整形诊所病历管理制度

第1篇一、总则为了规范整形诊所病历管理，确保病历的真实性、完整性和安全性，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合本诊所实际情况，特制定本制度。二、病历管理原则1.真实性原则：病历记录必须真实、准确、完整地反映患者的病情、诊疗过程和医疗结果。2.完整性原则：病历内容应包括患者的病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、出院等全过程。3.安全性原则：病历应当妥善保管，防止遗失、毁损、泄露患者隐私。4.及时性原则：病历记录应当及时、准确，不得拖延。5.可追溯性原则：病历记录应当具有可追溯性，便于查询、分析和评价。三、病历管理制度1.病历书写规范（1）病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用非医学术语。（2）病历书写应当清晰、工整，字迹不得潦草，不得涂改、伪造、篡改或者销毁。（3）病历书写应当符合国家规定的病历格式和内容要求。2.病历记录内容（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。（2）主诉：患者就诊的主要症状、持续时间、病情变化等。（3）现病史：患者患病以来的病情变化、治疗经过、用药情况等。（4）既往史：患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。（5）家族史：患者家族成员的疾病史、遗传病史等。（6）体格检查：患者的生命体征、一般情况、各系统检查等。（7）辅助检查：患者的实验室检查、影像学检查、心电图等。（8）诊断：患者的初步诊断、鉴别诊断、最终诊断等。（9）治疗：患者的治疗方案、用药情况、手术情况等。（10）护理：患者的护理措施、护理记录等。（11）出院：患者的出院日期、出院诊断、出院医嘱等。3.病历保管（1）病历应当妥善保管，防止遗失、毁损、泄露患者隐私。（2）病历应当按照规定分类存放，便于查阅和管理。（3）病历的查阅、复制、传输等应当符合国家有关法律法规。4.病历归档（1）病历归档应当及时、准确，不得拖延。（2）病历归档应当符合国家规定的归档要求。（3）病历归档后，应当定期进行整理、检查，确保病历的完整性和安全性。5.病历质控（1）定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改。（2）对病历书写不规范、内容不完整、记录不及时等问题进行通报、整改。（3）对病历质量进行检查、评价，纳入医疗质量考核体系。四、责任与处罚1.诊所负责人对本诊所病历管理工作负总责，确保病历管理的各项制度得到有效执行。2.诊所医务人员应当严格遵守病历管理制度，保证病历的真实性、完整性和安全性。3.对违反病历管理制度的医务人员，按照相关规定进行处罚。五、附则1.本制度自发布之日起施行。2.本制度由整形诊所负责解释。3.本制度如有未尽事宜，由整形诊所根据实际情况予以补充和修订。整形诊所病历管理制度旨在规范病历管理，提高医疗服务质量，保障患者权益。本制度要求全体医务人员严格遵守，共同维护良好的医疗秩序。第2篇一、总则为了加强整形诊所病历管理，规范病历书写，确保病历质量，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合本诊所实际情况，特制定本制度。二、适用范围本制度适用于本诊所内所有医务人员、管理人员及实习、进修人员。三、病历的定义及种类1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。2.病历分为以下几种：（1）门诊病历：包括门诊病历首页、病历记录、检查报告、诊断证明等。（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、检查报告、治疗记录、护理记录、出院记录等。（3）手术病历：包括手术同意书、手术记录、麻醉记录、术后观察记录等。（4）其他病历：如会诊记录、转诊记录、死亡记录等。四、病历管理职责1.医务人员职责：（1）严格执行病历书写规范，确保病历内容真实、完整、准确、及时。（2）病历书写过程中，不得随意涂改、删减、伪造、篡改病历。（3）病历书写完毕后，及时将病历归档，确保病历安全。（4）定期对病历进行自查，发现问题及时整改。2.管理人员职责：（1）建立健全病历管理制度，组织实施病历管理工作。（2）对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历质量。（3）定期对病历进行抽查，对发现的问题及时纠正。（4）对病历归档、保管、借阅、销毁等工作进行监督。3.实习、进修人员职责：（1）遵守病历书写规范，按照要求完成病历书写。（2）在带教老师的指导下，学习病历管理知识。（3）对病历书写过程中遇到的问题，及时向带教老师请教。五、病历书写规范1.病历书写应遵循真实性、完整性、准确性、及时性原则。2.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、易误解的词语。3.病历书写应按照病历内容的要求，依次记录患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。4.病历书写应客观、真实地反映患者的病情变化和诊疗过程。5.病历书写应清晰、工整，字迹不得潦草。6.病历书写应按照病历格式要求，逐项填写。六、病历归档、保管、借阅、销毁1.病历归档：（1）门诊病历归档时间：患者就诊后3个工作日内。（2）住院病历归档时间：患者出院后7个工作日内。（3）手术病历归档时间：患者手术后7个工作日内。2.病历保管：（1）病历应按照规定分类、整理、装订。（2）病历应存放在病历柜中，防止受潮、受热、受污染。（3）病历柜应配备防盗、防火、防潮设施。3.病历借阅：（1）借阅病历需填写借阅登记表，注明借阅原因、期限。（2）借阅病历应妥善保管，按时归还。4.病历销毁：（1）病历销毁需经诊所负责人批准。（2）病历销毁前，应进行核对，确保病历完整。（3）病历销毁应采用焚烧、碎纸机等方式，防止泄露患者隐私。七、监督检查1.诊所管理部门应定期对病历管理工作进行检查，对发现的问题及时整改。2.医务人员应自觉接受监督检查，对病历书写不规范、不完整、不准确等问题，应立即整改。3.对违反病历管理规定的医务人员，按相关规定进行处理。八、附则1.本制度自发布之日起施行。2.本制度由诊所管理部门负责解释。3.本制度如与国家法律法规、政策规定相抵触，以国家法律法规、政策规定为准。第3篇一、目的为加强本诊所病历管理工作，提高病历质量，确保医疗质量和医疗安全，依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，特制定本制度。二、适用范围本制度适用于本诊所所有医务人员、管理人员及患者。三、病历管理原则1.严格执行国家关于病历管理的法律法规，确保病历真实、准确、完整、规范。2.病历是医疗活动的客观记录，具有法律效力，必须依法管理。3.诊所负责人对病历管理工作全面负责，各级医务人员必须认真履行病历书写和管理的职责。4.严格执行病历查阅、复印、封存、销毁等程序，确保病历的完整性和保密性。5.定期对病历进行自查、互查和考核，不断提高病历质量。四、病历书写要求1.严格执行病历书写规范，包括病历格式、字迹、签名等。2.病历书写应真实、准确、完整、规范，如实记录患者的病情、诊疗过程、用药情况等。3.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语化、模糊不清的表述。4.病历书写应逐项记录，不得随意删减、修改，如需修改，应按规定进行。5.病历书写应由接诊医师或负责医师签名，如有助理医师协助，应注明。五、病历分类与保管1.病历分为门（急）诊病历、住院病历、手术记录、病理报告、医学影像检查资料等。2.门诊病历应按就诊顺序排列，住院病历应按病案号排列。3.病历保管应分类存放，分别建立病历档案，实行编号管理。4.病历应定期检查，确保病历完整、整洁、无破损。5.病历保管期限按照国家有关规定执行。六、病历查阅与复印1.医务人员、管理人员及患者有权查阅、复印病历。2.查阅、复印病历应按照规定的程序办理，填写申请单，注明查阅、复印目的。3.诊所负责人或授权负责人对查阅、复印申请进行审核，确认无误后，方可提供病历。4.查阅、复印病历应尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。5.查阅、复印病历应妥善保管，不得遗失、损毁。七、病历封存与销毁1.病历封存适用于以下情况：（1）患者投诉、举报、申诉、医疗事故鉴定等需要封存病历的；（2）涉及医疗纠纷，需要封存病历的；（3）法律、法规规定的其他需要封存病历的情况。2.病历封存程序：（1）提出封存申请，填写封存申请单；（2）诊所负责人或授权负责人审核申请，确认无误后，封存病历；（3）封存病历应由专人保管，确保病历安全。3.病历销毁程序：（1）按照国家有关规定，确定病历销毁期限；（2）提前告知患者，告知其有权要求查阅、复印病历；（3）在规定期限内，对符合销毁条件的病历进行销毁。八、病历管理考核与奖惩1.定期对病历管