多器官功能障碍综合征姑息护理查房记录

一、疾病介绍多器官功能障碍综合征（MODS）是指机体在遭受严重感染、创伤、大手术、休克等急性损伤后，同时或序贯出现两个或两个以上器官功能障碍，以致不能维持内环境稳定的临床综合征。（一）常见病因严重感染：如败血症、重症肺炎等，病原体及其毒素可引发全身炎症反应，导致器官损伤。创伤：包括严重烧伤、多发骨折、大面积软组织损伤等，创伤后的应激反应和组织破坏可诱发MODS。大手术：尤其是涉及重要脏器的手术，手术创伤、出血、麻醉等因素可能影响器官功能。休克：各种类型的休克，如失血性休克、感染性休克等，导致组织灌注不足，器官因缺血缺氧而受损。其他：如急性胰腺炎、心肺复苏后、溺水、中毒等也可能引发MODS。（二）发病机制目前尚未完全阐明，主要存在以下几种学说：炎症反应失控：机体受到损伤后，炎症细胞被激活，释放大量炎症介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素等，引发全身炎症反应综合征，当炎症反应过度时，可导致组织器官损伤。氧化应激：氧自由基大量产生，超过机体抗氧化能力，导致细胞脂质、蛋白质和核酸氧化损伤，影响器官功能。肠道屏障功能受损：肠道是机体最大的细菌和毒素库，当肠道屏障功能破坏时，细菌和毒素移位，引发全身感染和炎症反应，加重器官损伤。免疫功能紊乱：机体免疫功能失衡，一方面免疫激活导致过度炎症反应，另一方面免疫抑制使机体易受感染，进一步加重器官损害。（三）临床表现MODS的临床表现因受累器官不同而有所差异，常见的表现如下：肺功能障碍：早期可出现呼吸频率增快、呼吸窘迫，随着病情进展，出现低氧血症，严重时需机械通气支持。肾功能障碍：表现为少尿或无尿、血肌酐和尿素氮升高，尿比重降低等。肝功能障碍：可出现黄疸、血清胆红素升高、转氨酶升高、白蛋白降低等。心血管功能障碍：表现为低血压、心律失常、心肌收缩力减弱等，严重时出现心功能衰竭。胃肠道功能障碍：出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、消化道出血等，肠黏膜屏障功能受损。凝血功能障碍：可出现皮肤黏膜出血、瘀斑、血小板减少、凝血酶原时间延长等。（四）治疗原则MODS的治疗以支持治疗和对症治疗为主，旨在维持器官功能，促进器官恢复，具体包括：去除病因：如控制感染、纠正休克、处理创伤等。器官功能支持：如机械通气改善呼吸功能、血液净化治疗肾功能障碍、血管活性药物维持循环稳定等。营养支持：提供充足的营养物质，维持机体代谢需求。调节炎症反应：合理使用抗炎药物和免疫调节剂，减轻炎症损伤。预防并发症：加强护理，预防感染、深静脉血栓等并发症的发生。二、病史简介患者张某，男性，68岁，因“意识模糊、呼吸困难2天”于2025年7月10日入院。患者2天前无明显诱因出现意识模糊，呼之能应，但回答不切题，同时伴有呼吸困难，呼吸频率约30次/分，口唇发绀。家属遂将其送至我院急诊就诊。既往史：患者有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；糖尿病病史10年，长期皮下注射胰岛素，血糖控制在空腹7-9mmol/L，餐后2小时10-13mmol/L。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史。否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。入院查体：体温38.8℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度82%（未吸氧状态）。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，约1次/分。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，血红蛋白105g/L，血小板计数85×10⁹/L。血气分析（未吸氧）：pH7.22，PaCO₂30mmHg，PaO₂45mmHg，HCO₃⁻12mmol/L，BE-10mmol/L。血生化：谷丙转氨酶185U/L，谷草转氨酶210U/L，总胆红素56μmol/L，直接胆红素32μmol/L，血肌酐356μmol/L，尿素氮25.8mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血糖15.6mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间18.5秒，活化部分凝血活酶时间45秒，D-二聚体5.6mg/L。胸片：双肺弥漫性斑片状阴影，考虑重症肺炎。心电图：窦性心动过速。入院诊断：多器官功能障碍综合征（肺、肾、肝、循环）、重症肺炎、感染性休克、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。入院后治疗经过：立即给予气管插管，机械通气辅助呼吸，模式为SIMV+PEEP，潮气量500ml，呼吸频率18次/分，PEEP8cmH₂O，FiO₂60%。同时给予补液扩容，先后输入生理盐水1000ml、羟乙基淀粉500ml，血压升至95/60mmHg。静脉泵入去甲肾上腺素维持血压，初始剂量为0.1μg/（kg・min），根据血压调整。抗感染治疗给予亚胺培南西司他丁钠1.0g，每6小时一次静脉滴注。给予持续肾脏替代治疗（CRRT），采用连续性静脉-静脉血液滤过模式，置换液流量2000ml/h。纠正电解质紊乱，静脉滴注胰岛素控制血糖，奥美拉唑预防消化道出血等对症支持治疗。经过3天治疗，患者病情未见明显好转，仍处于昏迷状态，血压依赖血管活性药物维持，各器官功能指标无改善，家属表示放弃积极抢救，要求给予姑息护理。三、护理评估（一）生理评估意识状态：患者处于昏迷状态，GCS评分5分（睁眼1分，语言1分，运动3分），对疼痛刺激有轻微反应。呼吸功能：机械通气中，FiO₂60%，PEEP8cmH₂O，潮气量500ml，呼吸频率18次/分。自主呼吸微弱，呼吸频率5-8次/分。双肺仍可闻及湿性啰音，较入院时无明显减少。血气分析（7月13日）：pH7.25，PaCO₂32mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻13mmol/L，BE-9mmol/L。循环功能：血压90/55mmHg，依赖去甲肾上腺素0.2μg/（kg・min）维持。心率105次/分，律齐。四肢末梢凉，甲床充盈时间延长至5秒。中心静脉压8cmH₂O。肾功能：持续CRRT治疗中，每小时尿量约10ml，尿色深黄。血肌酐368μmol/L，尿素氮26.5mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶192U/L，谷草转氨酶220U/L，总胆红素60μmol/L，直接胆红素35μmol/L。消化功能：肠鸣音减弱，约1次/分，未进食，给予胃肠减压，引流出少量咖啡样液体，约30ml/24h。凝血功能：血小板计数78×10⁹/L，凝血酶原时间19.2秒，活化部分凝血活酶时间48秒，D-二聚体6.0mg/L。皮肤黏膜可见散在瘀斑，以四肢为主。营养状况：身高170cm，体重60kg，BMI20.8kg/m²。血清白蛋白25g/L，前白蛋白100mg/L，提示营养不良。疼痛评估：因患者处于昏迷状态，无法自主表达疼痛，观察到患者偶尔出现肢体躁动，面部表情无明显痛苦表现，暂评估疼痛评分为2分。皮肤状况：骶尾部皮肤出现1cm×1.5cm的Ⅰ期压疮，皮肤发红，按压不褪色。其他部位皮肤完整，无破损。（二）心理评估患者处于昏迷状态，无法直接评估其心理状态。通过与家属沟通了解到，家属因患者病情严重且预后不佳，出现明显的焦虑、悲伤和无助情绪。家属对患者的病情变化非常担忧，多次向医护人员询问患者的情况和后续治疗方案，表现出对治疗的不确定感和对失去亲人的恐惧。（三）社会评估家庭支持：患者家属包括妻子和一子一女，均在身边照顾，家属之间能够相互支持，共同面对患者的病情。经济状况：患者有医疗保险，可报销部分医疗费用，但长期的治疗仍给家庭带来一定的经济压力。社会关系：患者退休前为工人，人际关系良好，有一些老同事和朋友前来探望或电话问候，给予了家属一定的精神支持。四、护理问题（一）气体交换受损与肺功能障碍、肺部感染有关。患者双肺存在弥漫性炎症，呼吸功能受损，即使在机械通气支持下，仍存在低氧血症和酸碱失衡。（二）组织灌注不足与感染性休克、血管活性药物依赖有关。患者血压依赖去甲肾上腺素维持，四肢末梢凉，甲床充盈时间延长，提示组织灌注不佳。（三）潜在并发症：出血与凝血功能障碍有关。患者血小板计数降低，凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长，皮肤黏膜已有散在瘀斑，存在出血风险。（四）营养失调：低于机体需要量与不能进食、机体高代谢状态有关。患者处于昏迷状态，无法自主进食，且病情严重导致机体代谢率增加，血清白蛋白和前白蛋白水平降低，提示营养不良。（五）皮肤完整性受损风险与长期卧床、昏迷、营养不良有关。患者已出现骶尾部Ⅰ期压疮，若不及时干预，可能进一步加重。（六）家属焦虑与患者病情严重、预后不佳有关。家属对患者的病情感到担忧和无助，出现明显的焦虑情绪。（七）清理呼吸道无效与昏迷、咳嗽反射减弱有关。患者昏迷状态下，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易排出，双肺仍有湿性啰音。五、护理措施（一）维持有效的气体交换密切监测呼吸功能：每小时监测呼吸频率、节律、深度，观察口唇及甲床发绀情况。定期监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数，维持PaO₂在60-80mmHg，PaCO₂在35-45mmHg，pH在7.35-7.45。保持呼吸道通畅：妥善固定气管插管，每班测量插管深度并记录，防止脱出或移位。每2小时进行一次翻身、拍背，促进痰液排出。按需进行吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，避免损伤呼吸道黏膜。呼吸机护理：保持呼吸机管路通畅，定期更换湿化器中的蒸馏水，维持适宜的湿度（33-37℃）。每日更换呼吸机管路，做好消毒工作，预防呼吸机相关性肺炎。观察呼吸机运行情况，及时处理报警。（二）改善组织灌注监测循环功能：持续监测血压、心率、中心静脉压，每小时记录一次。观察四肢末梢温度、颜色、甲床充盈时间，评估组织灌注情况。血管活性药物护理：严格按照医嘱使用去甲肾上腺素，使用专用静脉通路，避免与其他药物混用。使用输液泵控制药物输注速度，根据血压变化及时调整。密切观察穿刺部位有无渗血、渗液，防止药物外渗引起局部组织坏死。液体管理：根据中心静脉压和尿量调整补液速度和量，避免补液过多或过少。记录24小时出入量，维持水、电解质平衡。（三）预防出血密切观察出血迹象：观察皮肤黏膜有无新的瘀斑、出血点，观察胃肠减压引流液的颜色、性质和量，有无呕血、黑便等消化道出血表现。监测血常规、凝血功能指标，及时发现异常。用药护理：遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸等。避免使用可能影响凝血功能的药物。护理操作轻柔：进行静脉穿刺、吸痰等操作时，动作轻柔，避免损伤血管和组织。拔针后延长按压时间，防止出血。（四）营养支持护理营养方式选择：因患者昏迷且胃肠功能较差，遵医嘱给予肠外营养支持。通过中心静脉导管输注营养液，妥善固定导管，保持导管通畅。监测营养状况：定期监测血清白蛋白、前白蛋白、血糖等指标，评估营养支持效果。观察患者有无腹胀、腹泻等胃肠道反应。营养液护理：严格按照医嘱配置营养液，现配现用，输注过程中注意观察患者反应，如出现恶心、呕吐、发热等不适，及时报告医生处理。控制输注速度，避免过快引起不良反应。（五）预防皮肤完整性受损压疮预防：每2小时协助患者翻身一次，避免局部长期受压。使用气垫床，减轻局部压力。保持床单位平整、干燥、清洁，及时更换污染的床单被褥。皮肤护理：每日用温水为患者擦拭皮肤，保持皮肤清洁。对于易出汗的部位，如腋窝、腹股沟等，及时擦干，避免潮湿刺激。在骨隆突处涂抹润肤霜，保护皮肤。压疮处理：对于已出现的骶尾部Ⅰ期压疮，避免继续受压，使用透明贴保护创面，促进皮肤修复。密切观察压疮变化，如出现加重迹象，及时报告医生处理。（六）家属心理支持沟通与信息提供：主动与家属沟通，及时向家属反馈患者的病情变化和护理措施，用通俗易懂的语言解释病情，减轻家属的疑虑。耐心倾听家属的诉说，给予情感支持，鼓励家属表达内心的感受。提供心理疏导：向家属介绍姑息护理的理念和目的，帮助家属接受患者的病情，缓解焦虑、悲伤情绪。鼓励家属参与患者的护理，如协助翻身、擦拭等，增强家属的参与感和心理安慰。提供社会支持资源：为家属提供相关的社会支持信息，如心理咨询热线、患者互助团体等，帮助家属获得更多的支持和帮助。（七）保持呼吸道通畅有效吸痰：根据患者呼吸道分泌物情况，及时进行吸痰。吸痰前给予高浓度氧气吸入1-2分钟，防止吸痰时缺氧。吸痰过程中密切观察患者的生命体征，如出现心率、血压、血氧饱和度明显变化，立即停止吸痰，给予对症处理。气道湿化：保证呼吸机湿化器正常工作，维持气道湿化效果，防止痰液黏稠结痂。必要时遵医嘱进行气道冲洗，稀释痰液。病情观察：观察痰液的颜色、性质和量，如出现痰液颜色变黄、变浓，提示感染加重，及时报告医生处理。六、总结与医嘱（一）总结患者张某，男性，68岁，因多器官功能障碍综合征（肺、肾、肝、循环）、重症肺炎、感染性休克等入院，经积极治疗后病情无明显好转，家属要求姑息护理。目前患者处于昏迷状态，GCS评分5分，机械通气中，血压依赖去甲肾上腺素维持，各器官功能指标无改善，存在气体交换受损、组织灌注不足、潜在出血、营养不良、皮肤完整性受损风险等护理问题，家属存在明显焦虑情绪。经过上