高血压性脑出血微创术后护理查房记录

一、疾病介绍（一）高血压性脑出血概述高血压性脑出血是指原发性高血压患者因血压骤升导致脑内小动脉破裂而引起的脑实质内出血，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。它是高血压最严重的并发症之一，多发生于50-70岁的中老年人，男性略多于女性，寒冷季节发病率较高。（二）病因与发病机制长期高血压可使脑内小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤。当血压骤然升高时，这些已经病变的血管容易破裂出血。此外，脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织较少，且缺乏弹力层，这也是脑出血比其他内脏出血多见的原因。情绪激动、劳累、用力排便等因素常为出血的诱因。（三）临床表现高血压性脑出血的临床表现取决于出血的部位和出血量。常见的症状包括突然剧烈头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。不同部位的出血表现有所不同，如基底节区出血可出现“三偏”症状（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）；脑叶出血可有癫痫发作、精神症状等；脑干出血常表现为突然昏迷、呼吸节律改变等。（四）微创术治疗简介高血压性脑出血微创术是通过CT定位，采用颅骨钻孔或小骨窗开颅等方式，清除颅内血肿，以减轻血肿对脑组织的压迫，降低颅内压，改善患者的神经功能。该手术具有创伤小、恢复快等优点，适用于出血量中等、病情相对稳定的患者。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，65岁，已婚，退休工人，于2025年7月10日入院。（二）主诉突发意识不清、右侧肢体无力3小时。（三）现病史患者3小时前在情绪激动后突然出现头痛，呈炸裂样，随即意识不清，呼之不应，伴有右侧肢体无力，不能活动，无呕吐、抽搐及大小便失禁。家属发现后紧急送往我院急诊科，行头颅CT检查示：左侧基底节区脑出血，出血量约40ml。为进一步治疗，以“高血压性脑出血”收入我科。患者自发病以来，未进食，睡眠差，体重无明显变化。（四）既往史患者有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。（五）入院查体T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP160/100mmHg。神志昏迷，GCS评分8分（E2V2M4）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性。颈抵抗（+），克氏征（-）。（六）辅助检查头颅CT：左侧基底节区可见高密度血肿影，大小约4.0cm×5.0cm×3.5cm，出血量约40ml，中线结构向右移位约0.5cm。血常规：白细胞12.0×10⁹/L，中性粒细胞85%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。凝血功能：PT12.0s，APTT35.0s，INR1.0。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。（七）治疗经过患者入院后，完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后4小时在局麻下行颅内血肿微创穿刺引流术。术后给予止血、脱水降颅压、控制血压、营养神经、预防感染等对症支持治疗。术后第1天复查头颅CT示：血肿引流尚可，残余血肿量约20ml。三、护理评估（一）意识状态评估术后第1天，患者神志嗜睡，GCS评分10分（E3V3M4），呼唤可睁眼，能发出简单音节，但不能准确回答问题。术后第3天，神志模糊，GCS评分12分（E4V3M5），可自动睁眼，能回答简单问题，但有时答非所问。（二）生命体征评估体温：术后第1天T37.5℃，术后第2天T38.2℃，给予物理降温后，体温降至37.3℃，术后第3天T37.0℃。脉搏：术后持续在75-85次/分之间，波动较小。呼吸：术后第1天R22次/分，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；术后第2天R20次/分，呼吸平稳；术后第3天R19次/分。血压：术后持续监测血压，通过静脉泵入硝普钠控制血压在140-150/80-90mmHg之间，血压波动较小。（三）神经系统评估瞳孔：术后每日观察瞳孔变化，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射较前灵敏。肢体肌力：右侧肢体肌力仍为0级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性。头痛、呕吐：术后患者有轻微头痛，未出现呕吐症状。（四）伤口及引流管评估手术切口：敷料清洁干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、压痛。引流管：颅内引流管固定妥善，引流通畅，引流液颜色由暗红色逐渐变为淡红色。术后第1天引流量约80ml，术后第2天引流量约40ml，术后第3天引流量约20ml。（五）并发症评估肺部感染：术后鼓励患者有效咳嗽、咳痰，定期翻身、拍背，目前患者双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，暂未发生肺部感染。压疮：患者卧床，给予气垫床，每2小时翻身一次，检查皮肤情况，目前皮肤完整，无压疮发生。深静脉血栓：观察患者双下肢有无肿胀、疼痛，测量腿围，目前双下肢对称，无异常表现。（六）心理状态评估患者神志逐渐清醒后，因右侧肢体无力，担心预后，出现焦虑、烦躁情绪，对治疗和护理有抵触心理。（七）饮食与营养评估患者术后第2天开始鼻饲流质饮食，如米汤、牛奶等，每日鼻饲量约1500ml，耐受良好，无腹胀、腹泻等不适。监测血常规示血红蛋白125g/L，血清白蛋白35g/L，营养状况尚可。（八）排泄功能评估患者术后留置导尿管，尿液颜色淡黄，尿量约1500-2000ml/24h，尿常规检查正常。术后第3天开始进行膀胱功能训练，夹闭导尿管，定时开放。四、护理问题（一）意识障碍与颅内出血、脑水肿导致脑组织受压有关。患者术后处于嗜睡、模糊状态，GCS评分逐渐提高，但仍未完全清醒。（二）潜在并发症：颅内再出血与血压控制不佳、凝血功能异常、手术创伤等因素有关。高血压性脑出血患者术后颅内再出血的风险较高，可导致病情加重，甚至危及生命。（三）潜在并发症：肺部感染与患者意识障碍、咳嗽反射减弱、长期卧床等因素有关。患者不能有效排痰，呼吸道分泌物易积聚，增加肺部感染的发生几率。（四）潜在并发症：压疮与患者长期卧床、肢体活动障碍、营养不良等因素有关。局部皮肤长期受压，血液循环障碍，易发生压疮。（五）潜在并发症：深静脉血栓与患者肢体活动障碍、长期卧床、血液高凝状态等因素有关。下肢静脉血流缓慢，易形成血栓。（六）肢体活动障碍与脑出血导致的神经功能损伤有关。患者右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，影响患者的自理能力和活动能力。（七）焦虑、烦躁与担心疾病预后、肢体功能恢复情况有关。患者神志逐渐清醒后，对自身病情有一定认识，产生了不良情绪。（八）营养失调的风险与患者鼻饲饮食、消化吸收功能可能受影响有关。虽然目前营养状况尚可，但长期鼻饲可能导致营养不均衡。五、护理措施（一）意识障碍的护理密切观察患者意识状态变化，每小时观察GCS评分一次，并记录。观察患者的睁眼反应、语言反应和运动反应，及时发现意识障碍加重的迹象。保持患者呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物、分泌物误吸入呼吸道。定期清理口腔分泌物，必要时给予吸痰。给予氧气吸入，流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。创造安静、舒适的环境，减少外界刺激，有利于患者休息和意识恢复。（二）预防颅内再出血的护理严格控制血压，持续心电监护，密切监测血压变化。根据血压情况调整硝普钠的泵入速度，将血压控制在140-150/80-90mmHg之间，避免血压波动过大。避免颅内压升高的因素：保持患者大便通畅，给予缓泻剂（如乳果糖），必要时灌肠，防止用力排便；避免患者剧烈咳嗽，咳嗽时用手按压伤口，减轻颅内压波动；协助患者翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动。观察患者有无头痛加重、呕吐、意识障碍加深、瞳孔变化等颅内再出血的迹象，一旦出现，及时报告医生处理。遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸等，并观察药物的疗效和不良反应。（三）预防肺部感染的护理定时翻身、拍背，每2小时一次。拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，促进痰液排出。鼓励患者有效咳嗽，对于意识不清的患者，可刺激咽喉部诱发咳嗽反射。保持呼吸道湿润，给予超声雾化吸入，每日2-3次，每次15-20分钟，稀释痰液，便于咳出。严格执行无菌操作，吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰管一用一换，防止交叉感染。定期监测体温、血常规、痰培养等，及时发现肺部感染迹象，并遵医嘱使用抗生素治疗。（四）预防压疮的护理给予患者气垫床，定期检查气垫床的压力，保持适宜的硬度。每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后记录翻身时间和体位。保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是骨隆突处，如骶尾部、髋部、足跟等。及时更换潮湿的床单、被褥。加强营养支持，保证患者摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，增强皮肤的抵抗力。（五）预防深静脉血栓的护理观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及颜色改变等，每日测量双下肢腿围，并记录。指导患者进行肢体功能锻炼，对于右侧肢体，协助进行被动活动，如屈伸关节、按摩肌肉等，每2小时一次，每次15-20分钟，促进血液循环。左侧肢体鼓励患者主动活动。遵医嘱使用抗血栓药物，如低分子肝素钙皮下注射，并观察药物的疗效和不良反应，如有无出血倾向。避免在下肢进行静脉穿刺，尤其是反复穿刺，减少对血管的损伤。（六）肢体活动障碍的护理保持患者肢体功能位，右侧上肢垫软枕，使肘关节处于屈曲90°左右，腕关节背伸，手指伸展；右侧下肢用垫枕垫起，使髋关节、膝关节略屈曲，防止关节挛缩和畸形。协助患者进行右侧肢体的被动活动，包括关节的屈伸、旋转等，活动幅度由小到大，逐渐增加，避免过度用力导致关节损伤。鼓励患者左侧肢体进行主动活动，如握力训练、肢体抬高训练等，逐渐增强肌力。病情稳定后，尽早进行康复训练指导，如指导患者进行坐起、站立、行走等训练，循序渐进，逐步提高患者的肢体活动能力。（七）心理护理多与患者沟通交流，用温和、鼓励的语言安慰患者，向患者解释病情和治疗方案，让患者了解疾病的恢复过程，增强治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。对于患者的焦虑、烦躁情绪，给予理解和包容，引导患者宣泄不良情绪。可以通过播放患者喜欢的音乐、讲述有趣的事情等方式转移患者的注意力。及时向患者反馈病情好转的信息，如肢体肌力的微小进步等，让患者看到希望，积极配合治疗和护理。（八）营养支持护理合理安排鼻饲饮食，保证营养均衡。鼻饲液包括米汤、牛奶、豆浆、菜汤、果汁等，必要时给予肠内营养制剂。每日鼻饲量约1500-2000ml，分6-8次给予，每次200-300ml，温度控制在38-40℃左右。鼻饲前检查胃管在位情况，回抽胃液，观察胃液的颜色、性质和量，如发现异常，暂停鼻饲，并报告医生。鼻饲时抬高患者床头30°-45°，鼻饲后维持该体位30-60分钟，防止反流和误吸。定期监测患者的营养指标，如血红蛋白、血清白蛋白等，根据检查结果调整饮食方案。（九）引流管护理妥善固定颅内引流管，保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠。引流袋高度应低于穿刺点15-20cm，防止逆行感染。观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录一次。如发现引流液颜色突然加深、量明显增多或出现浑浊等异常情况，及时报告医生。严格遵守无菌操作原则，更换引流袋时，消毒接口处，动作轻柔，避免引流管内液体逆流。引流管一般留置3-5天，根据引流情况和头颅CT检查结果，遵医嘱拔除引流管。拔管后观察伤口有无渗血、渗液，如有异常及时处理。六、总结与医嘱（一）总结患者张某，男性，65岁，因高血压性脑出血行微创术后3天。目前患者神志模糊，GCS评分12分，生命体征平稳，血压控制在140-150/80-90mmHg之间，颅内引流管引流通畅，引流液逐渐减少，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，未发生明显并发症。患者存在焦虑、烦躁情绪，营养状况尚可。在护理过程中，重点关注患者的意识状态、生命体征、引流情况及并发症的预防，同时加强肢体功能锻炼和心理护理，促进患者康