《肿瘤治疗相关心功能不全防治与管理专家共识》解读 3

《肿瘤治疗相关心功能不全防治与管理专家共识》解读汇报人：xxx引言肿瘤治疗心功能不全定义与分类流行病学发病机制危险因素诊断目录CATALOGUE预防治疗随访监测特殊情况处理展望结论目录CATALOGUE01引言肿瘤治疗心毒需防肿瘤治疗路拓宽，生存期显著增，但心脏毒性成难题，心功能不全风险高，影响生存质量。守护心脏，护航治疗路，共克时艰，提升患者福祉。心功护管肿瘤疗法多样，心脏毒性难防，心功能不全成隐忧。专家共识出，防治管理指南明，临床有矩，护心行动启新程，携手共筑健康路。防治管理0102心功保护共识出炉科学实践共识详述心功能不全定义、机制、风险、诊断、防治及监测，为临床提供科学指导。医生遵循指南，有效防治心功能不全，提升肿瘤治疗安全性。共识诞生肿瘤治疗心毒重，专家共识来护航。防不良，治有方，管理规范新篇章。临床实践有指南，医生操作有依凭，患者安心疗更顺，共筑健康长城。肿瘤治疗防心毒，保障心脏功能全。专家共识引领路，临床操作更心安。患者健康放首位，防治措施要周全，生命质量再提升，康复之路更顺畅。护心行动共识发布，肿瘤治疗心功能不全防治有据可循。临床实践提升，患者受损减轻。生命质量优化，康复之路更稳。携手共筑健康未来，信心更坚定。共识价值防心毒保生命质量02肿瘤治疗心功能不全定义与分类肿瘤治疗心功能不全定义肿瘤治疗相关心功能不全是指在肿瘤治疗过程中，由于化疗药物、放疗、靶向治疗、免疫治疗等抗肿瘤治疗手段导致的心脏结构和（或）功能异常。心功能不全心脏结构和功能的异常会引发以心力衰竭为主要表现的临床综合征，诊断主要依据心脏影像学检查、临床症状如呼吸困难、乏力、水肿等）和体征。主要表现急性亚急性慢性心功能不全急性心功能不全急性心功能不全发生在抗肿瘤治疗期间，短时间内迅速出现心脏结构和功能的明显异常，导致心力衰竭，需要紧急医疗干预。亚急性心功能不全亚急性心功能不全出现在治疗后数周内，心脏功能逐渐下降，表现为心力衰竭的症状和体征，需要及时调整治疗方案并进行心脏功能监测。慢性心功能不全慢性心功能不全出现在治疗数月至数年后，心脏功能长期受损，导致心力衰竭，需要长期的心脏功能监测和管理。如蒽环类药物，会直接损伤心肌细胞，导致心肌细胞凋亡和坏死，进而引发心功能不全甚至心力衰竭。心肌细胞受损，心脏收缩和舒张功能下降。心肌损伤型抗血管内皮生长因子（VEGF）药物等可能引起高血压，增加心脏后负荷，导致血流动力学异常，引发心功能不全。需要密切监测血压变化。血流动力学异常型心肌损伤型和血流动力学异常型03流行病学新型药物心脏毒性T细胞疗法等的广泛应用，与之相关的心脏毒性及心功能不全的发生也逐渐受到关注。发生率差异显著20%，显示个体差异。放疗增加风险接受纵隔放疗的霍奇金淋巴瘤患者，放疗后10至15年，心血管疾病的发生率明显增加，其中相当一部分表现为心功能不全，凸显放疗风险。心功不全率差异大免疫检查点抑制剂CAR-T细胞疗法通过释放大量细胞因子引发全身炎症反应，这可能导致低血压、心肌功能障碍等心脏不良反应，严重时可发生心肌损伤。CAR-T细胞疗法心功能保护策略鉴于新型抗肿瘤药物对心脏功能的潜在影响，临床实践中需要加强对患者心脏功能的监测，同时探索有效的心脏保护措施，以预防心功能不全的发生。免疫检查点抑制剂在激活免疫系统的同时，可能引发自身免疫性心肌炎和冠状动脉血管炎，这增加了心肌细胞受损和心肌供血障碍的风险。新型药物心脏毒性关注治疗心功不全需重视防治管理关键为了规范肿瘤治疗相关心功能不全的防治与管理，提高防治水平，降低心功能不全对肿瘤患者的影响，发布《肿瘤治疗相关心功能不全防治与管理专家共识》。心功不全影响大肿瘤治疗相关心功能不全在肿瘤患者中并非罕见，严重影响患者的预后，需引起临床医生的高度重视，以确保治疗的安全性和有效性。04发病机制化疗药物相关机制通过形成氧自由基，损伤心肌细胞的DNA、蛋白质和脂质，导致心肌细胞凋亡和坏死。还可抑制拓扑异构酶Ⅱβ，干扰心肌细胞的正常代谢和功能，引起心肌纤维化和进行性心功能下降。蒽环类药物抑制HER2信号通路，影响心肌细胞的存活、生长和修复。还可能引起线粒体功能障碍和氧化应激，导致心肌细胞损伤。与蒽环类药物联合使用时，心脏毒性具有协同作用。曲妥珠单抗可使血管内皮细胞功能受损，血管收缩和舒张功能失调，导致血压升高，增加心脏后负荷。还可抑制血管生成，影响心肌的血液供应，导致心肌缺血和心功能不全。抗VEGF药物放疗与心脏损伤放疗导致心脏损伤主要是由于射线对心肌细胞、血管内皮细胞、心包和心脏瓣膜等的直接损伤。射线可引起心肌细胞凋亡、坏死和纤维化，导致心肌收缩和舒张功能障碍。放疗与心血管影响血管内皮细胞损伤可引发炎症反应和血栓形成，影响冠状动脉血流，导致心肌缺血。放疗还可使心包增厚、粘连，引起心包填塞或缩窄性心包炎，影响心脏的正常舒张和收缩功能。放疗相关机制可激活免疫系统，导致自身免疫性心肌炎，炎症细胞浸润心肌组织，释放细胞因子，损伤心肌细胞。还可能引起冠状动脉血管炎，影响心肌供血。靶向及免疫治疗相关机制免疫检查点抑制剂主要通过细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）间接影响心脏功能。CRS时大量细胞因子释放，可导致全身炎症反应、低血压和心肌功能障碍。CAR-T细胞疗法免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）可引起脑水肿、颅内压升高，通过神经内分泌机制影响心脏功能。ICANS与心脏功能05危险因素患者相关因素年龄老年患者心脏储备功能下降，对肿瘤治疗耐受性差，发生心功能不全风险高。随年龄增长，心肌细胞减少、纤维化增加，致心脏功能减退，易致心脏毒性。合并症糖尿病、肥胖、肾功能不全等合并症与肿瘤治疗相关心功能不全相关。糖尿病致心肌微血管病变；肥胖增心脏负荷；肾功能不全时毒素蓄积，影响心脏功能。基础心脏疾病如冠心病、心肌病等，增加肿瘤治疗相关心功能不全风险。这些疾病本身已损害心脏，肿瘤治疗加重负担，如冠心病化疗时心肌缺血风险高。123治疗相关因素化疗药物剂量和方案蒽环类药物心脏毒性呈剂量依赖，累积剂量高则风险大。如阿霉素累积量超400mg/m²，心衰风险显著。联合化疗如蒽环与曲妥珠单抗，心脏毒性增加。放疗剂量和照射部位心脏受照射剂量越高，发生心功能不全的风险越大。纵隔放疗时，心脏直接受到照射，易致心肌损伤、心包炎等，从而引发心功能不全。治疗持续时间长期接受抗肿瘤治疗，心脏持续受到毒性损伤，心功能不全的发生风险相应增加。如长期使用抗VEGF药物，血管内皮功能持续受损，逐渐引起心脏结构和功能改变。06诊断临床表现早期症状肿瘤治疗相关心功能不全早期可无明显症状，或仅表现为乏力、活动耐力下降等非特异性症状，需引起患者和医生的警惕，以便及时采取措施，防止病情进展。误诊风险肿瘤患者常因合并其他疾病或肿瘤本身症状，掩盖心功能不全的表现，需要临床医生仔细甄别，以避免误诊或漏诊，确保患者得到及时和准确的治疗。心衰症状随着病情进展，可出现典型的心衰症状，如呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等）、咳嗽、咳痰（白色或粉红色泡沫痰）、水肿等。辅助检查心脏生物标志物肌钙蛋白（cTn）和脑钠肽（BNP）/N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）是反映心脏功能的关键指标，对于早期诊断和病情监测具有重要价值。01心电图心电图虽对肿瘤治疗相关心功能不全诊断缺乏特异性，但有助于发现心脏电生理异常，为诊断和治疗提供参考，如心律失常、ST-T改变等。超声心动图超声心动图是评估心脏结构和功能的关键方法，通过测量LVEF等指标，可诊断心功能不全。组织多普勒成像等技术能更准确地评估心肌功能。心脏磁共振成像心脏磁共振成像在诊断肿瘤治疗相关心功能不全方面具有重要价值，尤其当超声心动图图像质量不佳或结果不明确时，能清晰显示心脏结构。02030407预防治疗前评估010203全面心脏评估在肿瘤治疗前，应对患者进行全面的心脏评估，包括询问病史、体格检查、心脏生物标志物检测、心电图、超声心动图等，以全面了解患者的心脏健康状况。心血管风险分层根据治疗前心脏评估的结果，对患者进行心血管风险分层。对于高风险患者，如存在基础心脏疾病、老年患者、合并多种心血管危险因素等，应请心血管专科医生会诊。制定治疗策略基于心血管风险分层结果，制定个性化的治疗方案，调整抗肿瘤治疗策略或采取心脏保护措施。确保治疗方案的安全性和有效性，降低心血管风险。定期心脏监测在肿瘤治疗过程中，定期监测患者的心脏功能。根据治疗方案和患者风险分层，确定监测频率。一般化疗患者每2-3个周期化疗前复查心脏生物标志物和超声心动图。观察患者症状治疗中监测接受高心脏毒性药物治疗或高风险的患者，监测频率应更高。同时，密切观察患者的症状和体征，如出现呼吸困难、乏力、水肿等症状，及时进行评估和处理。0102心脏保护药物的应用右丙亚胺是一种细胞内螯合剂，可与蒽环类药物产生的自由基结合，减少其对心肌细胞的损伤。在使用蒽环类药物化疗时，尤其是高剂量或高风险患者，推荐使用右丙亚胺进行心脏保护。β受体阻滞剂可抑制交感神经活性，降低心肌耗氧量，改善心肌重构。对于接受可能导致心功能不全的抗肿瘤治疗患者，如蒽环类药物化疗、曲妥珠单抗靶向治疗等，可考虑使用β受体阻滞剂预防心功能不全。ACEI/ARB通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），减少心肌纤维化和重构，改善心脏功能。对于存在心功能不全风险的肿瘤患者，如合并高血压、糖尿病或已出现轻微心功能异常，可使用ACEI或ARB进行心脏保护。08治疗一般治疗休息确保患者获得充足的休息，避免过度劳累与剧烈运动，以减轻心脏负担，促进心功能恢复。针对心功能不全症状显著者，应限制其活动量，必要时采取卧床休息措施。饮食调整控制体重需严格限制钠盐摄入，每日摄入量不宜超过5g，重症者应进一步减至3g以下。同时，减少水分摄入以防加重心脏负荷，并注重饮食营养均衡，确保蛋白质等营养充足。超重与肥胖可显著加剧心脏负荷，因此需指导患者通过合理饮食安排与积极体育锻炼，将体重指数（BMI）控制在健康范围内，即18.5至23.9千克/米²之间。123药物治疗常用呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等，据水肿程度与心功能选药剂量。使用利尿剂时，需注意监测电解质，防止低钾、低钠等电解质紊乱。01洋地黄类如地高辛增强心肌收缩力，适用于慢性心功能不全伴房颤患者。非洋地黄类如多巴胺、多巴酚丁胺短期用于急性心功能不全。02血管扩张剂通过扩张血管，降低心脏前后负荷，改善心功能。常用药物有硝酸酯类、硝普钠等。使用血管扩张剂时，需密切监测血压，防止低血压发生。03ACEI/ARB可改善心肌重构，降低死亡率和住院率。不耐受ACEI者可选ARB。HFrEF患者推荐沙库巴曲缬沙坦，降低心血管死亡和心衰住院风险。04不仅用于预防，在肿瘤治疗相关心功能不全患者中，只要无禁忌证，均应尽早使用。可改善心肌重构，降低死亡率和住院率。需从小剂量开始，逐渐增加剂量。05正性肌力药物β受体阻滞剂RAAS抑制剂利尿剂器械治疗植入式心律转复除颤器对于HFrEF且伴有高猝死风险的患者，如曾发生心脏骤停、持续性室性心动过速，或LVEF≤35%且预期生存期超过1年的患者，ICD可预防心脏性猝死。心脏再同步化治疗对于存在心脏收缩不同步的HFrEF患者，CRT可通过植入起搏器，使左右心室同步收缩，改善心功能，提高生活质量，降低死亡率。调整抗肿瘤治疗方案轻度心功能不全对于轻度心功能不全患者，在密切监测心脏功能的同时，可继续原抗肿瘤治疗方案，但需强化心脏保护措施，以确保患者安全。中度心功能不全针对中度心功能不全患者，应考虑适当减少化疗药物剂量、延长化疗间隔时间，或替换为心脏毒性较低的药物，以减轻心脏负担。重度心功能不全对于重度心功能不全患者，应暂停抗肿瘤治疗，首要任务是积极治疗心功能不全。待心功能状况改善后，再评估是否继续抗肿瘤治疗及选择合适方案。09随访监测肿瘤治疗结束后，应定期进行随访监测。一般建议在治疗后1年内，每3-6个月随访1次；1-5年，每6-12个月随访1次；5年后，每年随访1次。常规随访安排对于高风险患者或已发生心功能不全的患者，考虑到其病情可能更为复杂且变化较快，应遵循医生建议，适当增加随访频率，以密切监测患者情况。个化随访策略随访频率心脏生物标志物检测症状和体征评估proBNP的水平，以监测心脏损伤和心功能状态的变化，为临床决策提供重要依据。在随访过程中，医生应详细询问患者是否出现呼吸困难、乏力、水肿、心悸等症状，并通过体格检查的方式，全面评估其心脏体征及水肿情况。在随访过程中，医生应详细了解患者的生活方式，包括饮食、运动、体重控制等方面，并给予相应的指导和建议，以鼓励患者戒烟限酒，保持健康。在随访中，定期复查超声心动图，以评估心脏的结构和功能变化，对于病情复杂或超声心动图结果不明确的患者，可考虑进行CMR检查。生活方式指导心脏影像学检查随访内容10特殊情况处理儿童肿瘤患者儿童心脏评估儿童肿瘤患者心脏功能尚未成熟，评估时采用适合儿童的检查方法和标准，全面而精准地评估其心脏功能，为治疗提供有力支持。严格控制剂量严格把控化疗药物与放疗剂量，务必控制在安全范围内，以最小化对心脏的潜在损伤，确保治疗安全有效，保护儿童患者心脏健康。持续随访监测我们应采取持续且紧密的随访监测措施，直至儿童患者成年，旨在及时发现并处理潜在的心脏功能变化，确保其长期健康与福祉。药物不良反应在心脏保护药物的使用中，需全面考虑儿童的生长发育特性及药物可能引发的不良反应，确保用药安全，促进儿童健康成长。老年肿瘤患者常伴多种基础病，心功能储备差，治疗需全面评估身体状况、基础病及心脏功能，制定个体化方案，以减轻心脏损伤风险。治疗过程中，应密切监测患者心脏功能及药物可能的不良反应，灵活调整治疗剂量与方案，确保治疗安全有效，保护老年患者心脏健康。鉴于老年患者对药物的耐受性减弱，心脏保护药物的使用务必谨慎，需考虑药物间的相互作用，确保用药安全，保护患者心脏功能。在随访过程中，应细致关注患者的生活质量与心理状态，提供全方位的支持与治疗，以缓解患者压力，提升生活质量，促进其身心健康。老年肿瘤患者全面评估治疗监测调整方案谨慎用药关注生活质量评估肾功能纠正水电平衡治疗前需精确评估肾功能，依据肾小球滤过率等指标调整化疗方案，选用对肾脏影响较小的药物，以减轻心脏毒性，确保治疗安全有效。积极纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，减轻心脏负担。对于合并心功能不全的肾功能不全患者，需注意避免过度利尿导致血容量不足。肾功能不全患者监测肾功能在使用ACEI或ARB时，务必密切监测肾功能及血钾水平，以预防高钾血症和肾功能恶化，确保患者安全，保护其肾脏功能。肾脏替代治疗必要时可考虑肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析等，有效清除体内多余水分与毒素，有助于改善心功能，挽救患者生命。延迟治疗多学科协作营养心理关怀放疗需谨慎胎儿安全妊娠合并肿瘤患者妊娠早期如病情允许，可考虑延迟抗肿瘤治疗至妊娠中期或晚期，以减少对胎儿的影响，确保母婴安全，同时保障治疗效果。对于必须立即治疗的患者，应选择对胎儿影响较小的治疗方案。化疗药物在妊娠期间的使用需谨慎，不同药物的致畸风险不同。妊娠早期应避免使用细胞毒性药物，如蒽环类、环磷酰胺等，可能导致胎儿畸形、流产等。在妊娠中期和晚期可谨慎使用相对安全的化疗药物。加强妇产科、肿瘤科、心内科等多学科团队协作，制定综合治疗方案。定期进行超声心动图检查评估心脏功能，监测胎儿生长发育情况。强化营养支持，确保母婴营养充足；同时注重心理关怀，缓解孕妇焦虑情绪。通过全方位关怀与服务，保障母婴健康安全。11展望共识指导实践尽管《肿瘤治疗相关心功能不全防治与管理专家共识》为临床实践提供了全面的指导，但肿瘤治疗相关心功能不全的防治仍面临诸多挑战。防心功不全挑战与前景面临的挑战肿瘤治疗相关心功能不全的防治面临发病机制复杂、预测难度大、防治手段有限等挑战，需要持续深入研究以改善防治效果，提高患者生活质量。研究需求为进一步应对挑战，需深化机制研究、风险预测及防治策略，并加强多学科协作与临床研究，以开发新药、优化治疗方案及提升防治水平。精准预测与防治策略预测模型构建随着人工智能和大数据技术的飞速发展，我们有望构建出更为精准的心血管风险预测模型，为肿瘤治疗患者提供个性化的风险评估服务。风险预测与防治通过整合患者的多维度数据，如临床特征、基因信息及治疗方案等，模型能精准预测心功能不全风险，助力制定个体化风险评估与防治策略。个体化防治策略基于精准预测模型，我们可以为患者量身定制防治策略，采取更具针对性的措施来降低心血管风险，提高肿瘤治疗的安全性和有效性。加强肿瘤心脏病学多学科团队建设至关重要，不同学科之间应加强沟通与协作，共同制定综合治疗方案，提高肿瘤治疗相关心功能