儿童静脉血栓栓塞症抗凝药物治疗专家共识（2025）解读 3

儿童静脉血栓栓塞症抗凝药物治疗专家共识（2025）解读汇报人：xxx2025-10-10目录共识出台的背景与核心价值儿童VTE抗凝治疗的核心原则与评估体系儿童VTE常用抗凝药物的临床应用与对比目录特殊类型儿童VTE的抗凝治疗策略抗凝治疗的疗程制定与停药管理抗凝治疗的不良反应监测与处理共识的中国实践挑战与应对策略总结与展望01共识出台的背景与核心价值儿童VTE的临床现状与诊疗困境儿童VTE风险高我国临床数据同样印证了这一趋势，先天性心脏病、恶性肿瘤、长期卧床及中心静脉置管（CVAD）等因素均显著增加儿童VTE风险，其中CVAD相关血栓占儿童血栓病例的30%–50%。儿童VTE诊疗困境儿童VTE的诊疗面临多重困境，包括临床表现缺乏特异性、生理特点与成人差异显著、治疗方案缺乏个体化标准以及识别率和认知不足，导致诊断延迟和治疗困难。儿童VTE发病率上升静脉血栓栓塞症（VTE）曾被视为成人专属疾病，但其在儿童群体中的发病率正呈显著上升趋势，而住院患儿中VTE发病率更是高达106/万，成为重症儿童的高风险并发症。030201儿童静脉血栓栓塞症抗凝药物治疗专家共识（2025）的出台历经严谨的学术论证过程，由多学科专家组成，系统回顾了国内外相关研究，重点纳入了直接口服抗凝药（DOACs）的最新临床数据。共识出台历经论证采用GRADE框架评估推荐意见，结合儿童生理特殊性、药物可及性及临床实践经验，形成28项核心推荐意见，细化DOACs剂量，并建立个体化治疗决策模型，更贴合我国临床实际。共识细化更贴合实际共识的制定历程与学术基础共识规范诊疗路径共识的发布填补了我国儿童VTE抗凝治疗领域的指南空白，规范了诊疗路径，明确了适应证、药物选择、剂量调整及疗程制定标准，结束了“成人方案减量套用”的历史。共识促进学科协作强调对涉及神经、肾脏、肝脏等多系统的复杂VTE病例，需建立多学科诊疗（MDT）模式，促进学科协作，确保制定最佳治疗方案，提升患者治疗效果和生存质量。共识推动精准医疗针对新生儿、婴幼儿、青少年等不同年龄段群体，以及肿瘤、心脏病等特殊基础疾病患儿，提供差异化治疗建议，实现精准医疗，优化治疗效果。共识提升治疗安全性共识的应用可显著提升VTE患儿的治疗安全性与有效性，规范抗凝药物使用可降低复发率和大出血发生率，为改善患儿预后、降低远期并发症风险提供了重要保障。共识的核心价值与临床意义02儿童VTE抗凝治疗的核心原则与评估体系抗凝治疗的基本原则风险分层优先原则治疗前需双重评估血栓与出血风险，高出血风险患儿需预防性止血；评估因素多样，包括病因、血栓部位、负荷、年龄、肝肾功能等。01个体化治疗原则根据患儿年龄、体重、病因、血栓类型及药物耐受性制定方案；新生儿用LMWH，青少年考虑DOACs；诱发性VTE疗程可短至6周，无诱因需延长。动态监测调整原则儿童药物代谢个体差异大，需动态监测；传统抗凝药需测凝血功能，DOACs虽不常测，但特定患儿仍需血药浓度检测指导剂量调整。全程管理原则抗凝治疗需纳入VTE全程管理，包括急性期快速起效、维持期平衡疗效与安全、停药后随访6-12个月，以监测血栓复发及远期并发症。020304抗凝治疗的适应证与禁忌证明确适应证共识采用分层推荐界定适应证，绝对适应证强烈推荐抗凝治疗，相对适应证需评估风险-获益比后决定。01禁忌证界定抗凝禁忌证分绝对与相对两类，绝对禁忌证需先处理原发病，相对禁忌证可在严密监护下采用低剂量起始方案。02儿科VTE风险评分表涵盖基础疾病、治疗相关因素、实验室指标等，总评分≥3分提示高风险，需启动预防性抗凝。关键评估工具的临床应用血栓风险评估工具改良儿科HAS-BLED评分表助评出血风险，高风险者推荐低出血药物并缩短监测间隔。出血风险评估工具结合影像与实验室指标，将PTE分轻、中、重型，DVT分局限、广泛型，指导抗凝治疗与疗程。血栓严重程度评估工具03儿童VTE常用抗凝药物的临床应用与对比传统抗凝药物：地位与局限华法林曾广泛用于儿童VTE长期治疗，但随DOACs兴起地位下降；共识推荐仅在DOACs不可及或禁忌时使用，适用于需长期抗凝且能配合监测的青少年患儿。低分子肝素（LMWH）作为儿童VTE抗凝治疗基石，药代动力学稳定、出血风险低、无需静脉给药，首选新生儿、婴幼儿及合并肿瘤、肾功能不全患儿，急性期治疗适用。普通肝素（UFH）主要用于急性期快速抗凝、需立即逆转抗凝效应及严重肾功能不全患儿，静脉持续输注，起始剂量75U/kg，维持15-25U/(kg·h)，需监测APTT和血小板计数。新型口服抗凝药（DOACs）：突破与规范被共识推荐用于6个月以上儿童VTE治疗，剂量按体重分层，特殊人群（肝功能不全、肾功能不全）需调整剂量，不良反应包括消化道不适和出血，严重出血可用安德沙班拮抗。利伐沙班作为直接凝血酶抑制剂，推荐用于1岁以上儿童VTE治疗，剂量按体重计算，肾功能不全和肝功能不全患儿需调整剂量，不良反应包括胃肠道反应和出血，可用依达赛珠单抗拮抗。达比加群酯共识明确DOACs使用禁忌，包括婴儿、严重肝肾功能不全、大出血等；使用时需确认体重、告知药物储存方法、规律服药，避免与非甾体抗炎药同时使用以降低出血风险。使用禁忌与注意事项按年龄分层选择DVT急性期用LMWH或利伐沙班，维持期用DOACs；PTE轻型用LMWH或DOACs，重型先UFH溶栓后LMWH+DOACs；CSVT首选LMWH，后换利伐沙班。按血栓类型选择按基础疾病选择肿瘤相关VTE首选LMWH；先天性心脏病合并瓣膜病变首选LMWH，DOACs慎用；肾功能不全eGFR＜30ml/min/1.73m²者首选UFH/LMWH，禁用达比加群酯。新生儿首选LMWH禁用DOACs；婴幼儿首选LMWH，1岁以上可考虑达比加群酯；儿童急性期首选LMWH，维持期可切换为利伐沙班或达比加群酯。不同抗凝药物的临床选择策略04特殊类型儿童VTE的抗凝治疗策略中心静脉置管（CVAD）相关血栓治疗决策核心导管是否保留是首要因素；若导管功能良好，推荐保留并抗凝；若导管功能障碍，建议抗凝48小时后拔除，以降低拔管时血栓脱落风险。药物选择与疗程保留导管用LMWH，每日2次；拔除后换DOACs；疗程据血栓消退定，无症状且拔管者抗6周，有症状或导管保留者抗3月，合并肿瘤者抗至治疗结束。监测与随访每2周复查超声评估血栓大小，每月检测抗Xa因子活性；若血栓无缩小或增大，需排查感染或剂量不足，必要时调整治疗方案。脑静脉窦血栓（CSVT）疗程与随访无诱因CSVT抗凝12月，诱发性6月；每月查头颅MRI+MRV评估，每3月测凝血及血栓标志物，警惕复发。溶栓治疗的定位共识非首选溶栓治疗CSVT，仅在抗凝无效、病情恶化或血栓完全阻塞时考虑；溶栓药首选rt-PA，剂量0.5mg/(kg·h)，最大50mg，监测APTT和血小板计数。抗凝时机与药物CSVT无论伴否出血均推荐抗凝，急性期用LMWH，后换利伐沙班；出血风险远低于血栓进展，故推荐抗凝治疗为主。新生儿肾静脉血栓（RVT）疗程与监测单侧RVT抗凝3月，双侧6月；第1周每2–3天检测抗Xa因子活性，稳定后每周检测1次；同时需每周监测肾功能及尿常规。特殊情况处理对于致命性RVT，可考虑溶栓治疗，rt-PA剂量0.1mg/(kg·h)，最大疗程不超过24小时；溶栓期间需密切监测尿量及肾功能。治疗原则新生儿RVT均推荐抗凝治疗，双侧或肾功能不全者需积极干预；急性期首选LMWH，剂量1.5mg/kg/次，每日2次，避免肌内注射。门静脉血栓（PVT）疗程需根据血栓是否消退决定血栓完全消退后再维持抗凝3个月，总疗程至少6个月；合并肝硬化者需长期抗凝。03监测与随访每3个月复查腹部增强CT/MRI评估血栓及门静脉，每2月查肝功能及凝血功能；门脉高压患儿需监测食管胃底静脉曲张。0201药物选择与疗程阻塞性、移植后PVT推荐抗凝，首选LMWH后换利伐沙班；非阻塞性PVT或已发生门脉高压者，因出血风险高，不建议抗凝。05抗凝治疗的疗程制定与停药管理疗程制定的核心依据病因类型诱发性VTE若无残留血栓且出血风险高，推荐抗凝6周；若合并PE、复发、残留血栓、肿瘤或抗磷脂综合征，则需延长至3个月；无诱因VTE推荐抗凝6-12个月。出血风险高出血风险患儿（改良HAS-BLED评分≥3分）需缩短疗程，例如诱发性VTE可从6周减至4周，同时选择出血风险低的药物（如LMWH），以平衡出血与血栓风险。复发风险高复发风险患儿需延长疗程，包括血栓复发史、抗磷脂综合征等，此类患儿抗凝疗程至少12个月，部分需长期维持治疗，以预防血栓再次形成。不同场景下的疗程推荐急性期治疗疗程所有VTE急性期抗凝疗程均为至少5–7天，确保血栓稳定；对于采用华法林治疗的患儿，需与LMWH重叠使用至INR连续2天达到目标范围，再停用LMWH。长期维持治疗指征对于复发风险极高的患儿，如抗磷脂综合征合并VTE、3年内复发2次以上VTE、遗传性凝血因子缺陷合并严重VTE，可考虑长期维持治疗，但需每6个月重新评估。维持期治疗疗程包括诱发性DVT/PE、无诱因DVT/PE、CSVT、新生儿RVT、肿瘤相关VTE等，根据病情和并发症不同，疗程有所差异，从6周到肿瘤治疗结束后3个月不等。需满足疗程完成、血栓消退、无危险因素、出血风险低于复发风险；避免在应激状态下停药，需延长抗凝1-2周，待应激因素解除后再停药。停药时机选择停药后需随访6–12个月，前3个月每月复查D-二聚体等，后3个月每2个月复查；每6个月复查影像学检查评估有无血栓复发，并进行健康教育。停药后随访共识推荐逐渐减量停药，华法林需1-2周内逐渐减量并每周检测INR，DOACs最后1周减半剂量再完全停药，以降低反跳性血栓风险。停药方法若停药后出现血栓复发，需重新启动抗凝治疗，首选DOACs或LMWH，疗程至少12个月；同时需重新评估病因，排查是否存在未发现的凝血缺陷或恶性肿瘤。复发处理停药管理与复发预防0102030406抗凝治疗的不良反应监测与处理出血并发症：最常见风险的防控治疗前采用改良HAS-BLED评分评估出血风险，高风险患儿选择LMWH等安全药物，同时避免合并使用抗血小板药物；治疗期间避免剧烈运动、侵入性操作，保持口腔卫生。风险预防轻度出血如皮肤瘀斑、牙龈出血，无需停药，可减少剂量10%–20%，密切观察；中度出血如消化道出血、血尿，需暂停给药，待出血停止后重新起始低剂量治疗。分级处理如颅内出血、大量消化道出血，需立即停药，使用特异性拮抗剂，同时采取输血、压迫止血等急救措施。重度出血药物相关不良反应的识别与处理03DOACs相关不良反应利伐沙班发生率约5%，达比加群酯约8%，表现为恶心、腹泻、腹痛；处理是餐后服药，症状严重者更换药物；达比加群酯偶见肝功能异常，处理是监测肝功能。02骨质疏松长期使用LMWH（＞3个月）可能导致，尤其青春期患儿；预防是补充维生素D和钙剂，定期监测骨密度，必要时调整为DOACs。01肝素相关不良反应肝素诱导的血小板减少症（HIT）发生率0.5%–1%，表现为血小板计数较基线下降＞50%，或出现新发血栓；处理是停用肝素类药物，改用达比加群酯或利伐沙班。核心指标为抗Xa因子活性，目标范围0.5–1.0U/mL（每日2次给药）或1.0–2.0U/mL（每日1次给药）；活性偏低提示血栓复发风险高，需增加剂量；活性偏高提示出血风险高。LMWH监测核心指标为INR，目标范围2.0–3.0；INR＜1.5提示抗凝不足，＞3.5提示抗凝过量，需及时调整剂量。华法林监测主要监测APTT，目标范围为正常对照值的1.5–2.5倍；同时需要每日检测血小板计数，警惕HIT。UFH监测010302实验室监测指标的临床解读无需常规监测，但以下情况需检测血药浓度；利伐沙班目标谷浓度10–50ng/mL，达比加群目标谷浓度50–200ng/mL。DOACs监测0407共识的中国实践挑战与应对策略临床实践中的主要挑战DOACs在儿童VTE治疗中有重要地位，但面临适应症未全面批准、药品说明书外使用需伦理审批、基层医疗机构难以获取等挑战。01040302药物可及性问题我国儿童VTE识别率低，基层医生对非典型症状认识不足，常导致诊断延迟；部分医生对DOACs的安全性和有效性存在顾虑，仍习惯使用成人减量方案。诊疗意识不足抗Xa因子活性检测在LMWH剂量调整中至关重要，但仅在三级医院开展；DOACs血药浓度检测技术未普及，特殊人群用药安全性无法保障。监测条件限制儿童VTE常涉及多系统，如CSVT需神经科与血液科协作，PVT需消化科与儿科协作，但多数医院缺乏成熟的MDT模式，导致治疗方案不统一。多学科协作欠缺加强药物研发与审批建立MDT诊疗模式加强患者教育与随访完善监测体系开展分层培训应对策略与推广建议为推动国内药企开展DOACs儿童适应症临床试验，加速儿童专用剂型审批；建立“同情用药”通道，为重症儿童提供及时治疗。针对不同级别医疗机构开展专项培训，三级医院重点培训复杂VTE的处理及DOACs使用，基层医院重点培训VTE识别与LMWH规范使用。推广抗Xa因子活性检测技术，在二级医院建立检测点；开