肺动脉瓣狭窄球囊扩张术后护理查房记录

一、疾病介绍（一）概述肺动脉瓣狭窄是一种常见的先天性心脏病，指肺动脉瓣开放受限，导致右心室射血阻力增加。在先天性心脏病中，其发病率约占10%-15%，可单独存在，也可与其他心血管畸形合并出现。好发于婴幼儿及儿童，部分患者成年后才出现明显症状。（二）病因遗传因素：家族中有先天性心脏病患者，其亲属患肺动脉瓣狭窄的风险会增加。遗传因素可能影响心脏瓣膜的发育过程，导致瓣膜结构异常。环境因素：母亲在妊娠期感染风疹、巨细胞病毒等病原体，可能影响胎儿心脏的发育，增加肺动脉瓣狭窄的发生几率。此外，母亲在孕期接触放射线、化学物质，或患有糖尿病等代谢性疾病，也可能导致胎儿肺动脉瓣发育异常。（三）病理生理肺动脉瓣狭窄使右心室射血时受阻，右心室压力升高，为了克服狭窄的瓣口，右心室肌会逐渐肥厚。长期的右心室负荷过重，可导致右心功能不全。当右心室压力超过左心室压力时，可能会出现卵圆孔未闭或房间隔缺损，产生右向左分流，引起发绀。（四）临床表现症状：轻度狭窄者可无明显症状，中重度狭窄者在活动后可出现心悸、气促、乏力、胸闷、呼吸困难等症状。严重狭窄者可出现晕厥、胸痛，甚至猝死。体征：胸骨左缘第2肋间可闻及收缩期喷射样杂音，杂音强度与狭窄程度相关，狭窄越重，杂音越响亮，常伴有震颤。肺动脉瓣区第二心音减弱或消失。（五）治疗方法肺动脉瓣狭窄的治疗方法主要包括球囊扩张术和外科手术。球囊扩张术是目前治疗肺动脉瓣狭窄的首选方法，通过导管将球囊送至肺动脉瓣口，扩张球囊以缓解瓣口狭窄，具有创伤小、恢复快等优点。对于球囊扩张术效果不佳或合并其他心脏畸形的患者，需行外科手术治疗，如肺动脉瓣切开术等。二、病史简介（一）基本信息患者张某，女，12岁，因“活动后胸闷、气促3年，加重1周”于2025年7月15日入院。（二）既往史平素身体健康状况一般，否认高血压、糖尿病等慢性病史。无手术、外伤史，无药物过敏史。预防接种按国家规定按时进行。（三）术前病情症状：患者3年前开始出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，行走约50米即出现明显不适，遂来我院就诊。查体：T36.4℃，P95次/分，R22次/分，BP105/70mmHg。神志清楚，精神尚可。口唇无发绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大。胸骨左缘第2肋间可闻及4/6级收缩期喷射样杂音，传导广泛，可触及震颤，肺动脉瓣区第二心音减弱。辅助检查：心电图：窦性心律，右心室肥厚，电轴右偏。胸部X线：肺血减少，肺动脉段突出，右心室增大。心脏超声：肺动脉瓣叶增厚，开放受限，瓣口面积0.8cm²，跨瓣压差75mmHg，右心室壁增厚，厚度达10mm，余心内结构及血流未见明显异常。（四）手术情况患者于2025年7月20日在局麻下行肺动脉瓣狭窄球囊扩张术。手术过程顺利，术中扩张球囊2次，术后即刻测跨瓣压差降至25mmHg。术后返回病房，给予心电监护、吸氧、补液等治疗。三、护理评估（一）生理评估生命体征：T36.6℃，P88次/分，R20次/分，BP100/65mmHg，SpO₂98%（未吸氧状态）。伤口情况：穿刺部位为右侧股静脉，伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，穿刺点周围无红肿、硬结。疼痛评估：患者诉穿刺部位轻微疼痛，疼痛评分2分（数字评分法），无胸闷、胸痛等不适。循环系统：心率整齐，心音有力，胸骨左缘第2肋间可闻及2/6级收缩期喷射样杂音，较术前明显减弱。末梢循环良好，四肢温暖，甲床红润，毛细血管充盈时间<2秒。呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。消化系统：无恶心、呕吐，食欲尚可，今日早餐进食少量稀饭。泌尿系统：术后已解小便2次，尿量约400ml，尿液颜色淡黄、清亮。活动能力：患者可在床上自主翻身，坐起时无明显不适，暂未下床活动。（二）心理评估患者神志清楚，情绪稳定，对手术效果表示满意。偶有担心术后恢复情况，对出院后的注意事项存在疑问，能积极配合护理操作。（三）社会评估患者家庭关系和睦，父母对其关心备至，能提供良好的照顾。家庭经济条件尚可，能承担医疗费用。患者在校成绩良好，与同学关系融洽，担心术后影响学习。四、护理问题（一）疼痛与手术穿刺部位损伤有关，表现为穿刺部位轻微疼痛，疼痛评分2分。（二）潜在并发症：出血、血肿与股静脉穿刺有关，穿刺部位存在出血、血肿的风险。（三）潜在并发症：感染与手术创伤、穿刺部位有关，可能出现穿刺部位感染或全身性感染。（四）活动无耐力与术后身体虚弱、心功能尚未完全恢复有关，患者目前暂不能下床活动。（五）焦虑与担心术后恢复情况、出院后生活学习受影响有关。（六）知识缺乏与对疾病术后护理知识、康复知识不了解有关，患者及家属对出院后的注意事项存在疑问。五、护理措施（一）疼痛护理密切观察患者疼痛情况，每4小时评估一次疼痛评分，记录疼痛的部位、性质、程度。指导患者放松心情，可通过听音乐、看漫画等方式转移注意力，缓解疼痛。若疼痛评分超过3分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬混悬液5ml口服，并观察药物疗效及不良反应。（二）预防出血、血肿的护理术后平卧24小时，穿刺侧下肢制动12小时，避免弯曲。定时观察穿刺部位有无渗血、渗液，每30分钟观察一次，共观察6小时，之后每2小时观察一次。保持穿刺部位敷料清洁干燥，若敷料污染或渗血，及时更换。更换敷料时严格无菌操作，观察穿刺点周围有无红肿、硬结。指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止腹压增加导致穿刺点出血。若出现咳嗽，及时遵医嘱给予止咳药物。观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，监测凝血功能指标，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等，发现异常及时报告医生。（三）预防感染的护理保持病室环境清洁，定时开窗通风，每日通风2次，每次30分钟。限制探视人员，避免交叉感染。严格执行无菌操作，护理操作前后洗手，更换敷料时遵守无菌原则。观察患者体温变化，每4小时测体温一次，若体温超过38.5℃，及时报告医生，遵医嘱给予降温处理，并完善血常规等检查。指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，尤其是穿刺部位周围皮肤的清洁。（四）活动与休息护理术后24小时内协助患者在床上进行适当的肢体活动，如踝泵运动，预防下肢深静脉血栓形成。每2小时协助患者翻身一次，防止压疮。术后24小时后，根据患者情况逐渐增加活动量，先在床上坐起，无不适后再床边站立，逐渐过渡到室内行走。活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促、心悸等不适，如有异常立即停止活动，并卧床休息。保证患者充足的睡眠，创造安静、舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱给予镇静药物。（五）心理护理主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍手术成功的案例，增强其战胜疾病的信心。向患者及家属详细解释术后恢复过程，告知可能出现的情况及应对方法，减轻其焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持。（六）健康教育饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、刺激性食物。鼓励患者多饮水，促进造影剂排出。用药指导：向患者及家属说明术后用药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如阿司匹林肠溶片，告知患者需按时服用，不可擅自停药或增减剂量。活动指导：告知患者出院后1-2周内避免剧烈运动，可进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量。3个月内避免重体力劳动。伤口护理：指导患者保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水，若出现敷料脱落、渗血等情况，及时就医。复诊指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复诊，复查心电图、心脏超声等检查，如有胸闷、气促、心悸等不适，及时就诊。学习与生活指导：告知患者术后身体恢复后可正常上学，但要注意休息，避免过度劳累。与学校老师沟通，给予患者适当的照顾。六、总结与医嘱（一）总结患者张某，12岁，因肺动脉瓣狭窄行球囊扩张术，手术过程顺利。术后生命体征平稳，穿刺部位无渗血、渗液，轻微疼痛，已给予相应护理措施。患者情绪稳定，能积极配合治疗护理。目前存在的主要护理问题为疼痛、潜在并发症、活动无耐力、焦虑及知识缺乏，已针对这些问题采取了相应的护理措施，取得了一定的效果。（二）医嘱用药：继续服用阿司匹林肠溶片，每次50mg，每日1次，口服，