感染性休克抗生素治疗护理查房记录

感染性休克抗生素治疗护理查房记录一、疾病介绍（一）定义感染性休克，也称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引发的脓毒病综合征伴随休克症状。它是临床常见的急危重症，病情进展迅速，病死率较高，需要及时诊断和积极治疗。（二）病因常见的致病菌包括革兰阴性菌，如大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等；革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌、链球菌等；此外，真菌、病毒等病原体感染也可能导致感染性休克。在临床上，腹腔感染、肺部感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等是常见的感染源。（三）病理生理机制感染性休克的病理生理过程较为复杂，主要涉及以下几个方面：炎症反应失控：病原体及其毒素进入机体后，激活免疫系统，释放大量炎症介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素等，引发全身炎症反应综合征，导致组织器官损伤。微循环障碍：炎症介质可引起血管内皮损伤，导致血管通透性增加，血液浓缩，有效循环血量减少。同时，血管舒缩功能紊乱，出现微循环淤血、动静脉短路开放等，使组织灌注不足。代谢紊乱：由于组织缺氧，细胞代谢转为无氧酵解，产生大量乳酸，导致代谢性酸中毒。同时，糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，机体能量供应不足。器官功能障碍：长期的组织灌注不足和炎症反应可导致心、肺、肾、脑等重要器官功能损害，严重时可出现多器官功能障碍综合征。（四）临床表现休克早期：患者可出现烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心率加快、呼吸急促、血压正常或稍低，但脉压减小等表现。休克中期：随着病情进展，患者意识逐渐模糊或昏迷，血压明显下降（收缩压<90mmHg或较基础血压下降>40mmHg），尿量减少（<30ml/h），皮肤花斑、发绀。休克晚期：可出现弥散性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭，表现为皮肤黏膜出血、呕血、便血、呼吸困难、少尿或无尿、黄疸等。（五）诊断标准有明确的感染灶。出现休克症状，如血压下降、心率加快、尿量减少等。实验室检查：白细胞计数明显升高或降低，中性粒细胞比例升高，血乳酸水平升高，血气分析提示代谢性酸中毒等。其他：可伴有发热或低体温、意识改变等。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，68岁，因“腹痛、发热3天，意识不清1小时”入院。既往有糖尿病病史10年，血糖控制不佳，长期口服二甲双胍治疗。（二）发病过程患者3天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为主，呈持续性隐痛，伴有发热，体温最高达39.5℃，无恶心、呕吐、腹泻等症状。自行服用布洛芬退热，效果不佳。1小时前家人发现患者意识不清，呼之不应，遂急送我院就诊，门诊以“感染性休克”收入院。（三）入院检查体格检查：T39.2℃，P120次/分，R28次/分，BP70/40mmHg。神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。皮肤黏膜干燥，弹性差，四肢湿冷，甲床发绀。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐周有压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，2次/分。实验室检查：血常规：白细胞计数25×10⁹/L，中性粒细胞百分比90%，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10⁹/L。血生化：血糖20.5mmol/L，尿素氮12.8mmol/L，肌酐180μmol/L，钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L。血气分析：pH7.25，PaCO₂30mmHg，PaO₂60mmHg，BE-10mmol/L。血培养：待结果。影像学检查：腹部CT示腹腔内少量积液，肠壁增厚。胸部X线片未见明显异常。（四）治疗经过入院后立即给予吸氧、心电监护，快速静脉补液，应用血管活性药物（多巴胺）维持血压，静脉滴注抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠）抗感染，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，胰岛素控制血糖等治疗。三、护理评估（一）一般状况患者男性，68岁，神志不清，处于昏迷状态。体温39.2℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压70/40mmHg。体重65kg，身高170cm。（二）神经系统患者神志不清，呼之不应，GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。四肢肌力检查不配合，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。（三）呼吸系统呼吸急促，28次/分，呼吸浅快，口唇发绀。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。经鼻导管吸氧，氧流量3L/min，血氧饱和度90%。动脉血气分析示PaO₂60mmHg，存在低氧血症。（四）循环系统血压70/40mmHg，脉搏120次/分，律齐，心音有力。四肢湿冷，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长至5秒。周围静脉充盈差，输液部位易发生渗血、渗液。中心静脉压监测为3cmH₂O，提示血容量不足。（五）消化系统腹平软，脐周有压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音减弱，2次/分。入院后未进食，胃肠减压引流出少量淡黄色液体。（六）泌尿系统尿量减少，入院后2小时尿量约20ml。尿常规检查：尿比重1.025，尿蛋白（+）。血尿素氮12.8mmol/L，肌酐180μmol/L，提示肾功能受损。（七）内分泌及代谢血糖20.5mmol/L，既往有糖尿病病史，目前应用胰岛素控制血糖。血电解质：钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，存在低钾、低钠、低氯血症。血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.25，BE-10mmol/L）。（八）皮肤黏膜皮肤黏膜干燥，弹性差，口唇干裂。全身皮肤无黄染、出血点及皮疹。压疮风险评估为高危，目前皮肤完整，未发生压疮。（九）心理社会状况患者处于昏迷状态，无法表达自身感受。家属因患者病情危重而表现出焦虑、恐惧情绪，对治疗和预后担忧。家属对疾病相关知识了解较少，需要医护人员进行详细的解释和指导。四、护理问题（一）组织灌注不足与有效循环血量减少、血管通透性增加有关。表现为血压下降、心率加快、四肢湿冷、毛细血管充盈时间延长、尿量减少、中心静脉压降低等。（二）气体交换受损与呼吸急促、低氧血症有关。表现为呼吸频率增快、口唇发绀、血氧饱和度降低、动脉血气分析异常。（三）体温过高与感染有关。患者体温39.2℃，伴有寒战等症状。（四）有皮肤完整性受损的风险与昏迷、长期卧床、皮肤受压、营养不良等因素有关。患者压疮风险评估为高危。（五）营养失调：低于机体需要量与摄入不足、机体消耗增加有关。患者入院后未进食，处于高代谢状态。（六）潜在并发症：多器官功能障碍综合征与感染性休克导致的组织灌注不足、炎症反应失控有关，可能累及心、肺、肾、脑等多个器官。（七）焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定有关。家属表现出紧张、担忧等情绪。五、护理措施（一）维持有效循环血量，改善组织灌注快速补液：建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速输入晶体液（生理盐水、林格液）和胶体液（右旋糖酐、白蛋白），补充血容量。根据中心静脉压、血压、尿量等调整补液速度和量，中心静脉压维持在8-12cmH₂O。应用血管活性药物：在补充血容量的基础上，遵医嘱静脉滴注多巴胺，根据血压调整药物剂量，维持收缩压在90mmHg以上。密切观察药物疗效和不良反应，如心率加快、心律失常等，发现异常及时报告医生。监测循环功能：持续心电监护，每15-30分钟测量一次血压、脉搏、心率，记录尿量，每小时尿量不少于30ml。观察四肢温度、肤色、毛细血管充盈时间等，评估组织灌注情况。定期监测中心静脉压、血气分析等指标，指导治疗。（二）改善气体交换功能保持呼吸道通畅：定时翻身、拍背，促进痰液排出。对于昏迷患者，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。必要时进行吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。合理吸氧：给予鼻导管吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。如缺氧症状无改善，遵医嘱改为面罩吸氧或机械通气。监测呼吸功能：密切观察呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，每4小时监测血氧饱和度一次，定期复查动脉血气分析，及时调整吸氧方式和浓度。（三）降温护理物理降温：采用温水擦浴、冰袋冷敷等方法降低体温。冰袋放置在额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，避免直接接触皮肤，防止冻伤。温水擦浴时，水温控制在32-34℃，擦拭时间15-20分钟。药物降温：遵医嘱给予退热药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等，用药后密切观察体温变化和药物不良反应。加强病情观察：每小时测量一次体温，观察降温效果。同时注意患者的面色、脉搏、呼吸等情况，防止降温过快引起虚脱。（四）预防皮肤完整性受损定时翻身：每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持皮肤清洁干燥：及时更换床单、被褥，保持平整、清洁、干燥。对于大小便失禁的患者，及时清理，并用温水擦拭会阴部及肛周皮肤，涂抹护肤霜保护皮肤。加强营养支持：遵医嘱给予肠内或肠外营养，增强机体抵抗力，促进皮肤修复。压疮预防护理：使用气垫床、压疮垫等辅助器具，减轻局部压力。观察皮肤有无红肿、破损等情况，发现异常及时处理。（五）营养支持护理肠内营养：待患者病情稳定，胃肠功能恢复后，尽早给予肠内营养。开始时给予少量温开水或米汤，观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等不适。如无异常，逐渐增加营养制剂的量和浓度，温度控制在38-40℃，输注速度由慢到快。肠外营养：对于不能进行肠内营养的患者，给予静脉输注营养液，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质。严格执行无菌操作，防止感染。监测血糖、电解质等指标，根据结果调整营养液的配方和输注速度。监测营养状况：定期测量体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估患者的营养状况，及时调整营养支持方案。（六）预防并发症密切观察病情变化：严密监测生命体征、意识状态、瞳孔变化及各器官功能指标，如心率、心律、呼吸功能、肾功能、肝功能等，早期发现多器官功能障碍综合征的征兆，及时报告医生处理。感染控制：严格执行无菌操作技术，加强手卫生，避免交叉感染。遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效和不良反应。定期进行血培养、痰培养等检查，根据培养结果调整抗生素种类。维持水、电解质及酸碱平衡：密切监测血电解质和血气分析结果，遵医嘱及时补充钾、钠、氯等电解质，纠正酸碱平衡失调。（七）心理护理（家属）沟通与解释：主动与家属沟通，向其介绍患者的病情、治疗方案和护理措施，让家属了解疾病的发展过程和预后，减轻其焦虑、恐惧情绪。耐心解答家属的疑问，给予心理支持。提供信息支持：向家属提供相关的疾病知识资料，指导家属如何配合治疗和护理，如协助患者翻身、观察病情变化等。鼓励家属参与：在病情允许的情况下，鼓励家属参与患者的护理，如抚摸患者、呼唤患者等，增强家属的信心，促进患者康复。六、总结与医嘱（一）总结本次护理查房的患者张某，因感染引发感染性休克，病情危重，存在组织灌注不足、气体交换受损、体温过高、有皮肤完整性受损的风险、营养失调、潜在并发症及家属焦虑等护理问题。通过采取快速补液、应用血管活性药物、改善呼吸功能、降温、预防皮肤损伤、营养支持、预防并发症及心理护理等措施，患者目前血压较前有所回升，升至85/50mmHg，心率110次/分，血氧饱和度92%，体温降至38.5℃，尿量有所增加，每小时约25ml，但仍处于昏迷状态，病情尚未稳定，需要继续密切观察和积极治疗护理。（二）医嘱病情观察：持续心电监护，严密监测生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏、心率、呼吸，每小时记录尿量。观察患者意识状态、瞳孔变化及皮肤温度、颜色等，及时发现病情变化。治疗护理：继续快速静脉补液，根据中心静脉压和血压调整补液速度和量；维持多巴胺静脉滴注，根据血压调整剂量；继续应用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，观察药物疗效和不良反应；持续鼻导管吸氧，维持血氧饱和度在95%以上；遵医嘱给予胰岛素控制血糖，定期监测血糖变化；纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。基础护理：