新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2024）解读

新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2024）解读汇报人：xxx2025-10-05目录CATALOGUE引言核心概念界定危险因素分层病原谱特征临床表现实验室检查目录CATALOGUE诊断标准的路径治疗策略预防策略特殊情况处理预后评估与随访管理总结与展望01引言PART败血症的临床挑战败血症的严重性新生儿败血症是新生儿期最常见的严重感染性疾病，是导致全球新生儿死亡与远期神经发育障碍的核心原因之一。免疫系统挑战新生儿免疫系统发育不成熟，病原体侵入后易突破局限引发全身炎症反应综合征（SIRS），临床表现缺乏特异性。病情进展迅猛新生儿败血症病情进展迅猛，短时间内容易出现多器官功能损伤，给临床诊断与治疗带来极大挑战。防控形势严峻我国早产儿、低出生体重儿发生率逐年上升，抗菌药物耐药问题日益突出，新生儿败血症的防控形势更为严峻。败血症的共识更新2019年版《新生儿败血症诊断及治疗专家共识》为临床实践提供了重要指导，但随着病原谱变迁、检测技术发展及耐药性演变，原有标准已难以完全适配当前诊疗需求。共识发布背景中华医学会儿科学分会新生儿学组联合《中华儿科杂志》编辑委员会，基于最新循证医学证据与国内临床实践，修订发布《新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2024）》。2024版共识修订明确了败血症的规范化定义，细化了早发与晚发败血症的诊疗路径，优化了抗菌药物使用策略，强化了预防干预措施，为提升我国新生儿败血症诊疗同质化水平提供了关键依据。共识内容要点02核心概念界定PART败血症定义与诊断诊断边界共识明确了菌血症与败血症的区别，强调败血症需伴随SIRS表现，避免过度诊断与滥用抗菌药物，确保对感染患儿进行积极治疗。败血症定义2024版共识定义新生儿败血症为菌血症引发的SIRS，扩展诊断至血培养阴性但疑为细菌感染的SIRS，以更精准指导临床诊疗。发病在3日龄内，主要由宫内或产时感染引起，病情进展迅猛，多器官易受损，病死率高，感染途径与围产期因素紧密相关。早发败血症发病在3日龄后，多为出生后感染且院内获得性为主，常伴局部病灶，耐药菌感染多，感染途径与院内操作及抗菌药物管理相关。晚发败血症发病时间的分类标准03危险因素分层PART早发败血症的高危因素早产及低出生体重早产与低出生体重是EOS关键危险因素，风险随胎龄与体重降低而升；胎龄≥35周早产儿，合并羊膜腔内感染或胎膜早破≥18h，即属高危。01羊膜腔内感染羊膜腔内感染标准，疑似需产妇产时发热≥39℃或38.0~38.9℃＞30min+白细胞＞15×10⁹/L等；确诊则叠加羊水革兰染色阳性、培养阳性或胎盘胎膜炎症证据。B族链球菌风险母亲GBS筛查阳性、菌尿症、既往分娩GBS感染儿病史、产时未规范使用预防性抗菌药物等，是新生儿感染的高危因素，需加强管理与预防策略。其他因素足月儿胎膜早破≥18h、产时体温异常且白细胞异常等，是新生儿感染的其他高危因素；这些因素的识别与管理，对于降低新生儿感染风险至关重要。020304早产及低出生体重有创诊疗措施早产与低出生体重是LOS首要危险因素，超低出生体重儿LOS发生率高；随住院时间延长，风险显著上升，需加强监测与预防措施。机械通气、中心静脉置管、脐动静脉置管、肠外营养、手术等操作均增加感染风险，其中中心静脉置管相关感染占LOS的30%以上。晚发败血症的高危因素抗菌药物不合理使用产时GBS预防用药不规范、经验性抗菌药物疗程延长等，会破坏菌群平衡，增加耐药菌感染风险，需严格遵循规范与指南。其他因素不洁脐带处理、挑“马牙”陋习增加感染风险，免疫低下、皮肤黏膜损伤亦相关；需加强健康教育，摒弃陋习，提升新生儿护理与感染防控意识。04病原谱特征PART早发败血症的病原谱国内早发败血症病原谱以大肠埃希菌和凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）为主，与欧美以GBS为主的病原谱不同，显示了地域间的微生物分布差异。地域差异显著胎龄与感染耐药问题严峻在足月儿中，GBS感染相对较为常见；而在早产儿中，大肠埃希菌感染更为普遍，这反映了胎龄对新生儿感染病原选择的影响。对第三代头孢菌素耐药的大肠埃希菌及GBS的检出率逐年上升，部分地区耐药率已超过30%，成为EOS经验性用药需重点考量的问题。核心病原凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌是LOS的三大主要病原；其中CoNS多见于长期置管的早产儿，属于条件致病菌，其感染与生物膜形成密切相关。晚发败血症的病原谱耐药特征院内获得性LOS中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）检出率较高，部分重症监护病房中有碳青霉烯耐药菌的报道。特殊人群超低出生体重儿、长期使用广谱抗菌药物者需警惕念珠菌等真菌感染风险，这些风险因素增加了特定新生儿群体感染特定病原体的概率，需加强监测与预防措施。05临床表现PART败血症初期症状含反应差、喂养异常、体温异常，随病情进展可出现皮肤苍白、瘀点瘀斑、黄疸异常等体征，需紧急关注。败血症的信号新生儿败血症症状含呼吸暂停、呼吸急促、发绀、心率异常、血压下降，神经系统症状如嗜睡、惊厥、前囟饱满等，提示严重感染。败血症的症状核心临床表现与预警信号早发败血症（EOS）通常起病急骤，生后24-48小时内即显现，易迅速进展至呼吸衰竭、循环休克等危重症，且常被误诊为RDS或围产期窒息。EOS的特点晚发败血症（LOS）则多缓慢起病，伴随局部感染灶，如脐炎、肺炎等，进展较平缓可耐药菌感染预后较差，病情往往更为迁延。LOS的病情休克、惊厥、心肺复苏史及生后3日内需有创机械通气，为经验性使用抗菌药物的绝对指征，出现任一表现均需立即启动诊疗流程。败血症的指征不同类型败血症的表现差异06实验室检查PART白细胞计数I/T是EOS诊断重要参考，出生至3日龄≥0.16、3日龄后≥0.12为异常，其阴性预测值高达99%，即I/T正常可显著降低败血症可能性。中性粒细胞成熟度血小板计数血小板减低（＜100×10⁹/L）与预后不良密切相关，且常提示感染严重或合并DIC（弥散性血管内凝血），需要密切监测病情变化并调整治疗方案。采血时机严格把控，EOS生后6h后，LOS起病6h后检测。异常标准为，生后6h至3d≥25×10⁹/L或＜5×10⁹/L，3d后≥20×10⁹/L或＜5×10⁹/L；中性粒细胞绝对值＜1×10⁹/L。血液非特异性炎症指标123血液非特异性炎症指标C反应蛋白不同日龄异常阈值不同，生后6h内≥3mg/L、6-24h≥5mg/L、24h后≥10mg/L提示异常。连续2次（间隔24h）正常可作为停用抗菌药物的指征，尤其适用于EOS。降钙素原生后6h内和72h以上≥0.5μg/L为异常。在EOS中主要用于指导停药，连续2次正常可考虑停药；在LOS中兼具诊断与停药指导价值，是病情评估的重要参考。白细胞介素6适用于宫内感染者生后6h内检测，早期升高早于CRP和PCT，可作为早期筛查指标，对于及时发现宫内感染具有重要意义，有助于临床早期干预和治疗。病原学检查确诊的金标准作为确诊金标准，共识明确要求每次采血volume不低于1ml（早产儿可适当减少但不低于0.5ml），以提高阳性率。怀疑导管相关血流感染时，采集双份血培养。血培养疑似败血症患儿需评估脑脊液检查必要性，尤其神经系统症状、早产儿、血培养阳性者，需完善脑脊液常规、生化及培养，以排除化脓性脑膜炎，确保精准治疗。脑脊液检查包括尿培养（尤其怀疑尿路感染时）、局部感染灶分泌物培养、痰培养等，可辅助明确感染来源与病原，为临床提供更有针对性的治疗方案。其他病原学检查分子检测技术的补充应用临床判断与监测应用mNGS技术时需结合临床判断结果，避免假阳性导致的过度治疗。同时，需密切监测患者病情变化，根据结果调整治疗方案，确保疗效与安全。mNGS检测优势mNGS具有检测速度快、覆盖病原广的优势，可检出细菌、真菌、病毒等多种病原体，为临床提供全面的病原诊断信息，助力精准医疗。mNGS适用场景共识明确了mNGS在败血症诊断中的适用场景，主要用于常规培养阴性但临床高度怀疑感染、或经验性治疗无效的病例，为疑难病例提供诊断依据。07诊断标准的路径PART疑似诊断启动经验性治疗临床表现突然发生的临床异常表现（如原有病情稳定后出现喂养不耐受、体温波动、呼吸异常等），无论是否有高危因素，均需列为疑似病例。疑似即治具备重要高危因素（如早产合并羊膜腔内感染）或临床异常表现（如反应差、体温异常、呼吸暂停等）即可诊断，无需等待实验室检查结果。临床诊断满足疑似诊断条件炎症指标异常血液非特异性炎症指标显著偏离正常范围，如CRP、PCT水平升高，以及I/T比值异常等，均提示可能存在败血症。培养阳性影像感染脑脊液、尿液或局部感染灶的培养结果呈阳性，而血培养结果呈阴性，可能是败血症的表现之一，需结合临床情况进一步评估。影像学检查发现明确的感染迹象，如肺炎、肾盂肾炎等，并伴有炎症指标异常升高，高度提示败血症的存在，需及时采取措施。123确定诊断满足任一条件血培养阳性血培养结果呈阳性，且结合患者的临床症状与炎症指标综合分析，可确诊为败血症感染，需排除污染等干扰因素。脑脊液培养阳性脑脊液培养结果呈阳性，同时患者表现出败血症的典型临床症状，如发热、寒战等，可诊断为败血症合并脑膜炎。mNGS检测病原体mNGS技术检测到明确致病病原体，且与临床高度符合，排除污染因素后，可确诊为败血症。08治疗策略PART疑似败血症患儿需在留取病原学标本后立即启动经验性抗菌药物治疗，最迟不超过1小时，避免延误病情。根据胎龄、日龄、体重及肝肾功能调整剂量，首选静脉给药，确保药物迅速达到有效血药浓度。用药48-72小时必须评估疗效，根据临床症状改善情况、炎症指标变化及病原学结果，决定是否继续用药。一旦明确病原及药敏结果，应尽快从广谱抗菌药物转为窄谱敏感药物，尽可能采用单一用药，以减少耐药。抗菌药物治疗的基本原则用药时机剂量与途径疗效评估降阶梯治疗经验性抗菌药物选择方案一线方案为氨苄西林（或青霉素）+第三代头孢菌素，覆盖大肠埃希菌、GBS及CoNS。GBS耐药区可选青霉素+氨基糖苷类（需监测听力与肾功）。早发败血症需区分社区获得性与院内获得性，社区获得性LOS推荐第三代头孢菌素；院内获得性LOS则万古霉素+头孢菌素，覆盖MRSA、CoNS及产ESBLs肠杆菌。晚发败血症目标性抗菌药物治疗原则敏感窄谱用药选择敏感且窄谱的抗菌药物，例如GBS感染首选青霉素或氨苄西林，大肠埃希菌敏感株首选头孢曲松或头孢噻肟，CoNS感染首选万古霉素。单一用药为主尽可能单一用药，仅在严重感染、混合感染或单一用药效果不佳时考虑联合用药，以确保治疗有效性与安全性，减少耐药与不良反应风险。特殊感染治疗MRSA感染首选万古霉素；产碳青霉烯酶细菌感染需选用多黏菌素或替加环素；念珠菌感染选用氟康唑、两性霉素B或伏立康唑。血培养阴性疑诊血培养阴性的疑似败血症患儿，若48-72小时后临床症状改善，炎症指标正常，可停用抗菌药物，疗程一般为3-5天。血培养阳性无并发症血培养阳性但无并发症的败血症，疗程通常为10-14天，例如单纯大肠埃希菌败血症、GBS败血症（无脑膜炎）。合并化脓性脑膜炎合并化脓性脑膜炎者疗程为21-28天，合并感染性休克或多器官功能损伤者疗程为14-21天，确保有效治疗并预防复发。导管相关血流感染若拔除导管且无其他并发症，疗程为7-10天；若保留导管或合并其他感染灶，疗程需延长至10-14天。抗菌药物疗程管理个性化制定支持治疗与并发症处理关键措施循环支持出现休克表现时，立即给予生理盐水扩容（每次10-20ml/kg），必要时使用多巴胺、肾上腺素等血管活性药物，维持平均动脉压在正常范围。呼吸支持根据呼吸功能状态，给予鼻导管吸氧、无创通气或有创机械通气，纠正低氧血症与呼吸衰竭，确保氧气充足供应，维持酸碱平衡。营养支持尽早启动肠内营养，无法经口喂养者给予肠外营养，保证热量与蛋白质摄入，促进免疫功能恢复。确保营养充足，助力患者快速康复。其他措施纠正酸中毒与电解质紊乱；合并DIC时使用肝素抗凝治疗；严重感染患儿可考虑静脉注射免疫球蛋白（IVIG），但需在病程早期使用。09预防策略PARTGBS筛查与预防胎膜早破孕妇需评估使用抗菌药物预防感染，疑似感染时给予广谱抗菌药，评估胎儿情况，必要时提前终止妊娠。羊膜腔内感染预防早产儿管理高危早产儿需密切监测生命体征与临床症状，必要时早期筛查，但不推荐常规预防性使用抗菌药物，以减少耐药菌风险。孕35-37周孕妇需接受GBS筛查，阳性者或高危因素者需产时预防性使用抗菌药物，首选青霉素，过敏者选用头孢唑林或克林霉素。早发败血症的预防核心在围产期管理晚发败血症的预防核心是院内感染控制所有接触新生儿的医护人员、家属均需严格执行手卫生规范（七步洗手法），尤其在接触有创操作部位前。规范手卫生尽可能减少不必要的有创操作，中心静脉置管、脐动静脉置管等需严格遵循无菌操作原则，尽早拔除不需要的导管。有创操作管理尽早启动肠内营养，优先选择母乳喂养，母乳中含有的免疫球蛋白、乳铁蛋白等可增强新生儿免疫力，降低感染风险。营养支持优化定期对NICU环境、仪器设备进行清洁消毒，避免交叉感染；对感染者采取隔离措施，防止耐药菌传播。环境与设备消毒建立NICU抗菌药物使用规范，严格控制广谱抗菌药物使用，避免经验性用药疗程过长，定期开展病原耐药监测。抗菌药物管理特殊人群的预防措施仅在特定情况推荐不推荐常规预防其他情况下，不推荐常规预防性使用抗真菌药物，以避免真菌耐药性产生，同时降低医疗成本与患者的经济负担。抗真菌预防共识特别提出，仅在侵袭性念珠菌感染发生率超过10%的NICU中，对超低出生体重儿推荐预防性使用抗真菌药物（如氟康唑）。10特殊情况处理PART真菌感染的处理诊断治疗与疗程安排血培养或脑脊液培养出念珠菌即可确诊，mNGS可辅助早期诊断。确保及时准确识别，为后续治疗提供坚实基础。诊断氟康唑为首选药物，剂量为3-6mg/kg，每周2次静脉注射；严重感染或氟康唑耐药者，选用两性霉素B（需监测肾毒性）。治疗血培养转阴后再治疗2周，合并脑膜炎者疗程需延长至4-6周。确保彻底清除感染，降低复发风险，保障患者健康。疗程11预后评估与随访管理PART发病年龄早、胎龄小、体重轻、耐药菌感染及并发症多，如脑膜炎、休克，均显著影响败血症预后，需早期识别并干预。预后影响因素针对早产儿与低出生体重儿，加强监护，减少感染风险，一旦发现败血症迹象立即治疗，以改善预后，降低死亡率。高危因素管理预后影响因素年龄与体重关键并发症早干预定期随访监测发育与神经听力视力检查必要定期随