晋城市中医院护理文书书写规范与质量管理试题

晋城市中医院护理文书书写规范与质量管理试题一、单选题（每题2分，共20题）1.护理文书记录中，关于患者病情变化的描述，应遵循的原则是？A.只记录医生诊断的内容B.以患者主诉为主，辅以客观观察C.仅记录阳性体征，阴性体征可省略D.使用模糊性语言描述病情2.晋城市中医院护理记录中，体温单的填写要求，下列哪项是错误的？A.每日体温需在上午7时前填写完整B.口温、肛温、腋温需分别用红、蓝、黑笔记录C.体温不升时，需标注“不升”并记录具体时间D.体温曲线需连续、平滑，不可有中断3.关于护理交班记录的书写，以下哪项不符合规范？A.交班时间需明确记录，如“2023-10-2708:00”B.交班内容需包括患者病情、治疗、护理措施及特殊事件C.使用医学术语需通俗易懂，避免缩写D.交班者需亲笔签名，接收者可盖章代替4.患者跌倒风险评估记录中，属于高风险因素的是？A.视力模糊B.留置导尿管C.下肢轻微水肿D.饮食正常5.护理记录中，关于用药记录的书写，以下哪项需特别注意？A.药名需使用通用名称B.剂量需与医嘱一致，不可有涂改C.用药时间需精确到分钟D.仅记录口头医嘱，无需书面确认6.患者病情危重时，需立即记录的内容是？A.患者自述不适B.血压波动情况C.护士个人情绪D.医生临时指示7.关于护理文件保管期限，以下哪项是正确的？A.普通患者护理记录保存1年B.危重患者护理记录保存3年C.特殊感染患者护理记录永久保存D.医嘱记录与护理记录可分开保存8.护理记录中，关于签名的要求，以下哪项错误？A.护士需亲笔签名或盖章B.主管护士需定期审核并签名C.电子记录需使用授权密码登录D.签名可使用打印姓名代替手写9.患者输血记录中，需重点记录的内容是？A.输血量B.输血时间C.患者反应D.输血前后的生命体征10.护理记录中，关于手术护理记录的书写，以下哪项需特别注意？A.手术名称需与医嘱一致B.手术时间需精确到秒C.仅记录手术过程，无需记录术前准备D.手术部位需用数字编号二、多选题（每题3分，共10题）1.护理记录中，哪些内容需及时更新？A.患者生命体征B.治疗效果C.护理措施完成情况D.患者情绪变化2.关于护理文件保密性，以下哪些做法是正确的？A.仅授权人员可查阅护理记录B.护理记录需妥善保管，不可外借C.患者隐私需严格保护，不可随意传播D.交接班时需口头强调保密要求3.护理记录中，哪些内容需使用蓝黑水笔记录？A.医嘱执行情况B.患者生命体征C.输液记录D.特殊事件描述4.患者病情评估记录中，哪些因素需重点观察？A.神志变化B.胸部听诊C.皮肤完整性D.营养状况5.护理记录中，哪些情况需立即记录？A.患者病情突然变化B.输血反应C.护理措施效果不佳D.患者提出特殊需求6.关于护理文件书写规范，以下哪些是正确的？A.字迹需工整，不可涂改B.使用医学术语需规范，不可自造缩写C.记录时间需准确，不可提前或推后D.记录内容需客观，不可加入主观判断7.护理交班记录中，哪些内容需详细说明？A.危重患者情况B.新入院患者信息C.特殊护理措施D.医嘱执行中的问题8.护理记录中，哪些内容需与医嘱核对？A.药名B.剂量C.用法D.使用时间9.关于护理文件保管，以下哪些做法是正确的？A.护理记录需定期整理归档B.电子记录需备份，防止数据丢失C.特殊感染患者记录需单独保管D.护理记录不可撕毁或涂改10.护理记录中，哪些内容需使用红笔记录？A.体温不升B.输血反应C.病情危重D.用药错误三、判断题（每题2分，共10题）1.护理记录中，患者自述症状需记录在“患者主诉”栏内。（）2.护理记录可使用圆珠笔书写，只要字迹清晰即可。（）3.护理交班记录需每天填写，不可提前或推后。（）4.患者病情发生变化时，需立即记录并报告医生。（）5.护理记录中，医嘱执行情况需与医嘱一致，不可有遗漏。（）6.护理文件保管期限与医院级别无关。（）7.护理记录可由实习生代为书写，只要导师审核即可。（）8.输血记录中，输血量需精确到毫升，不可有误差。（）9.护理记录中，患者隐私需严格保密，不可向无关人员透露。（）10.护理记录可使用电子签名，无需手写签名。（）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述晋城市中医院护理记录书写的基本要求。2.列举三种常见的护理记录错误，并说明原因。3.护理记录中，如何体现客观性原则？4.简述护理文件保管的具体流程。5.护理交班记录中，需重点交接哪些内容？五、论述题（每题10分，共2题）1.结合实际，论述护理记录在医疗纠纷中的重要作用。2.分析晋城市中医院护理记录质量管理中存在的问题，并提出改进措施。答案与解析一、单选题答案1.B2.B3.D4.A5.D6.B7.C8.D9.C10.A解析：1.B（护理记录需结合患者主诉和客观观察，确保全面性。）2.B（体温单需使用红、蓝、黑笔区分口温、肛温、腋温，但并非固定颜色，需符合医院规定。）3.D（交班者需亲笔签名，接收者需签字确认，不可用盖章代替。）4.A（视力模糊属于跌倒高风险因素，其他选项为一般性因素。）5.D（用药记录需确认医嘱，口头医嘱需另行书面确认。）6.B（血压波动是危重患者的重要指标，需立即记录。）7.C（特殊感染患者护理记录需永久保存。）8.D（签名需手写，不可用打印姓名代替。）9.C（输血反应是重点观察内容，需详细记录。）10.A（手术名称需与医嘱一致，确保准确性。）二、多选题答案1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD解析：1.ABCD（护理记录需全面反映患者情况，包括生命体征、治疗效果、护理措施及情绪变化。）2.ABCD（护理记录需保密，仅授权人员可查阅，需妥善保管并强调保密。）3.ABCD（护理记录需使用蓝黑水笔书写，确保字迹清晰、持久。）4.ABCD（病情评估需全面观察神志、听诊、皮肤及营养状况。）5.ABCD（病情变化、输血反应、护理措施效果及患者需求需立即记录。）6.ABCD（护理记录需规范书写，字迹工整、时间准确、内容客观。）7.ABCD（交班记录需重点交接危重患者、新入院患者、特殊措施及医嘱问题。）8.ABCD（用药记录需核对药名、剂量、用法及时间，确保准确。）9.ABCD（护理记录需定期整理、备份、单独保管并防止涂改。）10.ABCD（体温不升、输血反应、病情危重、用药错误需用红笔记录。）三、判断题答案1.√2.×3.√4.√5.√6.×7.×8.√9.√10.×解析：1.√（患者自述症状需记录在“患者主诉”栏内。）2.×（护理记录需使用蓝黑水笔或钢笔，圆珠笔字迹易褪色。）3.√（交班记录需每天填写，不可提前或推后。）4.√（病情变化需立即记录并报告医生。）5.√（医嘱执行情况需与医嘱一致，不可遗漏。）6.×（保管期限与医院级别相关，需符合规定。）7.×（护理记录需由注册护士书写，实习生不可独立书写。）8.√（输血量需精确到毫升，确保准确性。）9.√（患者隐私需严格保密。）10.×（护理记录需手写签名，电子签名需符合医院规定。）四、简答题答案1.护理记录书写的基本要求：-字迹工整，不可涂改；-内容客观、真实、准确；-时间准确，不可提前或推后；-使用规范医学术语，避免缩写；-及时记录患者病情变化及治疗措施；-签名需清晰，不可代签或盖章代替。2.常见的护理记录错误及原因：-遗漏记录：未记录重要病情变化或医嘱执行情况，原因可能是疏忽或未及时记录。-字迹潦草：字迹不清导致难以辨认，原因可能是书写速度过快或笔迹不规范。-时间错误：记录时间不准确，原因可能是未使用腕表或手机计时。3.护理记录体现客观性原则的方法：-只记录可观察到的体征、症状及治疗措施；-避免加入主观判断或情绪化描述；-使用医学术语描述，避免模糊性语言。4.护理文件保管流程：-护理记录需每日整理，按时间顺序归档；-电子记录需定期备份，防止数据丢失；-特殊感染患者记录需单独保管；-护理记录不可撕毁或涂改，需妥善保存至规定期限。5.护理交班记录重点交接内容：-危重患者病情及治疗情况；-新入院患者信息及特殊需求；-特殊护理措施及执行效果；-医嘱执行中的问题及解决方案。五、论述题答案1.护理记录在医疗纠纷中的重要作用：护理记录是医疗过程中的重要文件，可客观反映患者病情变化、治疗措施及护理过程。在医疗纠纷中，护理记录可成为关键证据，帮助明确责任、还原事实。若记录不完整或存在错误，可能导致纠纷升级。因此，规范书写护理记录可有效减少医疗纠纷，保障医患双方权益。2.晋城市中医院护理记录质量管理