鹅口疮护理查房记录

一、疾病介绍（一）定义鹅口疮是由念珠菌属，主要是白色念珠菌感染所引起的口腔黏膜急性假膜型念珠菌病，多见于婴幼儿、体弱成人、长期使用抗生素或免疫抑制剂者。该疾病并非真性“鹅口”，而是由于真菌在口腔黏膜表面大量繁殖，形成白色凝乳状的假膜，故而得名。（二）病因念珠菌是人体口腔、肠道、阴道等部位的正常菌群，一般情况下不致病。当机体抵抗力降低或口腔微环境发生改变时，念珠菌会大量繁殖，引发感染。常见的诱因包括：婴幼儿口腔卫生不佳，奶瓶、奶嘴消毒不彻底；长期使用广谱抗生素，导致口腔内菌群失调，抑制了正常菌群的生长，念珠菌趁机大量繁殖；患有糖尿病、艾滋病等慢性疾病或免疫系统疾病，机体免疫力下降；长期使用免疫抑制剂，如糖皮质激素等，降低了机体对念珠菌的抵抗力；接受放疗、化疗的患者，口腔黏膜受损，也容易引发鹅口疮。（三）临床表现鹅口疮的主要临床表现为口腔黏膜出现白色凝乳状斑点或斑片，常见于颊黏膜、舌、牙龈、上颚等部位。这些白色斑片不易擦去，强行擦去后，局部黏膜会呈现潮红、粗糙的状态，并伴有轻微的出血。患者可能会感到口腔疼痛，尤其是在进食时，婴幼儿可能会出现拒食、哭闹不安等情况。部分患者还可能伴有口腔异味、流涎等症状。如果病情严重，念珠菌可能会蔓延至咽喉、食管、气管等部位，引起更严重的并发症，如食管炎、肺炎等。（四）诊断方法根据患者的临床表现，如口腔黏膜出现白色凝乳状斑片，且不易擦去，一般可初步诊断为鹅口疮。为了明确诊断，还可以进行实验室检查，常用的方法包括：真菌涂片检查，取口腔黏膜上的白色斑片少许，涂片后进行革兰染色，在显微镜下可观察到大量的念珠菌菌丝和孢子；真菌培养，将标本接种于沙氏培养基上，在适宜的温度下培养，可生长出念珠菌菌落，有助于明确念珠菌的种类。此外，还需要结合患者的病史，如是否有长期使用抗生素、免疫抑制剂的情况，是否患有慢性疾病等，以综合判断病情。二、病史简介（一）基本信息患者张某，女，3岁，因“口腔黏膜出现白色斑片3天，伴疼痛”于2025年7月28日入院。患儿家长诉患儿近期精神状态欠佳，食欲明显下降。（二）主诉口腔黏膜出现白色斑片3天，伴疼痛，影响进食。（三）现病史患儿3天前无明显诱因出现口腔黏膜白色斑片，起初较小，主要分布在颊黏膜处，未引起家长重视。随后白色斑片逐渐增大，蔓延至舌面及上颚，患儿出现明显疼痛，拒绝进食，吃奶时哭闹明显。家长曾自行用棉签擦拭，白色斑片不易擦去，擦去后局部黏膜发红。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“鹅口疮”收入院。患儿自发病以来，精神状态一般，睡眠尚可，大小便正常，体重较前略有下降，约0.5kg。（四）既往史患儿既往体健，无糖尿病、免疫系统疾病等慢性病史。否认手术、外伤史，否认输血史。按时进行预防接种，无药物及食物过敏史。（五）个人史患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，母乳喂养至6个月后改为混合喂养，现饮食以米饭、蔬菜、肉类为主。平时口腔卫生由家长协助维护，每日早晚刷牙，但偶尔会忘记。近期因感冒发热，在当地诊所静脉滴注头孢类抗生素5天（具体药物及剂量不详），感冒症状缓解后出现上述口腔症状。三、护理评估（一）一般状况评估生命体征：体温37.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。精神状态：患儿精神略显萎靡，易哭闹，对周围事物兴趣降低。营养状况：身高98cm，体重15kg，较同龄儿童略偏低。皮肤弹性尚可，无明显脱水征。（二）口腔黏膜评估颊黏膜：双侧颊黏膜可见多处白色凝乳状斑片，大小不等，最大者约0.8cm×1.0cm，最小者约0.3cm×0.4cm，斑片紧密附着于黏膜表面，边界清晰。舌面：舌背上有白色斑片覆盖，部分融合成片，面积约1.5cm×2.0cm，舌乳头略显红肿。上颚：上颚黏膜散在少量白色斑点，直径约0.2-0.3cm。其他部位：牙龈及口唇内侧黏膜未见明显异常。用无菌棉签轻轻擦拭颊黏膜的白色斑片，不易擦去，强行擦去后局部黏膜潮红，有轻微渗血，患儿哭闹加剧，诉疼痛明显。（三）实验室检查评估真菌涂片检查：取口腔白色斑片少许进行涂片，革兰染色后显微镜下观察，可见大量革兰阳性的念珠菌菌丝和孢子。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数250×10⁹/L。各项指标基本在正常范围内，无明显感染迹象。血糖检测：空腹血糖4.5mmol/L，在正常范围内，排除糖尿病诱发因素。（四）心理社会评估患儿因口腔疼痛、进食困难，出现焦虑、烦躁情绪，对医护人员的操作有抵触心理。家长表现出担忧和自责，担心患儿病情加重，对鹅口疮的相关知识了解甚少，渴望得到详细的护理指导和健康教育。四、护理问题（一）口腔黏膜受损原因：念珠菌感染导致口腔黏膜出现白色斑片及黏膜潮红、出血。表现：口腔黏膜有白色凝乳状斑片，擦去后局部发红、渗血，患儿主诉疼痛。（二）疼痛原因：口腔黏膜受损及炎症刺激。表现：患儿拒绝进食，吃奶时哭闹，对口腔检查和护理有抵触情绪。（三）营养失调：低于机体需要量原因：口腔疼痛导致进食减少，摄入的营养物质不足。表现：患儿体重较前下降0.5kg，精神状态欠佳。（四）有感染扩散的风险原因：念珠菌感染若未及时控制，可能向咽喉、食管等部位蔓延。表现：目前患儿仅口腔黏膜受累，若病情进展，可能出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。（五）知识缺乏原因：家长对鹅口疮的病因、护理方法、预防措施等了解不足。表现：家长自行用棉签擦拭患儿口腔，对疾病的预后和预防存在疑问。五、护理措施（一）口腔护理遵医嘱使用抗真菌药物局部涂抹，如制霉菌素混悬液。操作方法：用无菌棉签蘸取适量制霉菌素混悬液，轻轻涂抹于口腔内的白色斑片及周围黏膜，每日4次，分别在早、中、晚饭后及睡前进行。涂抹时动作要轻柔，避免损伤口腔黏膜，引起患儿疼痛加剧。每日用生理盐水为患儿清洁口腔2次，分别在晨起和睡前进行。操作时让患儿头偏向一侧，用注射器抽取生理盐水缓慢冲洗口腔，冲洗过程中注意观察患儿有无呛咳。清洁口腔可以去除口腔内的食物残渣和分泌物，减少念珠菌的滋生环境。指导家长做好患儿口腔卫生的维护，在患儿进食后，用温开水帮助患儿漱口，对于年龄较小无法漱口的患儿，可喂少量温开水清洁口腔。同时，定期对患儿的奶瓶、奶嘴、餐具等进行彻底消毒，先用流动水冲洗干净，再煮沸消毒30分钟，每日1次，以防止交叉感染。（二）疼痛护理评估患儿疼痛程度，采用儿童疼痛评估量表（FLACC量表）进行评估，目前患儿疼痛评分为4分（中度疼痛）。根据评估结果，遵医嘱给予对症处理，必要时可使用止痛药物，但由于患儿年龄较小，尽量采用非药物止痛方法。为患儿提供舒适的进食环境，保持环境安静、整洁，避免在患儿进食时进行不必要的操作和干扰。给予患儿温凉、柔软、易消化的食物，如牛奶、米汤、烂面条等，避免过热、过硬、辛辣刺激性食物，以减少对口腔黏膜的刺激，缓解疼痛。分散患儿的注意力，在患儿疼痛时，可通过讲故事、玩玩具、看动画片等方式，转移其对疼痛的关注，减轻疼痛感。（三）营养支持制定个性化的饮食计划，根据患儿的年龄和营养需求，合理安排饮食。保证患儿每日摄入足够的蛋白质、碳水化合物、维生素和矿物质，如鸡蛋羹、蔬菜泥、水果泥等。鼓励患儿少量多餐，避免一次进食过多引起口腔疼痛加剧。在患儿进食过程中，密切观察其反应，如出现明显疼痛或拒食，及时停止进食，并采取相应的措施。监测患儿的营养状况，每周测量体重1次，观察体重变化情况。定期检查血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估患儿的营养状况是否改善。若患儿进食量严重不足，遵医嘱给予静脉营养支持，以满足机体的营养需求。（四）预防感染扩散密切观察患儿的病情变化，监测体温、呼吸、精神状态等，观察口腔内白色斑片的大小、颜色、范围等变化，以及是否出现吞咽困难、声音嘶哑、咳嗽等症状。若出现异常情况，及时报告医生，并协助进行进一步的检查和治疗。严格执行无菌操作，在为患儿进行口腔护理、注射等操作时，严格遵守无菌技术操作规程，避免交叉感染。医护人员接触患儿前后要认真洗手，使用消毒洗手液，戴口罩、手套等。保持患儿的个人卫生，勤为患儿更换衣物、床单、被褥等，保持皮肤清洁干燥。指导家长不要让患儿用手抓挠口腔，避免黏膜破损导致感染扩散。（五）健康指导向家长讲解鹅口疮的病因、临床表现、治疗方法和预后等知识，让家长了解疾病的相关情况，减轻其担忧和自责情绪。指导家长正确进行口腔护理和饮食护理，示范制霉菌素混悬液的涂抹方法、口腔清洁的操作技巧等，确保家长能够正确掌握。告知家长在患儿进食后及时清洁口腔，注意饮食的温度和质地，避免食用刺激性食物。强调预防措施的重要性，告知家长要注意患儿的个人卫生，勤洗手，尤其是在喂养患儿前和处理患儿粪便后。定期对患儿的生活用品进行消毒，避免长期滥用抗生素，如需使用抗生素，应在医生的指导下进行。指导家长观察患儿的病情变化，告知其若患儿出现口腔疼痛加剧、白色斑片扩大、发热、呼吸困难等症状，应及时带患儿到医院就诊。六、总结与医嘱（一）总结患者张某，女，3岁，因口腔黏膜出现白色斑片3天伴疼痛入院，诊断为鹅口疮。入院后通过详细的护理评估，确定了口腔黏膜受损、疼痛、营养失调、有感染扩散的风险、知识缺乏等护理问题，并采取了相应的护理措施。经过5天的治疗和护理，患儿口腔内的白色斑片明显减少，大部分已脱落，口腔黏膜潮红、出血症状缓解，疼痛减轻，能够正常进食，精神状态明显改善，体重较入院时增加0.2kg。实验室检查复查真菌涂片，念珠菌菌丝和孢子数量明显减少。目前患儿病情稳定，恢复良好。（二）医嘱用药指导：出院后继续遵医嘱使用制霉菌素混悬液涂抹口腔，每日3次，连续使用3天，以巩固治疗效果。涂抹时要保证药物均匀涂抹在口腔黏膜上，避免遗漏。口腔卫生指导：家长要继续做好患儿的口腔卫生维护，每日早晚协助患儿刷牙，进