阳泉市人民医院发热待查临床思维与鉴别诊断考核

阳泉市人民医院「发热待查」临床思维与鉴别诊断考核一、单选题（共10题，每题2分，合计20分）1.阳泉市冬季常见导致发热的病原体中，以下哪种病毒感染最需警惕可能发展为重症肺炎？A.流感病毒甲型H1N1B.呼吸道合胞病毒C.冠状病毒（非SARS-CoV-2）D.副流感病毒2.患者，男性，65岁，阳泉矿区工人，发热3天，伴咳嗽、痰中带血。胸片示右肺中叶片状阴影。以下检查最优先考虑？A.肺穿刺活检B.痰找抗酸杆菌+结核菌素试验C.纤维支气管镜检查+活检D.经皮肺穿刺3.阳泉地区夏季发热伴皮疹患者，外院诊断为“疑似登革热”，为进一步确诊，以下实验室检查最关键？A.血常规+CRPB.IgM/IgG抗登革病毒检测C.肝功能+肾功能D.心电图4.患者，女性，28岁，阳泉某乡镇教师，发热伴乏力、肌肉酸痛2天，当地有布鲁氏菌病散发病例。以下检查可确诊？A.血培养B.布鲁氏菌凝集试验（SAT）C.肌肉活组织病理检查D.腰椎穿刺脑脊液检查5.发热伴尿频、尿急、尿痛，尿常规示白细胞酯酶阳性，镜检白细胞＞5个/HPF。最可能的诊断是？A.肾结核B.急性肾盂肾炎C.尿道综合征D.肾血管平滑肌脂肪瘤出血6.患者，男性，50岁，阳泉焦化厂工人，发热伴盗汗、体重下降3个月。PPD试验硬结直径20mm，γ-干扰素释放试验阳性。最可能的诊断？A.肺癌伴感染B.慢性粒细胞性白血病C.结核分枝杆菌感染D.非干酪性肉芽肿7.发热伴剧烈头痛、颈强直，脑脊液检查示白细胞升高，蛋白升高，糖降低，氯化物正常。最可能的诊断？A.化脓性脑膜炎B.结核性脑膜炎C.病毒性脑膜炎D.蛛网膜下腔出血8.患者，男性，35岁，阳泉建筑工人，发热伴关节肿痛，实验室检查RF阴性，ANA阴性，抗CCP抗体阳性。最可能的诊断？A.类风湿关节炎B.反应性关节炎C.银屑病关节炎D.痛风9.发热伴皮肤黏膜出血，血小板＜50×10⁹/L，PT延长，APTT延长。最可能的诊断？A.弥散性血管内凝血（DIC）B.肝素诱导的血小板减少症C.恶性疟疾D.药物性免疫性血小板减少症10.患者，女性，60岁，阳泉退休职工，发热伴胸痛，心电图ST段抬高，心肌酶谱升高。最可能的诊断？A.主动脉夹层B.急性心肌梗死C.风湿性心脏病活动期D.肺栓塞二、多选题（共5题，每题3分，合计15分）1.阳泉煤矿工人发热伴咳嗽、咳铁锈色痰，最可能的病原体包括？A.肺炎链球菌B.肺炎支原体C.铜绿假单胞菌D.金黄色葡萄球菌2.发热伴原因不明的淋巴结肿大，需警惕哪些肿瘤可能？A.淋巴瘤B.霍奇金病C.白血病D.肺癌伴淋巴结转移3.阳泉地区夏季发热伴头痛、呕吐，需排除哪些传染病？A.流行性乙型脑炎B.肾综合征出血热C.登革热D.狂犬病4.发热伴肝功能异常，需考虑哪些原因？A.病毒性肝炎B.药物性肝损伤C.非感染性系统性疾病D.肝脓肿5.发热伴皮疹，需警惕哪些出疹性疾病？A.猩红热B.麻疹C.伤寒D.风疹三、案例分析题（共5题，每题6分，合计30分）1.患者，男性，45岁，阳泉某铁矿工人，发热伴乏力、盗汗2周，体重下降5kg。查体：右颈部可触及肿大淋巴结，质硬，活动度差。实验室检查：血沉增快，C反应蛋白升高。胸片示右肺门淋巴结肿大。请问：（1）最可能的诊断是什么？（2）为明确诊断，还需进行哪些检查？2.患者，女性，28岁，阳泉某小学教师，发热伴皮疹2天，皮疹呈斑丘疹，分布于躯干及四肢，部分融合。当地有手足口病流行。查体：咽部充血，心肺腹未见异常。请问：（1）最可能的诊断是什么？（2）需与哪些疾病鉴别？3.患者，男性，55岁，阳泉某煤矿主，发热伴咳嗽、胸痛3天，痰中带血。吸烟30年。查体：体温38.5℃，右下肺叩诊实音，呼吸音减弱。血常规示白细胞升高，中性粒细胞比例增高。请问：（1）最可能的诊断是什么？（2）还需进行哪些检查以明确诊断？4.患者，女性，30岁，阳泉某纺织厂工人，发热伴关节肿痛1周，膝关节、踝关节明显。实验室检查：RF阴性，ANA阴性，抗CCP抗体阳性。请问：（1）最可能的诊断是什么？（2）需与哪些疾病鉴别？5.患者，男性，40岁，阳泉某化工厂工人，发热伴尿频、尿急、尿痛3天，尿色浑浊。查体：下腹部压痛。尿常规示白细胞酯酶阳性，镜检白细胞＞5个/HPF。请问：（1）最可能的诊断是什么？（2）还需进行哪些检查以明确诊断？四、简答题（共4题，每题7分，合计28分）1.简述阳泉地区发热待查患者，冬季最常见的3种病原体及其临床特点。2.简述发热伴皮疹的常见出疹顺序及其临床意义。3.简述发热伴淋巴结肿大的鉴别诊断思路（至少列举5种可能病因）。4.简述发热伴肝功能异常的鉴别诊断思路（至少列举5种可能病因）。五、论述题（共2题，每题10分，合计20分）1.结合阳泉地区地理环境及职业特点，论述发热待查患者的鉴别诊断要点。2.结合近年传染病流行趋势，论述发热待查患者中，如何提高病原学诊断的阳性率。答案与解析一、单选题答案与解析1.A解析：阳泉冬季以甲型H1N1流感流行为主，老年患者易进展为重症肺炎。2.B解析：煤矿工人咳嗽、痰中带血，胸片右肺中叶阴影，高度怀疑结核病，痰找抗酸杆菌+结核菌素试验为首选。3.B解析：登革热确诊需检测IgM/IgG抗体，阳泉夏季为登革热高发区。4.B解析：布鲁氏菌病确诊需SAT阳性，阳泉矿区为布鲁氏菌病流行区。5.B解析：尿频、尿急、尿痛伴尿常规异常，急性肾盂肾炎可能性最大。6.C解析：盗汗、体重下降、PPD及γ-干扰素释放试验阳性，符合结核病诊断。7.B解析：脑脊液呈结核性特征（白细胞升高、蛋白升高、糖降低），高度怀疑结核性脑膜炎。8.C解析：银屑病关节炎常伴抗CCP抗体阳性，RF阴性。9.C解析：发热伴皮肤黏膜出血、血小板减少，高度怀疑恶性疟疾。10.B解析：胸痛、ST段抬高、心肌酶谱升高，符合急性心肌梗死诊断。二、多选题答案与解析1.A、B、D解析：煤矿工人肺炎以肺炎链球菌、支原体、葡萄球菌多见。2.A、B、C解析：发热伴淋巴结肿大需警惕淋巴瘤、霍奇金病、白血病。3.A、B、C解析：阳泉夏季需排除乙脑、出血热、登革热。4.A、B、C、D解析：肝功能异常原因多样，包括病毒性肝炎、药物性、自身免疫性及感染性（如肝脓肿）。5.A、B、C、D解析：发热伴皮疹需鉴别猩红热、麻疹、伤寒、风疹等。三、案例分析题答案与解析1.（1）最可能诊断：结核病伴淋巴结肿大。（2）检查：痰找抗酸杆菌、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验、胸部CT。2.（1）最可能诊断：手足口病。（2）鉴别：麻疹、水痘、猩红热、湿疹。3.（1）最可能诊断：右下肺肺炎（肺炎链球菌可能性大）。（2）检查：痰培养+药敏、胸部CT、血培养。4.（1）最可能诊断：银屑病关节炎。（2）鉴别：类风湿关节炎（RF阳性）、反应性关节炎（伴感染史）、痛风（关节红肿热痛）。5.（1）最可能诊断：急性肾盂肾炎。（2）检查：尿培养+药敏、肾功能、泌尿系超声。四、简答题答案与解析1.阳泉地区冬季常见发热病原体：-肺炎链球菌（肺炎）：咳铁锈色痰，发热39℃。-肺炎支原体（间质性肺炎）：咳嗽剧烈，冷凝集试验阳性。-葡萄球菌（葡萄球菌肺炎）：起病急，脓毒症表现明显。2.发热伴皮疹的出疹顺序：-猩红热：耳后、颈部→躯干→四肢（斑丘疹）。-麻疹：耳后、额部→面部→躯干→四肢（斑丘疹）。-风疹：面部→躯干→四肢（细小斑丘疹）。3.发热伴淋巴结肿大鉴别诊断：-淋巴瘤-霍奇金病-白血病-感染性（结核、布鲁氏菌病）-肿瘤转移（肺癌、鼻咽癌）4.发热伴肝功能异常鉴别诊断：-病毒性肝炎（甲、乙、丙、戊型）-药物性肝损伤（如对乙酰氨基酚过量）-自身免疫性肝病（自身免疫性肝炎）-非酒精性脂肪性肝病-肝脓肿五、论述题答案与解析1.阳泉地区发热待查鉴别诊断要点：-职业暴露：煤矿工人需警惕结核病、尘肺病；化工厂工人需警惕化学中毒。-地理环境：阳泉山区多，需考虑鼠疫、钩体病等自然疫源性疾病。-季节性：冬季以呼吸道感染为主，夏季需警惕蚊媒传染病（登革热、乙脑）。2