高渗高血糖状态液体复苏护理查房记录

一、疾病介绍（一）定义高渗高血糖状态是糖尿病急性代谢紊乱的一种严重并发症，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为主要特征，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。多见于老年2型糖尿病患者，部分患者可无糖尿病病史。（二）病因常见病因包括感染（如肺部感染、泌尿系统感染等）、急性心肌梗死、脑卒中、手术、创伤等应激状态，使用糖皮质激素、利尿剂、免疫抑制剂等药物，以及饮水不足或失水过多（如呕吐、腹泻）等。（三）临床表现严重脱水表现：皮肤干燥、弹性差，眼窝凹陷，口唇干裂，尿量减少甚至无尿。神经系统症状：意识模糊、嗜睡、烦躁、昏迷等，部分患者可出现癫痫发作、偏瘫等。其他：可有发热、恶心、呕吐、腹痛等症状。（四）诊断标准血糖≥33.3mmol/L。有效血浆渗透压≥320mOsm/L。尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。有不同程度的意识障碍。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，70岁，因“意识不清伴口渴、多尿5天”于2025年7月15日入院。（二）既往史患者有2型糖尿病病史8年，平时口服格列美脲片（2mg/日）控制血糖，血糖控制情况不佳，空腹血糖波动在8-12mmol/L之间。有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/日），血压控制尚可。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（三）现病史患者5天前无明显诱因出现口渴、多尿症状，每日饮水量约2500-3000ml，尿量与饮水量大致相当，未引起重视。3天前患者出现精神萎靡、食欲减退，家属发现其反应迟钝，未及时就诊。1天前患者意识逐渐模糊，呼之能应，但不能正确回答问题，遂送至我院急诊。急诊查血糖42.5mmol/L，血钠155mmol/L，血渗透压350mOsm/L，尿糖++++，尿酮体±，以“高渗高血糖状态”收入院。三、护理评估（一）一般情况患者男性，70岁，身高170cm，体重65kg。入院时体温37.8℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。意识模糊，嗜睡状态，呼之能睁眼，可简单应答，但言语含糊。（二）身体评估皮肤黏膜：皮肤干燥、弹性差，四肢末梢温度偏低，口唇干裂，口腔黏膜干燥，无破损。眼部：眼窝凹陷，结膜干燥。呼吸系统：呼吸稍促，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。循环系统：心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统：嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力约4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）实验室检查血糖：入院时急查血糖42.5mmol/L，入院后2小时复查血糖38.6mmol/L，6小时复查32.8mmol/L，12小时复查25.5mmol/L，24小时复查18.6mmol/L。血电解质：入院时血钠155mmol/L，钾3.2mmol/L，氯110mmol/L；入院后6小时血钠150mmol/L，钾3.5mmol/L；12小时血钠145mmol/L，钾3.8mmol/L；24小时血钠142mmol/L，钾4.0mmol/L。血渗透压：入院时350mOsm/L，6小时335mOsm/L，12小时325mOsm/L，24小时310mOsm/L。肾功能：血肌酐135μmol/L，尿素氮12.5mmol/L；24小时后复查血肌酐110μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L。尿常规：尿糖++++，尿酮体±，尿比重1.030。血气分析：pH7.38，PaCO₂35mmHg，PaO₂90mmHg，HCO₃⁻22mmol/L。（四）辅助检查心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。胸部CT：双肺纹理增多、增粗，未见明显炎症及占位性病变。头颅CT：未见明显急性脑血管病变。四、护理问题（一）体液不足与严重高血糖导致渗透性利尿、水分摄入不足有关。患者入院时皮肤干燥、弹性差，眼窝凹陷，口唇干裂，血压偏低，尿量减少，血渗透压升高，均提示存在严重脱水和体液不足。（二）意识障碍与高血糖、高渗透压导致脑细胞脱水有关。患者入院时处于嗜睡状态，意识模糊，对周围环境反应迟钝。（三）潜在并发症：电解质紊乱患者入院时血钠、血钾异常，在液体复苏和降糖治疗过程中，电解质水平可能进一步发生变化，存在电解质紊乱加重的风险。（四）潜在并发症：感染患者白细胞及中性粒细胞百分比升高，提示可能存在感染灶，且机体处于应激状态，抵抗力下降，易发生感染扩散或新的感染。（五）营养失调：低于机体需要量与意识障碍、食欲减退、代谢紊乱有关。患者发病以来食欲差，进食量明显减少，且高代谢状态消耗增加。（六）有皮肤完整性受损的风险与脱水导致皮肤弹性差、活动减少有关。患者皮肤干燥，长期卧床可能增加压疮发生的风险。（七）知识缺乏患者及家属对高渗高血糖状态的病因、防治知识了解不足，对糖尿病的管理认识不够。五、护理措施（一）液体复苏护理补液种类：入院后立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注胰岛素及其他药物。初始给予0.9%氯化钠注射液快速静脉滴注，当血糖降至16.7mmol/L时，改为5%葡萄糖注射液加胰岛素静脉滴注。补液速度：第一个2小时内输入1000-2000ml，前4小时输入总量的1/3，前12小时输入总量的1/2加上当天生理需要量（约2000ml），其余量在24-48小时内补足。根据患者的血压、心率、尿量、血渗透压等情况调整补液速度，避免补液过快导致心力衰竭、脑水肿等并发症。监测指标：每小时监测血压、心率、呼吸，每2小时监测尿量，记录24小时出入量。每2-4小时监测血糖，根据血糖变化调整胰岛素用量。定期监测血电解质和血渗透压，及时调整补液方案。观察病情：密切观察患者意识状态的变化，如意识逐渐清醒，提示补液有效；若意识障碍加重，应警惕脑水肿的发生。观察有无呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，警惕心力衰竭和肺水肿。（二）病情监测与护理意识状态监测：每30分钟-1小时观察患者的意识状态，通过呼唤、疼痛刺激等方式评估患者的嗜睡、模糊、昏迷程度，记录意识变化情况。生命体征监测：持续心电监护，每15-30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，待病情稳定后改为每小时监测一次。血糖监测：使用快速血糖仪每2小时监测指尖血糖一次，准确记录血糖值，及时报告医生调整胰岛素用量，避免血糖下降过快。实验室检查监测：遵医嘱定时采集血标本送检，监测电解质、血渗透压、肾功能等指标的变化，发现异常及时通知医生。（三）电解质紊乱的预防与护理补钾护理：患者入院时血钾偏低，在补液和胰岛素治疗的同时，遵医嘱静脉补钾。补钾过程中密切监测血钾浓度，根据血钾水平调整补钾速度和剂量，避免高钾血症或低钾血症的发生。尿量少于30ml/h时，暂停补钾。血钠监测与调整：随着补液的进行，密切观察血钠变化，避免血钠下降过快。当血钠下降速度超过每小时2mmol/L时，及时通知医生调整补液种类。（四）感染的预防与控制病情观察：密切观察患者体温变化，注意有无咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛等感染症状，及时发现感染灶。呼吸道护理：定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。对于意识不清的患者，加强口腔护理，每日2-3次，预防口腔感染。皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时协助患者更换体位，每2小时一次，避免局部皮肤长期受压。对骨隆突处进行按摩，促进血液循环，预防压疮和皮肤感染。尿路护理：对于留置导尿管的患者，做好导尿管护理，每日消毒尿道口2次，定期更换尿袋，观察尿液的颜色、性质和量，预防尿路感染。遵医嘱抗感染治疗：根据检查结果遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效和不良反应。（五）营养支持护理营养评估：评估患者的营养状况，包括身高、体重、血清白蛋白等指标，制定个性化的营养支持方案。饮食护理：患者意识清醒后，鼓励其少量多次进食清淡、易消化、富含营养的食物，如米汤、粥、蛋羹等。根据血糖情况调整饮食结构和摄入量，避免进食高糖、高脂肪食物。对于不能经口进食的患者，遵医嘱给予鼻饲饮食或静脉营养支持。监测营养状况：定期监测患者的体重、血清白蛋白等指标，评估营养支持的效果，及时调整营养方案。（六）皮肤护理保持皮肤清洁：每日用温水为患者擦浴，避免使用刺激性强的肥皂或清洁剂。擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。预防压疮：使用气垫床，定期翻身，避免局部皮肤长时间受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。观察皮肤有无红肿、破损等情况，发现异常及时处理。保护皮肤完整性：保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。协助患者修剪指甲，避免抓伤皮肤。（七）健康教育疾病知识宣教：向患者及家属讲解高渗高血糖状态的病因、临床表现、危害及防治措施，提高其对疾病的认识。糖尿病管理指导：指导患者及家属掌握糖尿病的饮食控制、运动疗法、药物治疗等知识。强调规律服药的重要性，不可自行增减药量或停药。指导患者正确监测血糖的方法，定期监测血糖，将血糖控制在合理范围内。预防复发指导：告知患者避免感染、应激等诱发因素，注意保暖，预防感冒。保持充足的水分摄入，避免脱水。如出现口渴、多尿、乏力、意识异常等症状，及时就医。康复指导：指导患者出院后的活动和休息，避免过度劳累。定期复查，遵医嘱调整治疗方案。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因“意识不清伴口渴、多尿5天”入院，诊断为高渗高血糖状态。入院时存在严重脱水、意识模糊、电解质紊乱等情况。经过积极的液体复苏、胰岛素治疗、纠正电解质紊乱、预防感染等护理措施后，患者的病情逐渐好转。意识状态从嗜睡转为清醒，血糖、血渗透压、电解质等指标逐渐恢复正常，脱水症状得到改善，未发生严重并发症。在护理过程中，密切监测病情变化，及时调整护理方案，同时注重患者及家属的健康教育，为患者的康复奠定了基础。（二）医嘱治疗方面：继续给予胰岛素皮下注射控制血糖，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，将空腹血糖控制在7.0mmol/L左右，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L左右。定期监测肝肾功能、电解质等指标。护理方面：继续做好基础护理，保持皮肤清洁干燥，预防压疮和感染。协助患者进行适当的活动，促进身体恢复。饮食方面：严格按照糖尿病饮食要求进食，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物