发热伴血小板减少综合征护理查房记录

发热伴血小板减少综合征护理查房记录一、疾病介绍（一）病因发热伴血小板减少综合征主要由新型布尼亚病毒感染引发，该病毒是一种RNA病毒，具有较强的传染性。其传播途径主要为蜱虫叮咬，蜱虫在叮咬携带病毒的宿主（如鼠类、家畜等）后，再叮咬人类，就可能将病毒传播给人。此外，有研究表明，直接接触患者的血液、分泌物等也可能导致感染，尤其是医护人员在诊疗过程中若防护不当，存在一定的感染风险。（二）临床表现潜伏期：一般为7-14天，个别病例潜伏期可长达21天。全身症状：患者起病较急，常以发热为首发症状，体温多在38.5℃以上，部分患者可高达40℃，热型以弛张热、稽留热多见，发热持续时间不等，短则3-5天，长则可达10天以上。同时伴有全身不适、乏力、肌肉酸痛、关节疼痛等症状，部分患者还会出现头痛、头晕。消化系统症状：发病后数天内，患者可出现食欲减退、恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物。病情较重者会出现腹痛、腹泻，腹泻多为稀水样便，少数患者可出现便血。血液系统症状：血小板减少是本病的典型表现，一般在发病后2-4天出现，血小板计数多低于100×10⁹/L，严重者可低于50×10⁹/L。同时，部分患者可伴有白细胞减少、中性粒细胞比例升高或降低等情况。其他症状：随着病情进展，严重患者可出现多脏器功能损害，如肝功能异常（谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高）、肾功能损害（血肌酐、尿素氮升高），甚至出现意识障碍、休克等危及生命的情况。二、病史简介患者张某，男性，48岁，农民，因“发热伴乏力、肌肉酸痛5天，加重伴皮肤瘀斑1天”于2025年7月15日入院。患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴有全身乏力、肌肉酸痛，以四肢肌肉为主，无寒战、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。发病前3天有野外劳作史，期间曾被不明昆虫叮咬右小腿，当时未在意，未做特殊处理。发病后自行服用“布洛芬”退热，体温可暂时下降，但不久后又再次升高。1天前上述症状加重，同时发现双下肢出现散在皮肤瘀斑，直径约0.5-2cm，压之不褪色，无鼻出血、牙龈出血，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“发热原因待查，血小板减少”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史不详。入院查体：T39.5℃，P110次/分，R22次/分，BP120/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。右小腿可见一约0.3cm×0.4cm的叮咬痕迹，周围皮肤轻度红肿。双下肢可见散在瘀斑，无融合。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜轻度充血。口唇无紫绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：血常规（入院时）：白细胞3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血小板45×10⁹/L，血红蛋白130g/L。尿常规：尿蛋白（+），其余未见明显异常。肝功能：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间38秒，纤维蛋白原2.5g/L。新型布尼亚病毒核酸检测：阳性。三、护理评估（一）生理评估生命体征：入院后持续监测体温，T38.5-39.8℃，P105-115次/分，R20-24次/分，BP115-125/70-80mmHg。症状与体征：患者仍有明显乏力、肌肉酸痛，双下肢皮肤瘀斑较入院时无明显增多，右小腿叮咬部位红肿较前减轻。无鼻出血、牙龈出血，无呕血、黑便，无肉眼血尿。皮肤黏膜：除双下肢散在瘀斑及右小腿叮咬痕迹外，其余皮肤黏膜完整，无破损、出血点。口腔黏膜无溃疡、出血。饮食与营养：患者食欲差，每日进食量约为正常时的1/3，以流质饮食为主，体重较入院前下降1kg。睡眠：因发热、肌肉酸痛影响睡眠，每日睡眠时间约4-5小时，睡眠质量差。排泄：大小便正常，无便秘、腹泻，尿量每日约1500ml，颜色淡黄。活动与自理：患者乏力明显，日常生活部分自理，如洗漱、进食需家人协助，行走需搀扶。（二）心理评估患者对所患疾病缺乏了解，担心病情严重程度及预后，出现焦虑、紧张情绪，表现为频繁向医护人员询问病情，对治疗效果持怀疑态度。同时，因住院治疗与家人分离，担心家庭农活无人打理，存在一定的心理负担。（三）社会评估患者家庭经济条件一般，主要经济来源为农业种植，住院治疗费用给家庭带来一定压力。家属对患者病情较为关心，能积极配合治疗与护理。患者所在村庄医疗条件有限，对疾病的预防知识知晓率低。（四）实验室及辅助检查评估血常规（入院第2天）：白细胞2.8×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，血小板40×10⁹/L，血红蛋白125g/L。与入院时相比，白细胞及血小板计数略有下降。肝功能（入院第2天）：谷丙转氨酶92U/L，谷草转氨酶80U/L，较入院时略有升高，提示肝功能损害有加重趋势。肾功能（入院第2天）：血肌酐80μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，无明显变化。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，均在正常范围内。胸部X线片：双肺纹理略增粗，未见明显实变影。心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。四、护理问题（一）体温过高与新型布尼亚病毒感染引起的炎症反应有关。患者入院后体温持续在38.5℃以上，最高达39.8℃。（二）有出血的风险与血小板减少有关。患者双下肢出现散在皮肤瘀斑，血小板计数为45×10⁹/L，且有进一步下降趋势。（三）活动无耐力与发热、乏力、肌肉酸痛有关。患者日常生活部分自理，活动后易出现疲劳、心慌。（四）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、进食量减少有关。患者每日进食量仅为正常时的1/3，体重下降。（五）焦虑与对疾病知识缺乏了解、担心预后及家庭经济负担有关。患者频繁询问病情，对治疗效果持怀疑态度。（六）知识缺乏与对发热伴血小板减少综合征的病因、传播途径、治疗及预防措施不了解有关。（七）潜在并发症：多脏器功能衰竭与病毒感染引起的全身炎症反应有关，患者已出现肝功能轻度异常，存在发展为多脏器功能衰竭的风险。五、护理措施（一）针对体温过高的护理措施密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，每1-2小时测量一次，并记录在体温单上。给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处），每次擦浴时间15-20分钟，避免使用酒精擦浴，以防刺激皮肤。遵医嘱给予退热药物，如对乙酰氨基酚，用药后观察体温下降情况及药物不良反应，如出汗过多、胃肠道不适等。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以补充水分，促进排汗散热，同时防止脱水。保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。患者衣着宽松、透气，以利于散热。观察患者有无寒战、惊厥等情况，一旦出现，立即通知医生，并配合处理。（二）针对有出血风险的护理措施密切观察皮肤黏膜出血情况，如瘀斑的数量、大小、颜色变化，有无新增出血点、鼻出血、牙龈出血等，每日记录并交班。监测血常规、凝血功能变化，及时了解血小板计数及凝血功能指标，发现异常及时通知医生。指导患者避免剧烈活动，防止碰撞、挤压皮肤，避免穿紧身衣物，减少皮肤摩擦。保持皮肤清洁，避免搔抓皮肤，以防皮肤破损引起出血感染。指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免用力刷牙，以防牙龈出血。勿用手挖鼻，以防鼻出血。避免进食过硬、过热、刺激性食物，以防损伤口腔及消化道黏膜引起出血。遵医嘱输注血小板、止血药物等，观察用药效果及不良反应。（三）针对活动无耐力的护理措施评估患者的活动耐力，根据患者的耐受程度制定个性化的活动计划，如卧床休息为主，适当进行床上肢体活动，避免过度劳累。协助患者完成日常生活自理活动，如洗漱、进食、穿衣等，减少患者的体力消耗。指导患者在活动过程中若出现心慌、气短、头晕等不适，立即停止活动，卧床休息，并通知医护人员。为患者创造安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以利于体力恢复。随着病情好转，逐渐增加活动量，如由床上活动过渡到床边活动、室内活动等，循序渐进。（四）针对营养失调的护理措施评估患者的营养状况及饮食喜好，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、肉末粥、新鲜果汁等。鼓励患者少量多餐，每日进食5-6次，以增加进食量。营造良好的进食环境，保持病室整洁、空气清新，避免不良气味刺激，以提高患者的食欲。遵医嘱给予静脉营养支持，如输注氨基酸、脂肪乳等，以补充机体所需的营养物质。定期监测患者的体重、血清白蛋白等营养指标，评估营养改善情况。（五）针对焦虑的护理措施主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理疏导和情感支持。向患者讲解疾病的相关知识，如病因、治疗方法、预后等，让患者对疾病有正确的认识，减轻其对疾病的恐惧和担忧。介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心，使其积极配合治疗和护理。与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予亲情支持，减轻患者的心理负担。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。（六）针对知识缺乏的护理措施向患者及家属讲解发热伴血小板减少综合征的病因、传播途径（如蜱虫叮咬、接触患者血液分泌物等）、临床表现、治疗方法及预后。指导患者及家属做好个人防护，如在野外劳作时穿长袖衣裤、扎紧裤脚，避免被蜱虫叮咬；若被蜱虫叮咬，应及时正确处理（如用镊子夹住蜱虫头部垂直拔出，避免挤压、撕扯，拔出后用碘伏消毒叮咬部位）。告知患者及家属住院期间的注意事项，如遵守医嘱、配合治疗护理、注意休息、合理饮食等。发放疾病相关的宣传资料，如手册、图片等，供患者及家属阅读学习。定期对患者及家属进行知识提问，了解其掌握情况，及时补充讲解。（七）针对潜在并发症的护理措施密切监测患者的生命体征、意识状态、尿量等变化，每小时测量一次血压、脉搏、呼吸，每4小时观察一次意识状态，记录24小时出入量。监测肝肾功能、电解质等指标的变化，及时发现肝肾功能损害及电解质紊乱。观察患者有无黄疸、少尿、无尿、呼吸困难、意识障碍等多脏器功能衰竭的早期表现，一旦出现，立即通知医生，并配合抢救。遵医嘱给予抗病毒、保肝等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。做好基础护理，如口腔护理、皮肤护理等，预防感染的发生，因为感染可加重脏器功能损害。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因发热伴乏力、肌肉酸痛5天，加重伴皮肤瘀斑1天入院，经检查确诊为发热伴血小板减少综合征。入院后通过全面的护理评估，发现患者存在体温过高、有出血风险、活动无耐力、营养失调、焦虑、知识缺乏及潜在并发症等护理问题。针对这些问题，我们采取了相应的护理措施，如监测体温、物理及药物降温、观察出血情况、协助生活护理、制定饮食计划、心理疏导、健康宣教等。经过一段时间的护理，患者的体温逐渐下降，皮肤瘀斑无明显增多，焦虑情绪有所缓解，对疾病知识有了一定的了解，但仍需继续观察病情变化，加强护理。（二）医嘱继续隔离治疗，避免交叉感染。卧床休息，避免剧烈活动，逐渐增加活动量。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食