石家庄市人民医院肿瘤内科病历书写质量考核

石家庄市人民医院肿瘤内科病历书写质量考核一、单选题（每题2分，共20题）1.石家庄市人民医院肿瘤内科病历书写中，患者主诉的书写要求最短不少于（）。A.10字B.20字C.30字D.50字2.病例记录中，首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时3.肿瘤内科病历中，体温记录的精度要求至少达到多少？A.0.1℃B.0.2℃C.0.5℃D.1℃4.石家庄市人民医院规定，医嘱单的书写必须使用何种字体？A.宋体B.黑体C.楷体D.仿宋体5.病历中“现病史”部分，对于肿瘤患者的记录应重点突出哪些内容？（多选）A.肿瘤发现时间及首发症状B.治疗经过及效果C.伴随症状及转移情况D.以上都是6.石家庄市人民医院肿瘤内科病历中，出院小结的书写时间要求是？A.患者出院当日B.患者出院后1天内C.患者出院后2天内D.患者出院后3天内7.病历书写中，对于病情危重的患者，应当重点记录哪些内容？（多选）A.生命体征变化B.重要检查结果及分析C.紧急处理措施及效果D.以上都是8.石家庄市人民医院对病历中“手术记录”的书写要求，以下哪项不正确？A.手术时间、手术名称、麻醉方式B.手术过程描述需详细到每一步操作C.手术标本送检情况D.仅需记录手术结果，无需详细过程9.病历中“医嘱”栏的书写，以下哪项违反了规范？A.医嘱时间需与病历记录时间一致B.医嘱需由经治医师签名C.长期医嘱需标注“遵医嘱”字样D.医嘱内容可使用口头形式传达10.石家庄市人民医院肿瘤内科病历中，对患者过敏史的记录要求是？A.仅记录药物过敏史B.仅记录食物过敏史C.需详细记录过敏物质、反应时间及严重程度D.无需记录过敏史二、多选题（每题3分，共10题）11.肿瘤内科病历书写中，以下哪些属于“体格检查”的内容？A.一般情况（生命体征）B.肿瘤部位及大小C.肝脏、脾脏触诊D.骨髓穿刺检查结果12.石家庄市人民医院对病历中“辅助检查”记录的要求包括哪些？（多选）A.检查项目名称需准确B.检查结果需与原始报告一致C.需注明检查时间及报告日期D.无需记录检查目的13.病历书写中，对于肿瘤患者的“护理记录”应包含哪些内容？（多选）A.患者疼痛评分及管理措施B.恶心呕吐的观察及处理C.化疗后的骨髓抑制情况D.患者心理状态评估14.石家庄市人民医院肿瘤内科病历中，以下哪些属于“手术记录”的必要内容？A.手术名称及手术者姓名B.手术中发现的重要病理改变C.术中出血量及输血情况D.术后并发症的预防措施15.病历书写中，对于“医嘱”的审核要求包括哪些？（多选）A.医嘱需由医师签名并注明日期B.长期医嘱需注明执行时间C.医嘱内容需符合临床路径D.无需审核医嘱的合理性16.肿瘤内科病历中，“出院小结”的书写要求包括哪些？（多选）A.总结患者住院期间的诊疗过程B.评估治疗效果及出院后注意事项C.明确复诊时间及随访计划D.无需记录患者家庭支持情况17.石家庄市人民医院对病历中“病程记录”的书写频率要求是？A.危重患者需每日记录B.一般患者至少每周记录一次C.化疗期间需增加记录频率D.无需固定记录时间18.病历书写中，对于肿瘤患者的“既往史”记录应包括哪些内容？（多选）A.肿瘤初次诊断及治疗情况B.其他慢性病史及控制情况C.过往手术史及并发症D.家族肿瘤史19.石家庄市人民医院对病历中“护理记录”的书写要求包括哪些？（多选）A.护理措施需与医嘱一致B.需记录患者遵医嘱情况C.护理评估需客观描述D.无需记录患者主诉20.肿瘤内科病历书写中，以下哪些属于“转科记录”的必要内容？A.转科原因及主要病情变化B.转入科室的初步诊疗意见C.转科前后的医嘱调整情况D.无需记录患者家属意见三、判断题（每题2分，共10题）21.石家庄市人民医院肿瘤内科病历中，主诉必须使用患者原话书写，不得修改。22.病历书写中，对于肿瘤患者的“手术记录”必须由手术医师亲自书写。23.病历中“医嘱”栏的医嘱时间可以滞后于病历记录时间。24.石家庄市人民医院对病历中“护理记录”的书写要求，只需记录护理操作，无需评估患者反应。25.肿瘤内科病历中，“现病史”部分应详细记录患者从发病到入院的所有诊疗经过。26.病历书写中，对于“辅助检查”结果的记录，可以自行修改或补充原始报告内容。27.石家庄市人民医院规定，病历中“病程记录”的书写需由经治医师或值班医师完成。28.肿瘤内科病历中，“出院小结”必须由主管医师亲自书写，不得由其他医师代笔。29.病历书写中，对于肿瘤患者的“过敏史”只需记录药物过敏，无需记录食物或其他过敏。30.石家庄市人民医院对病历中“体格检查”的记录，只需记录阳性体征，阴性体征无需描述。四、简答题（每题5分，共5题）31.简述石家庄市人民医院肿瘤内科病历书写中“主诉”的书写要求。32.说明肿瘤内科病历中“现病史”部分应重点记录哪些内容。33.列举石家庄市人民医院病历书写中“医嘱”的常见错误及纠正方法。34.解释肿瘤内科病历中“手术记录”的书写要点。35.阐述石家庄市人民医院对病历中“护理记录”的审核标准。五、案例分析题（每题10分，共2题）36.患者李某，男，62岁，诊断为肺癌，入院后接受化疗。病历中“病程记录”仅记录了医嘱执行情况，未描述患者病情变化及治疗效果，请问该病历存在哪些问题？如何改进？37.患者张某，女，50岁，诊断为乳腺癌，行乳腺癌根治术。病历中“手术记录”缺少术中出血量及输血情况的记录，请问该记录是否合规？为什么？答案与解析一、单选题答案1.B2.C3.A4.D5.D6.B7.D8.D9.D10.C二、多选题答案11.A,B,C12.A,B,C13.A,B,C,D14.A,B,C15.A,B,C16.A,B,C17.A,B,C18.A,B,C,D19.A,B,C20.A,B,C三、判断题答案21.×22.√23.×24.×25.√26.×27.√28.√29.×30.×四、简答题答案31.主诉书写要求：-必须使用患者原话，不得修改；-简洁明了，概括主要症状；-最长不超过20字；-需包含时间、部位、性质等信息。32.现病史重点记录内容：-肿瘤发现时间及首发症状；-治疗经过（手术、放疗、化疗等）及效果；-肿瘤进展或转移情况；-伴随症状（如疼痛、乏力、发热等）；-患者及家属对治疗的反应及意愿。33.医嘱常见错误及纠正方法：-错误：医嘱时间滞后于病历记录时间；-纠正：医嘱时间需与病历记录时间一致，不得倒填。-错误：医嘱内容不规范（如缩写过多）；-纠正：使用标准医学术语，避免缩写或口头医嘱。34.手术记录书写要点：-手术时间、手术名称、麻醉方式；-手术过程描述需详细到关键步骤；-手术中发现的重要病理改变；-术中出血量、输血情况；-术后并发症的预防措施。35.护理记录审核标准：-护理措施需与医嘱一致；-需记录患者遵医嘱情况；-护理评估需客观描述患者状态；-需体现护理专业性，避免主观臆断。五、案例分析题答案36.问题：-未描述患者病情变化（如症状加重或缓解）；-未记录治疗效果（如化疗后肿瘤标志物变化）；-病程记录过于简单，缺乏临床价值。改进方法：-补充患者病情动态（如疼痛评分变化、实验室检查结果）；-记录