陈旧性下壁高侧壁正后壁心肌梗死的护理个案

陈旧性下壁高侧壁正后壁心肌梗死的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年7月15日因“反复胸闷、胸痛3年，加重伴气短1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，持续约20分钟，伴大汗、恶心，当时就诊于当地医院，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V7-V9导联ST段抬高0.1-0.2mV，心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35ng/ml，肌红蛋白（Mb）120ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）1.8ng/ml，诊断为“急性下壁、高侧壁、正后壁心肌梗死”，予急诊静脉溶栓治疗（具体药物及剂量不详），症状缓解后出院。出院后规律服用阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn、美托洛尔缓释片47.5mgqd治疗。1周前患者劳累后再次出现胸闷、胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，持续约5-10分钟，休息后可缓解，伴活动后气短，无头晕、黑矇，无恶心、呕吐，为求进一步诊治来我院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-11mmol/L。否认慢性支气管炎、胃溃疡等病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。吸烟40年，每日20支，已戒烟3年；饮酒30年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。家族中父亲患有冠心病，母亲患有高血压。（二）主诉与现病史主诉：反复胸闷、胸痛3年，加重伴气短1周。现病史：患者3年前首次发生急性下壁、高侧壁、正后壁心肌梗死后，病情稳定，但仍偶有胸闷不适，多在情绪激动或劳累后出现，休息数分钟可缓解。近1周来，上述症状加重，胸闷、胸痛发作频率增加，每周约3-4次，每次持续时间延长至5-10分钟，休息后缓解，同时出现活动后气短，平地步行约100米即感气短明显，需停下休息。为明确病情变化，遂来我院就诊，门诊以“陈旧性下壁高侧壁正后壁心肌梗死、高血压病2级（很高危组）、2型糖尿病”收入心内科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠稍差，夜间偶有胸闷憋醒，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，身高170cm，体重75kg，BMI：25.9kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.心电图（2025年7月15日）：窦性心律，心率78次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，T波倒置；V5、V6导联R波振幅降低，T波倒置；V7-V9导联呈QS型，T波倒置；ST段无动态抬高或压低。2.心肌酶谱（2025年7月15日）：CK-MB：6.2ng/ml（参考值0-24ng/ml），Mb：35ng/ml（参考值0-70ng/ml），cTnI：0.08ng/ml（参考值0-0.04ng/ml，轻度升高）。3.血常规（2025年7月15日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。4.血生化检查（2025年7月15日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。5.心脏超声（2025年7月16日）：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径38mm，左心室射血分数（LVEF）55%；下壁、高侧壁、正后壁心肌变薄，运动幅度减弱；各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常；心包腔未见液性暗区。6.冠脉造影（2025年7月18日）：左冠状动脉主干未见明显狭窄；左前降支近段狭窄30%，中段狭窄40%；左回旋支近段狭窄70%，远段狭窄50%；右冠状动脉近段狭窄60%，中段狭窄80%。（五）心理社会评估患者为退休工人，家庭经济状况良好，配偶身体健康，子女均已成家，能够经常看望照顾患者。患者对自身疾病有一定了解，但因近期症状加重，担心病情进展，害怕再次发生心肌梗死，存在焦虑情绪，夜间睡眠质量差。患者性格较为开朗，能够主动与医护人员沟通交流，积极配合治疗护理，但对疾病的长期管理和康复知识掌握不够全面，如饮食控制、运动强度等方面存在疑问。（六）护理评估与诊断1.疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。评估依据：患者反复出现胸骨后闷痛，近1周发作频率增加，持续时间延长。2.活动无耐力：与心肌收缩力下降、心输出量减少有关。评估依据：患者活动后气短，平地步行约100米即需休息。3.焦虑：与担心病情进展、害怕再次发生心肌梗死有关。评估依据：患者自述担心疾病，夜间睡眠差，主动询问病情。4.知识缺乏：与对陈旧性心肌梗死的长期管理、康复知识了解不足有关。评估依据：患者对饮食控制、运动强度等方面存在疑问。5.有便秘的危险：与卧床休息、活动减少、饮食中膳食纤维摄入不足有关。评估依据：患者目前活动量减少，既往无便秘史，但需警惕卧床后便秘发生。6.有感染的危险：与机体抵抗力下降有关。评估依据：患者年龄较大，患有多种慢性疾病，机体抵抗力相对较低。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者胸闷、胸痛症状得到缓解或消失，疼痛评分维持在0-2分。2.患者活动耐力逐渐提高，能够耐受平地步行300米以上，无明显气短。3.患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能够主动配合治疗护理。4.患者掌握陈旧性心肌梗死的长期管理和康复知识，能够正确进行饮食控制、运动锻炼等。5.患者住院期间保持大便通畅，无便秘发生。6.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等指标正常。（二）具体护理计划1.疼痛护理：（1）密切观察患者疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况，每2小时评估一次疼痛评分并记录。（2）指导患者卧床休息，减少心肌耗氧量，避免情绪激动和劳累。（3）给予持续低流量吸氧，2-3L/min，改善心肌供氧。（4）遵医嘱应用硝酸酯类药物，如硝酸甘油片0.5mg舌下含服，观察药物疗效及不良反应，如头痛、低血压等。（5）备好急救药品和设备，如吗啡、除颤仪等，一旦患者出现剧烈胸痛、呼吸困难等症状，立即报告医生并配合抢救。2.活动无耐力护理：（1）根据患者的心功能情况制定个性化的活动计划，遵循循序渐进的原则。（2）入院初期指导患者卧床休息，逐渐增加床上活动，如翻身、四肢活动等；病情稳定后协助患者坐起、床边站立、室内步行等。（3）活动过程中密切观察患者的生命体征和症状变化，如出现心率加快、血压下降、胸痛、气短等症状，立即停止活动，卧床休息。（4）记录患者的活动时间、活动量及活动后的反应，根据情况调整活动计划。3.焦虑护理：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度。（2）向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案和预后情况，减轻患者的心理负担。（3）鼓励患者家属多陪伴患者，给予心理支持和安慰。（4）指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。（5）必要时遵医嘱应用抗焦虑药物。4.知识缺乏护理：（1）制定详细的健康教育计划，内容包括疾病知识、用药指导、饮食控制、运动锻炼、复查时间等。（2）采用多种教育方式，如口头讲解、发放宣传资料、多媒体演示等，确保患者理解。（3）定期评估患者的知识掌握情况，针对薄弱环节进行重点讲解。（4）鼓励患者提问，及时解答患者的疑问。5.便秘预防护理：（1）指导患者合理饮食，增加膳食纤维的摄入，如多吃蔬菜、水果、粗粮等。（2）鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。（3）指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2-3次。（4）根据患者的情况，适当增加活动量，促进肠蠕动。（5）必要时遵医嘱应用缓泻剂，如乳果糖口服液等。6.感染预防护理：（1）保持病室环境清洁卫生，定期开窗通风，每日2-3次，每次30分钟。（2）严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。（3）密切观察患者的体温、血常规等指标，如有异常及时报告医生。（4）指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物，保持口腔清洁。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预患者于2025年7月15日10:00入院，入院后立即安置于心内科普通病房，给予心电监护，监测心率、心律、血压、血氧饱和度等生命体征。测得患者BP135/82mmHg，P78次/分，R19次/分，SpO₂96%。遵医嘱给予持续低流量吸氧2L/min，建立静脉通路，完善相关检查。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，减轻患者的陌生感。患者入院时无胸闷、胸痛症状，疼痛评分为0分。评估患者的饮食情况，患者表示平时饮食偏咸，喜欢吃油腻食物。向患者初步讲解饮食控制的重要性，指导其低盐、低脂、低糖饮食。因患者存在焦虑情绪，主动与患者沟通，了解其担心的问题，主要是担心冠脉造影结果及后续治疗。向患者简要介绍冠脉造影的目的、过程和注意事项，告知患者医生会根据检查结果制定最佳的治疗方案，缓解其焦虑情绪。夜间加强巡视，观察患者睡眠情况，患者于22:00入睡，凌晨2:00因轻微胸闷醒来，给予安慰后，患者于2:30再次入睡，睡眠质量尚可。（二）入院第2-3天护理干预入院第2天，患者晨起无胸闷、胸痛，疼痛评分0分。生命体征平稳，BP130/80mmHg，P75次/分，R18次/分，SpO₂97%。心肌酶谱结果回报cTnI轻度升高，为0.08ng/ml，报告医生后，遵医嘱继续观察，未特殊处理。上午协助患者进行床上翻身、四肢活动，患者无不适。下午患者出现胸骨后闷痛，疼痛评分2分，立即让患者卧床休息，遵医嘱给予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，10分钟后患者疼痛缓解，疼痛评分降至0分。观察患者无头痛、低血压等不良反应。向患者强调出现胸痛时的应对方法，如立即休息、呼叫护士等。入院第3天，患者未再出现胸闷、胸痛症状。上午完善心脏超声检查，结果示左心室射血分数55%，下壁、高侧壁、正后壁心肌变薄，运动幅度减弱。向患者解释检查结果，告知患者目前心功能尚可，但需注意保护心脏功能。指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部10分钟，每日2次，预防便秘。患者表示理解并配合。下午进行健康教育，讲解高血压、糖尿病与冠心病的关系，指导患者按时服用降压、降糖药物，监测血压、血糖变化。患者认真倾听，提出疑问“平时在家如何监测血糖？”，详细为患者解答，告知其每日监测空腹及餐后2小时血糖，记录血糖值，以便医生调整用药。（三）入院第4-7天护理干预入院第4天，患者生命体征平稳，无胸闷、胸痛症状。遵医嘱停止持续吸氧，改为间断吸氧，必要时吸氧。根据患者的心功能情况，指导患者坐起床边站立，患者站立5分钟后无不适，逐渐增加站立时间至10分钟。下午患者在护士陪同下室内步行50米，无气短、胸痛等症状。入院第5天，患者室内步行100米，无明显不适。上午进行冠脉造影检查，术前做好术前准备，如备皮、禁食禁水、药物过敏试验等，向患者及家属详细介绍手术过程、术前术后注意事项，缓解患者的紧张情绪。患者于10:00行冠脉造影术，12:00返回病房，术后穿刺部位为右侧桡动脉，给予加压包扎，密切观察穿刺部位有无出血、肿胀，监测桡动脉搏动情况。指导患者术侧肢体保持伸直位，避免弯曲，多饮水，促进造影剂排出。术后患者无不适，生命体征平稳。入院第6天，拆除桡动脉穿刺部位加压包扎，穿刺部位无出血、肿胀，桡动脉搏动良好。患者室内步行150米，无气短。向患者讲解冠脉造影结果，左回旋支近段狭窄70%，右冠状动脉中段狭窄80%，医生建议行PCI治疗，患者及家属表示同意。入院第7天，患者术前准备完善，于上午9:00行PCI治疗，术中于右冠状动脉中段植入支架1枚，左回旋支近段植入支架1枚。术后返回病房，给予心电监护，监测生命体征，穿刺部位为右侧股动脉，给予沙袋压迫6小时。密切观察穿刺部位有无出血、血肿，监测足背动脉搏动情况。患者术后无胸痛、气短等不适，BP125/75mmHg，P70次/分，R18次/分，SpO₂98%。指导患者术后平卧，术侧肢体伸直，避免活动。（四）术后护理及康复干预PCI术后第1天，患者生命体征平稳，穿刺部位无出血、血肿，足背动脉搏动良好。协助患者床上翻身，活动下肢，预防深静脉血栓形成。患者可进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食。下午患者在护士协助下坐起，无不适。PCI术后第2天，拆除股动脉穿刺部位沙袋压迫，患者可在床上坐起、活动，无不适。指导患者进行床上踝泵运动，每次10-15分钟，每日3次。患者进食普通饮食，饮食清淡，富含膳食纤维，无便秘发生。PCI术后第3天，患者室内步行200米，无气短、胸痛等症状。复查血常规、血生化，指标均正常。cTnI降至0.04ng/ml，恢复正常。向患者进行用药指导，详细介绍术后需服用的药物，如阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片、美托洛尔缓释片等的作用、用法、剂量及不良反应，告知患者不可自行停药或调整剂量。PCI术后第4-5天，患者活动耐力逐渐提高，室内步行300米以上，无明显不适。进行康复知识教育，指导患者出院后的运动计划，如出院后1-2周内，每日散步10-15分钟，逐渐增加至30分钟，每周3-5次；避免剧烈运动、情绪激动等。饮食方面，继续坚持低盐、低脂、低糖饮食，控制体重。患者表示已掌握相关知识。（五）出院前护理干预患者于2025年7月25日出院，出院前再次评估患者的病情，患者无胸闷、胸痛、气短等症状，疼痛评分0分，活动耐力可耐受平地步行300米以上，焦虑情绪得到缓解，睡眠质量良好，掌握了疾病的长期管理和康复知识，住院期间无便秘、感染等并发症发生。为患者整理出院资料，包括出院小结、用药清单、复查时间等。向患者及家属再次强调出院后的注意事项：1.按时服药，定期复查血常规、肝肾功能、心肌酶谱、血脂、血糖、心电图、心脏超声等，如有不适及时就诊。2.饮食控制，低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜、水果、粗粮，戒烟戒酒。3.适当运动，遵循循序渐进的原则，避免劳累。4.保持良好的心态，避免情绪激动。5.监测血压、血糖，每日记录。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作紧密：在患者治疗过程中，与医生、营养师、康复师等密切配合，为患者制定了个性化的治疗护理方案。例如，营养师根据患者的高血压、糖尿病情况，制定了低盐、低脂、低糖的饮食计划；康复师根据患者的心功能情况，指导患者进行适当的运动锻炼，促进患者的康复。2.个性化护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了有效的心理干预措施，如主动沟通、讲解疾病知识、鼓励家属支持等，缓解了患者的焦虑情绪；根据患者的活动耐力情况，制定了循序渐进的活动计划，使患者的活动耐力逐渐提高。3.病情观察细致：密切监测患者的生命体征、症状变化及各项检查指标，及时发现患者cTnI轻度升高、术后穿刺部位情况等，为医生的治疗提供了及时准确的信息，确保了患者的安全。（二）护理不足