成釉细胞纤维瘤的护理个案

成釉细胞纤维瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，19岁，学生，因“发现右侧下颌部无痛性肿块3月余，进行性增大1月”于2025年3月10日入院。患者自述3个月前偶然触摸右侧下颌部时发现一黄豆大小肿块，无疼痛、麻木、发热等不适，未予重视。1个月前自觉肿块明显增大，影响进食及面部外观，遂至当地医院就诊，行颌面部超声检查提示“右侧下颌骨体部占位性病变，考虑良性肿瘤可能”。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“右侧下颌骨成釉细胞纤维瘤？”收入口腔科病房。患者自发病以来，精神状态良好，食欲稍差，睡眠正常，大小便无异常，体重较前减轻2kg（入院时体重52kg，身高162cm，BMI19.8kg/m²）。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，否认粉尘、化学物质接触史。家族史：父母及兄弟姐妹均体健，否认家族性肿瘤病史及遗传病史。（二）主诉与现病史主诉：右侧下颌部无痛性肿块3月余，进行性增大1月。现病史：患者3个月前无明显诱因发现右侧下颌部出现一黄豆大小肿块，质地较硬，边界尚清，活动度差，无明显疼痛、压痛，无面部麻木、张口受限，无发热、乏力等不适。当时未行特殊处理，肿块缓慢增大。1个月前肿块增长速度加快，至入院时已增至“鸡蛋”大小，右侧面部明显隆起，影响面部对称性，进食时偶有咀嚼不适，无吞咽困难、呼吸困难，无牙龈出血、牙齿松动。为明确诊断及治疗，于我院门诊就诊，行颌面部CT检查示：右侧下颌骨体部及升支可见类圆形骨质破坏区，大小约4.5cm×3.8cm×3.2cm，边界清晰，骨皮质变薄，部分骨质不连续，病变内密度均匀，未见钙化影，周围软组织轻度肿胀。门诊以“右侧下颌骨占位性病变”收入院。（三）身体评估1.一般情况：T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP118/76mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.头面部评估：头颅无畸形，毛发分布均匀。右侧下颌部明显隆起，可触及一大小约4.5cm×4.0cm肿块，质地硬，边界清，活动度差，无明显压痛，表面皮肤温度正常，无红肿、破溃。双侧眼睑对称，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿、出血，右侧下颌牙列整齐，无牙齿松动，张口度约3.5cm，张口型正常，伸舌居中，无舌肌震颤及萎缩。3.颈部评估：颈部对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部评估：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.四肢及神经系统评估：四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N62.3%，L28.5%，Hb125g/L，PLT235×10⁹/L；凝血功能：PT11.5s，APTT32.6s，TT16.8s，FIB2.8g/L；肝肾功能：ALT23U/L，AST19U/L，TBil12.5μmol/L，DBil3.8μmol/L，BUN4.2mmol/L，Cr65μmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.3mmol/L；肿瘤标志物：CEA1.2ng/mL，AFP2.1ng/mL，CA12515.3U/mL，均在正常范围。2.影像学检查：颌面部CT（平扫+增强）：右侧下颌骨体部至升支可见类圆形骨质破坏区，范围约4.5cm×3.8cm×3.2cm，边界清晰，骨皮质变薄，局部骨质缺损，增强扫描病灶轻度强化，内部密度均匀，未见钙化及坏死区，周围软组织轻度肿胀，未见明显肿大淋巴结。三维重建示右侧下颌骨形态失常，病变区骨结构消失。3.病理检查：入院后行右侧下颌骨肿块穿刺活检，病理回报：镜下可见肿瘤由上皮成分和间叶成分构成，上皮成分呈条索状或团块状排列，细胞形态规则，无明显异型性；间叶成分由疏松的纤维组织构成，细胞呈梭形，排列紊乱，无明显异型性。结合临床及病理特征，诊断为“成釉细胞纤维瘤”。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑与恐惧：与担心肿瘤性质、手术效果及术后面部外观改变有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。3.有感染的风险：与手术创伤、口腔卫生不佳有关。4.疼痛：与手术创伤、术后组织水肿有关。5.有面部畸形的风险：与肿瘤切除后下颌骨缺损有关。6.知识缺乏：与对成釉细胞纤维瘤疾病知识、手术流程及术后护理要点不了解有关。7.潜在并发症：出血、下颌骨骨折、面神经损伤、口腔瘘管形成等。（二）护理目标1.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。2.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，术前白蛋白水平≥35g/L。3.患者术后未发生感染，伤口愈合良好，体温正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围。4.患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。患者术后面部外观得到最大程度恢复，面部对称性改善，无明显畸形。5.患者及家属掌握成釉细胞纤维瘤疾病知识、手术流程及术后护理要点，能正确进行口腔护理及功能锻炼。6.患者术后未发生出血、下颌骨骨折、面神经损伤、口腔瘘管等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施依据1.焦虑与恐惧：根据心理护理理论，通过与患者及家属沟通，了解其心理状态，给予针对性的心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。2.营养失调：依据营养支持护理指南，根据患者的体重、BMI及实验室检查结果，制定个性化的营养计划，保证蛋白质、维生素及矿物质的摄入，满足机体代谢需求。3.有感染的风险：按照医院感染控制规范，加强术前口腔清洁、术后伤口护理及口腔护理，合理使用抗生素，预防感染发生。4.疼痛：根据疼痛管理指南，采用数字评分法（VAS）评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，同时采取非药物镇痛措施，如冷敷、放松训练等，缓解疼痛。5.有面部畸形的风险：依据颌面外科护理常规，术前与医生共同制定手术方案，术后加强伤口护理，促进伤口愈合，指导患者进行面部功能锻炼，改善面部外观。6.知识缺乏：根据健康教育学理论，采用口头讲解、书面材料、示范操作等多种方式，向患者及家属传授疾病知识、手术流程及术后护理要点，提高其自我护理能力。7.潜在并发症：依据成釉细胞纤维瘤手术并发症的护理要点，加强病情观察，密切监测患者生命体征、伤口情况、面部感觉及运动功能等，及时发现并发症并配合医生处理。三、护理过程与干预措施（一）入院护理1.接待与评估：患者入院后，责任护士热情接待，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士，协助患者办理入院手续。进行全面的护理评估，包括一般情况、生命体征、身体状况、心理状态等，建立护理病历，记录评估结果。2.心理护理：主动与患者沟通，了解其焦虑、恐惧的原因。向患者讲解成釉细胞纤维瘤为良性肿瘤，手术治疗效果良好，术后复发率较低，缓解其对肿瘤性质的担忧。展示同类疾病患者术后恢复良好的案例图片，增强患者对手术效果的信心。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持与安慰，帮助患者调整心态，积极配合治疗。3.健康宣教：向患者及家属发放成釉细胞纤维瘤疾病宣传手册，讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后。介绍手术的目的、方法、时间、术前准备事项及术后注意事项，让患者及家属对治疗过程有充分的了解。4.完善检查：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物、颌面部CT、心电图、胸片等。告知患者各项检查的目的、注意事项及配合方法，确保检查顺利进行。及时追踪检查结果，发现异常及时报告医生。（二）术前护理1.营养支持：评估患者营养状况，患者BMI19.8kg/m²，营养中等，食欲稍差。为患者制定个性化的营养计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜水果等。每日保证蛋白质摄入≥1.2g/kg，热量摄入≥25kcal/kg。鼓励患者少食多餐，避免辛辣、刺激性食物。每周监测患者体重变化，定期复查血常规、白蛋白等指标，评估营养改善情况。2.口腔准备：术前3天指导患者进行口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用漱口液（0.1%氯己定）漱口，每次含漱1-2分钟，每日3-4次。术前1天请口腔科医生进行口腔洁治，清除牙石、菌斑。告知患者口腔清洁的重要性，预防术后口腔感染。3.皮肤准备：术前1天剃除右侧耳后至下颌部的毛发，范围包括手术切口周围10cm区域，避免剃破皮肤。用肥皂水清洗局部皮肤，再用75%酒精消毒，最后用无菌敷料覆盖。指导患者术前沐浴、更换干净病号服。4.胃肠道准备：术前8小时禁食，4小时禁饮，防止术中呕吐、误吸。术前晚给予患者开塞露20ml纳肛，协助患者排便，清洁肠道。5.药物准备：遵医嘱术前30分钟给予患者头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染；苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，镇静催眠。6.心理护理：术前一天再次与患者沟通，了解其心理状态，给予心理疏导。告知患者手术医生的技术水平及手术团队的经验，让患者放心。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解术前紧张情绪。（三）术后护理1.生命体征监测：术后将患者送至复苏室，给予持续心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂等生命体征，每15-30分钟记录一次，直至生命体征平稳。患者返回病房后，继续监测生命体征，每1小时记录一次，持续6小时，之后每2小时记录一次，持续24小时，无异常后改为每日4次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，发现异常及时报告医生。2.伤口护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后24小时内密切观察伤口出血情况，如敷料渗血较多，及时报告医生，给予更换敷料、加压包扎等处理。术后2-3天更换敷料一次，观察伤口愈合情况，有无红肿、压痛、脓性分泌物等感染迹象。指导患者避免碰撞、挤压伤口，保持头部制动，减少伤口张力。3.引流管护理：患者术后留置右侧下颌部引流管一根，接负压引流袋。妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，每小时记录一次。术后24小时内引流液为暗红色血性液体，量约100-150ml；术后2-3天引流液逐渐转为淡红色，量逐渐减少；术后48-72小时，如引流液量＜20ml/天，可遵医嘱拔除引流管。拔管后观察伤口有无肿胀、积液等情况。4.口腔护理：术后患者口腔内有伤口，张口受限，口腔护理难度较大。每日给予患者口腔护理4次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿、牙龈等部位，动作轻柔，避免触碰伤口。指导患者使用漱口液（0.1%氯己定）漱口，每次含漱1-2分钟，每日3-4次，保持口腔清洁，预防口腔感染。术后第3天，如患者张口度改善，可鼓励患者自行刷牙，但要避免刷伤口区域。5.疼痛护理：采用数字评分法（VAS）评估患者疼痛程度，术后6小时内每小时评估一次，之后每2小时评估一次，直至疼痛缓解。患者术后返回病房时VAS评分为6分，遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，30分钟后再次评估，VAS评分降至3分。术后12小时患者VAS评分再次升至4分，遵医嘱给予地佐辛5mg静脉推注，30分钟后VAS评分降至2分。同时采取非药物镇痛措施，如冷敷右侧下颌部，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻伤口水肿，缓解疼痛。指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。6.饮食护理：术后6小时禁食禁饮，6小时后可给予少量温凉流质饮食，如米汤、牛奶、果汁等，避免过热、过硬食物，防止刺激伤口引起出血。术后第2天改为半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等。术后第3-5天逐渐过渡到软食，如馒头、面包、蔬菜泥等。术后1周可恢复普通饮食，但仍需避免辛辣、刺激性食物及坚硬食物。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，进食时用左侧咀嚼，避免右侧伤口受力。7.并发症观察与护理：（1）出血：术后24小时内为出血高发期，密切观察伤口敷料渗血情况、引流液颜色及量，同时观察患者有无头晕、心慌、面色苍白等失血性休克表现。如发现敷料渗血不止、引流液量突然增多或颜色鲜红，及时报告医生，给予止血药物、加压包扎等处理。本例患者术后未发生明显出血。（2）感染：观察患者体温、伤口情况及血常规变化。如患者体温＞38.5℃，伤口出现红肿、压痛、脓性分泌物，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示可能发生感染。及时报告医生，遵医嘱更换抗生素，加强伤口换药及口腔护理。本例患者术后体温维持在36.5-37.2℃，伤口愈合良好，无感染迹象。（3）面神经损伤：观察患者右侧面部表情肌运动情况，如有无口角歪斜、眼睑闭合不全、额纹消失等面神经损伤表现。术后每日评估患者面部感觉及运动功能，指导患者进行面部表情肌锻炼，如鼓腮、微笑、皱眉等，促进面神经功能恢复。本例患者术后未出现面神经损伤症状。（4）下颌骨骨折：术后指导患者避免剧烈运动、碰撞下颌部，进食时避免用右侧咀嚼，防止下颌骨骨折。观察患者有无下颌部疼痛、肿胀、张口困难等骨折表现，如发现异常及时报告医生，行X线检查明确诊断并处理。本例患者术后未发生下颌骨骨折。（5）口腔瘘管形成：观察患者口腔内有无异常分泌物、伤口与口腔相通等瘘管形成迹象。如发现口腔瘘管，及时报告医生，给予局部换药、抗感染等处理，必要时行手术修补。本例患者术后未发生口腔瘘管。8.心理护理：术后患者可能因面部肿胀、伤口疼痛及担心外观恢复而产生焦虑情绪。责任护士每日与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持。告知患者术后面部肿胀是正常现象，一般1-2周可逐渐消退，鼓励患者保持乐观心态。向患者展示术后恢复过程中的照片，让患者看到恢复的希望。家属的支持对患者心理恢复至关重要，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。（四）出院指导1.伤口护理：指导患者出院后保持伤口清洁干燥，避免碰撞、挤压伤口。术后7天拆线，拆线前避免伤口沾水。拆线后如伤口出现红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时来院就诊。2.口腔护理：继续保持良好的口腔卫生习惯，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用漱口液漱口1-2周。避免用右侧咀嚼食物，直至医生评估右侧下颌骨恢复良好。3.饮食指导：出院后1个月内仍以软食为主，逐渐过渡到普通饮食。避免辛辣、刺激性食物及坚硬食物，少食多餐，保证营养均衡。4.功能锻炼：指导患者进行面部表情肌锻炼，如鼓腮、微笑、皱眉、张口等，每日3-4次，每次10-15分钟，促进面部功能恢复。术后1个月可逐渐增加张口度训练，避免张口受限。5.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、1年来院复查，复查项目包括颌面部CT、血常规等，观察肿瘤有无复发及下颌骨恢复情况。如出现面部肿胀、疼痛、麻木、张口困难等异常情况，及时来院就诊。6.心理指导：鼓励患者保持乐观心态，正确面对术后面部外观的改变，随着时间的推移，面部肿胀会逐渐消退，外观会逐渐恢复。如患者出现明显的心理困扰，可寻求心理医生的帮助。四、护理反思与改进（一）护理成效1.患者心理状态改善：通过术前、术后的心理护理，患者焦虑、恐惧情绪得到明显缓解，能积极配合治疗与护理。出院时患者对治疗效果满意，情绪稳定。2.营养状况良好：通过术前、术后的营养支持护理，患者营养状况得到维持与改善，术后体重无明显下降，血常规、白蛋白等指标均在正常范围，伤口愈合良好。3.感染得到预防：严格执行术前口腔准备、术后伤口护理及口腔护理措施，合理使用抗生素，患者术后未发生感染，体温正常，伤口无红肿、渗液。4.疼痛有效控制：采用药物与非药物相结合的镇痛措施，患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分维持在≤3分，无明显疼痛不适。5.并发症未发生：加强术后病情观察与护理，及时发现并处理潜在风险，患者术后未发生出血、面神经损伤、下颌骨骨折、口腔瘘管等并发症。6.患者及家属掌握护理知识：通过健康宣教，患者及家属掌握了成釉细胞纤维瘤疾病知识、手术流程及术后护理要点，能正确进行口腔护理及功能锻炼，出院时对护理工作满意度较高。（二）护理不足1.术前口腔护理的深度不够：虽然术前指导患者进行了口腔清洁，但在评估患者口腔卫生情况时，发现患者牙龈沟内仍有少量菌斑残留，可能增加术后感染的风险。2.术后饮食指导的个性化不足：术后饮食指导多为一般性建议，未根据患者的饮食偏好及吞咽能力制定更个性化的饮食计划，导致患者在术后初期对饮食的接受度不高。3.面部功能锻炼的指导不够细致：术后向患者讲解了面部功能锻炼的方法，但未进行一对一的示范指导，患者在锻炼过程中可能存在动作不规范的情况，影响锻炼效果。4.出院随访机制不完善：虽然给予了患者出院复查指导，但未建立系统的出院随访机制，无法及时了解患者出院后的恢复情况及遇到的问题，不利于对患者进行持续的护理指导。（三）改进措施1.加强术前口腔护理培训与评估：组织护士进行口腔护理知识与技能培训