肠易激综合征的护理个案

肠易激综合征的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，45岁，某企业行政主管，于2025年3月10日因“反复腹痛、腹泻伴排便习惯改变2年，加重1周”入院。患者自述2年前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈阵发性，疼痛程度约3-4分（NRS评分法），多在进食后半小时出现，排便后疼痛可缓解。伴腹泻，每日排便3-5次，粪便为黄色稀糊状，无黏液、脓血，无里急后重感。近1周因工作压力增大，上述症状加重，腹痛频率增加至每日4-6次，疼痛评分升至5-6分，排便次数增至每日5-7次，影响夜间休息及日常工作，遂来我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史，父母及子女均健康。个人史：无吸烟、饮酒史，饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，每日饮水量约1000ml。睡眠质量差，入睡困难，易醒，每日睡眠时间约5小时。（二）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重52kg，体重指数（BMI）20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围。粪便常规+潜血（2025年3月10日）：黄色稀糊状便，白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，潜血试验阴性，未发现寄生虫卵及真菌。粪便培养（2025年3月11日）：无致病菌生长。血生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠138mmol/L、氯102mmol/L、钙2.2mmol/L）均正常。甲状腺功能检查（2025年3月12日）：促甲状腺激素2.3mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.5pmol/L，游离甲状腺素12.8pmol/L，均在正常参考值范围内。2.影像学检查：腹部超声（2025年3月11日）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小正常，壁不厚，内透声好；胰腺回声均匀，胰管无扩张；脾脏大小正常，实质回声均匀；双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；腹腔内未见明显积液及占位性病变。3.内镜检查：电子结肠镜（2025年3月13日）：肠道准备良好，进镜至回盲部，回盲瓣呈唇形，开闭良好。升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠黏膜光滑，色泽正常，血管纹理清晰，无充血、水肿、糜烂、溃疡及息肉样病变。退镜观察未见异常。病理活检（直肠黏膜）：黏膜组织呈慢性炎症改变，未见异型增生及肿瘤细胞。4.其他检查：罗马Ⅳ诊断问卷评估：患者符合肠易激综合征（IBS）腹泻型诊断标准，即反复发作的腹痛，近3个月内每月发作至少3天，伴有以下2项或2项以上：①腹痛与排便相关；②排便后腹痛缓解；③腹痛时伴有排便频率改变。患者同时存在排便频率增加（每日＞3次）及粪便性状改变（稀糊状便），无便秘与腹泻交替现象。焦虑自评量表（SAS）评分：65分，提示中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）评分：58分，提示轻度抑郁。（四）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：肠易激综合征（腹泻型，IBS-D），中度焦虑状态，轻度抑郁状态。2.鉴别诊断：①炎症性肠病：患者无黏液脓血便，粪便常规及潜血阴性，结肠镜检查未见黏膜充血、水肿、糜烂及溃疡，病理活检为慢性炎症，可排除溃疡性结肠炎及克罗恩病。②感染性腹泻：患者无发热、里急后重感，粪便培养无致病菌生长，病程长达2年，不符合急性感染性腹泻特点，可排除。③甲状腺功能亢进症：患者无怕热、多汗、心悸、手抖等症状，甲状腺功能检查正常，可排除。④结直肠癌：患者无便血、体重下降等症状，结肠镜检查及病理活检未见肿瘤细胞，可排除。⑤乳糖不耐受症：患者无进食乳制品后症状加重史，暂不考虑，必要时可行乳糖耐受试验进一步鉴别。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与肠道平滑肌痉挛有关。2.腹泻：与肠道动力异常、肠道敏感性增加有关。3.焦虑：与疾病反复发作、影响工作生活及对疾病认知不足有关。4.睡眠形态紊乱：与腹痛、腹泻及焦虑情绪有关。5.知识缺乏：缺乏肠易激综合征的病因、诱发因素、饮食管理及自我护理知识。6.有营养失调的风险（低于机体需要量）：与长期腹泻导致营养物质吸收减少有关。（二）护理目标1.患者腹痛症状缓解，疼痛评分降至3分以下，每日腹痛发作次数减少至1次以内。2.患者腹泻症状改善，每日排便次数减少至1-2次，粪便性状转为成形软便。3.患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能主动表达内心感受，积极配合治疗护理。4.患者睡眠质量提高，每日睡眠时间增至7-8小时，入睡困难、易醒等症状改善。5.患者掌握肠易激综合征的相关知识，能说出疾病的诱发因素、饮食注意事项及自我护理方法。6.患者营养状况维持良好，体重稳定在52kg左右，无体重下降及营养不良表现。（三）护理措施制定原则以患者为中心，遵循个体化、综合性护理原则，结合药物治疗、饮食干预、心理护理、健康指导等多种措施，缓解患者症状，改善生活质量。密切观察病情变化，根据患者反馈及时调整护理措施，确保护理效果。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与评估入院后建立护理记录单，密切观察患者腹痛、腹泻情况。每日定时评估腹痛部位、性质、程度（采用NRS评分法）、发作频率及持续时间，记录排便次数、粪便性状、颜色、量及有无黏液、脓血。观察患者精神状态、睡眠情况、进食量及体重变化。监测生命体征、血常规、粪便常规等指标，及时发现病情变化。例如，3月10日患者腹痛NRS评分为5-6分，每日排便5-7次，为黄色稀糊状便；3月12日评估时，腹痛评分降至4分，排便次数减少至4-5次；3月15日腹痛评分降至3分，排便次数为3-4次，粪便性状稍成形。（二）用药护理遵医嘱给予药物治疗，并做好用药指导及观察。1.解痉药：匹维溴铵片50mg，每日3次，餐前30分钟口服，用于缓解肠道平滑肌痉挛引起的腹痛。告知患者服药时应用温水整片吞服，不可咀嚼或掰开，避免与其他药物同时服用，以免影响药效。观察用药后腹痛缓解情况及有无口干、头晕、便秘等不良反应，患者用药后未出现明显不良反应，腹痛症状逐渐缓解。2.止泻药：蒙脱石散3g，每日3次，餐前服用，用于吸附肠道内水分，减少腹泻次数。指导患者将药物倒入50ml温水中摇匀后服用，服药后1-2小时内避免进食，以便药物充分发挥作用。观察排便次数及粪便性状变化，患者用药3天后排便次数减少至3-4次/日。3.益生菌：双歧杆菌四联活菌片1.5g，每日3次，餐后服用，调节肠道菌群平衡。告知患者需冷藏保存，服用时用温水送服，避免用热水，以免破坏活菌。4.抗焦虑药物：舍曲林片25mg，每日1次，早餐后口服，用于改善焦虑情绪。向患者说明药物起效时间约为2-4周，不可自行停药或调整剂量，观察有无恶心、呕吐、失眠、头晕等不良反应，患者用药后出现轻微恶心，告知其饭后服用可减轻症状，1周后恶心症状消失。（三）饮食护理根据患者病情及饮食喜好，制定个体化饮食计划。1.饮食评估：详细询问患者饮食史，了解其平时饮食习惯、食物过敏史及进食哪些食物后症状会加重。患者自述进食辛辣、油腻食物及咖啡后腹痛、腹泻症状会加重。2.饮食指导：①给予低脂、易消化、少渣饮食，避免辛辣、生冷、油腻、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、咖啡、浓茶等。②减少产气食物的摄入，如豆类、洋葱、红薯、牛奶等，避免腹胀加重。③规律进食，少食多餐，避免暴饮暴食，每餐七八分饱即可。④注意饮食卫生，避免食用不洁食物。⑤增加膳食纤维摄入，但需循序渐进，避免突然增加过多导致腹胀、腹泻加重，可选择燕麦、全麦面包、新鲜蔬菜（如菠菜、芹菜）等。3.饮食记录：指导患者记录饮食日记，详细记录每日进食的食物种类、量及进食后症状变化情况，以便及时发现诱发症状的食物。例如，患者3月14日进食少量牛奶后，下午排便次数增至5次，腹痛评分升至4分，遂建议其避免饮用牛奶，症状逐渐缓解。4.营养支持：监测患者体重及营养指标，确保营养摄入充足。患者体重稳定在52kg左右，无营养不良表现。（四）心理护理针对患者中度焦虑状态，采取多种心理干预措施。1.建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予关心、理解和支持，让患者感受到被重视和尊重，增强其信任感。2.疾病知识宣教：向患者详细讲解肠易激综合征的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后，让患者了解疾病并非器质性病变，不会危及生命，减轻其对疾病的恐惧和担忧。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟。例如，深呼吸放松训练：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复多次，同时配合全身肌肉放松。通过放松训练，帮助患者缓解焦虑情绪，减轻腹痛、腹泻症状。4.心理疏导：鼓励患者表达内心的焦虑、烦躁等情绪，给予针对性的疏导，引导患者正确看待疾病和工作压力，学会调整心态，保持乐观情绪。例如，患者因工作任务繁重导致压力增大，症状加重，护士与患者一起分析压力源，探讨应对压力的方法，如合理安排工作时间、适当休息、寻求同事帮助等。5.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予情感支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪，促进康复。经过心理护理，患者焦虑情绪逐渐减轻，3月18日SAS评分降至48分，能主动与护士交流，积极参与治疗护理。（五）睡眠护理改善患者睡眠环境，保持病房安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）。指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定作息时间，睡前避免饮用咖啡、浓茶，避免剧烈运动及情绪激动。睡前可给予温水泡脚、听轻音乐等放松措施，促进睡眠。对于因腹痛、腹泻影响睡眠的患者，及时给予对症处理，如遵医嘱调整止泻药、解痉药的用药时间，确保患者夜间休息。患者入院初期每日睡眠时间约5小时，经过睡眠护理，3月16日起每日睡眠时间增至6-7小时，入睡困难、易醒等症状明显改善，3月20日睡眠时间达到7-8小时。（六）健康指导1.疾病知识指导：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解肠易激综合征的相关知识，包括病因、诱发因素、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后，发放健康宣教手册，定期组织健康讲座，解答患者疑问。2.用药指导：告知患者各类药物的作用、用法、用量、不良反应及注意事项，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。指导患者正确保存药物，如益生菌需冷藏保存。3.饮食指导：根据患者饮食日记，帮助其总结诱发症状的食物，制定长期饮食计划，强调饮食规律、均衡营养的重要性。4.生活方式指导：鼓励患者适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、瑜伽等，每周至少3次，每次30分钟左右，增强体质，改善肠道功能。指导患者学会管理压力，保持良好的心态，避免过度紧张、焦虑。5.自我监测与随访指导：指导患者学会自我监测腹痛、腹泻症状，记录病情变化，定期复查，出院后1周、1个月、3个月回院复查，如有症状加重及时就诊。（七）护理效果评价经过2周的治疗与护理，患者各项护理目标基本达成。1.腹痛：腹痛NRS评分降至2分以下，每日腹痛发作次数减少至0-1次，排便后腹痛迅速缓解。2.腹泻：每日排便次数减少至1-2次，粪便性状转为成形软便，无稀糊状便。3.焦虑：SAS评分降至45分，抑郁自评量表（SDS）评分降至52分，患者情绪稳定，能主动应对工作压力，积极参与社交活动。4.睡眠：每日睡眠时间增至7-8小时，入睡顺利，无夜间易醒现象。5.知识掌握：患者能准确说出肠易激综合征的诱发因素、饮食注意事项、用药方法及自我护理措施，能独立记录饮食日记和病情变化。6.营养状况：体重维持在52.5kg，血常规、血生化等营养指标正常，无营养不良表现。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理方案：根据患者的具体病情、饮食习惯、心理状态制定了个性化的护理方案，如针对患者进食辛辣、油腻食物症状加重的特点，制定了低脂、少渣的饮食计划；针对其中度焦虑状态，采取了放松训练、心理疏导等多种心理干预措施，取得了良好的护理效果。2.多学科协作：与医生、营养师、心理咨询师密切协作，共同为患者制定治疗护理方案，在用药指导、饮食干预、心理护理等方面形成合力，提高了护理质量。3.全程病情监测：通过建立护理记录单、指导患者记录饮食日记和病情变化，实现了对患者病情的全程监测，能及时发现病情变化并调整护理措施。4.健康指导的系统性：从疾病知识、用药、饮食、生活方式、自我监测等多个方面对患者进行系统的健康指导，提高了患者的自我护理能力，促进了患者的长期康复。（二）护理不足1.饮食护理的精细化程度有待提高：虽然为患者制定了饮食计划，但在食物种类的具体选择和摄入量的精确控制方面还不够细致，如对于膳食纤维的摄入，只是建议循序渐进增加，未给出具体的每日摄入量和种类选择范例，患者在实际执行过程中可能存在困惑。2.心理护理的深度不够：虽然采取了放松训练、心理疏导等心理干预措施，但由于护理人员心理护理知识和技能有限，对于患者深层的心理问题挖掘不够，如患者因长期疾病导致的工作能力下降、自我价值感降低等问题未能进行深入的干预。3.出院后延续护理措施不完善：患者出院后，虽然安排了定期复查，但缺乏持续的护理随访和指导，如未能通过电话、微信等方式定期了解患者的病情变化、饮食及生活习惯执行情况，无法及时给予针对性的指导和调整护理方案。4.护理评估工具的应用不够全面：在护理过程中主要采用了NRS评分法、SAS、SDS量表进行评估，对于患者的生活质量评估不够全面，如未使用肠易激综合征生活质量量表（IBS-QOL）对患者的生活质量进行评估，无法更全面地了解护理措施对患者生活质量的影响。（三）改进措施1.细化饮食护理方案：与营养师共同合作，为患者制定更精细化的饮食计划，明确每种食物的每日摄入量、烹饪方法及选择范例，如具体到每日膳食纤维的摄入量为20-30g，推荐燕麦50g/日、菠菜200g/日等，并制作饮食指导食谱卡片，方便患者执行。定期评估患者饮食计划的执行情况和效果，及时调整饮食方案。2.加强护理人员心理护理培训：组织护理人员参加心理护理知识和技能培训，邀请心理咨