创伤性髂总动脉血栓形成的护理个案

创伤性髂总动脉血栓形成的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，货车司机，于2025年8月15日14:30因“车祸致下腹部及左下肢疼痛、活动受限3小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及输血史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约20支，少量饮酒史。入院时意识清楚，急性病容，痛苦面容，由平车推入病房。（二）主诉与现病史患者3小时前驾驶货车与前方车辆追尾，撞击瞬间下腹部撞击方向盘，当即出现下腹部持续性胀痛，伴左下肢剧烈疼痛，呈针刺样，以大腿根部及小腿后侧为著，左下肢活动受限，无法站立及行走。伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无大小便失禁。被急救车送至我院急诊，行腹部CT示：下腹部软组织肿胀，左侧髂总动脉走行区密度不均。急诊以“创伤性左髂总动脉血栓形成？腹部闭合性损伤”收入我科。（三）体格检查T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然空气下）。身高175cm，体重70kg。一般情况：意识清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：下腹部可见约5cm×4cm皮肤擦伤，局部肿胀，压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩击痛。左下肢明显肿胀，较右下肢周径增粗约3cm（大腿中段）、2cm（小腿中段），皮肤温度较对侧降低约2℃，左大腿根部至足背皮肤颜色苍白，左足背动脉、胫后动脉搏动减弱（+），右足背动脉、胫后动脉搏动有力（+++）。左下肢感觉减退，以小腿及足部为著，左髋关节、膝关节活动受限，踝关节及足趾活动尚可，但因疼痛不敢活动。右下肢感觉、运动正常，皮肤温度正常，末梢循环良好。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC11.5×10⁹/L，N78.2%，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.5g/L，D-二聚体1.8mg/L（正常＜0.5mg/L）。血生化：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L，AST25U/L，ALT30U/L，CK280U/L，CK-MB15U/L。2.影像学检查：急诊腹部CT平扫+增强：下腹部软组织肿胀，左侧髂总动脉起始段至髂外动脉上段管腔内可见低密度充盈缺损，管腔狭窄约80%，考虑血栓形成；双侧髂静脉未见明显异常，腹腔内未见游离液体。下肢血管超声：左髂总动脉内可见实性低回声充填，血流信号中断，左髂外动脉、股动脉血流速度减慢，阻力指数增高，左下肢深静脉未见血栓形成。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心膈未见异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与髂总动脉血栓导致下肢缺血及创伤刺激有关。2.组织灌注不足（左下肢）与左髂总动脉血栓形成导致下肢动脉血流减少有关。3.焦虑与突然受伤、担心病情及预后有关。4.有皮肤完整性受损的风险与左下肢缺血导致皮肤营养障碍、肿胀及活动受限有关。5.知识缺乏与对创伤性髂总动脉血栓形成的疾病知识、治疗及康复护理了解不足有关。6.有深静脉血栓形成的风险与下肢活动受限、血流缓慢有关。7.潜在并发症：骨筋膜室综合征、感染、出血（与抗凝治疗有关）等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，疼痛评分维持在≤3分。2.左下肢组织灌注得到改善，皮肤温度、颜色恢复正常，足背动脉、胫后动脉搏动有力，感觉、运动功能逐渐恢复。3.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗与护理。4.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等发生。5.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗及康复护理要点。6.患者无深静脉血栓形成发生。7.及时发现并预防潜在并发症的发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物，采取非药物镇痛措施，观察镇痛效果及不良反应。2.组织灌注不足护理：密切监测生命体征及左下肢血液循环情况，包括皮肤温度、颜色、感觉、运动及动脉搏动情况；遵医嘱给予抗凝、溶栓等治疗，观察治疗效果及不良反应；保持左下肢舒适体位，避免受压及冷热刺激。3.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持与安慰，讲解疾病相关知识及治疗成功案例，缓解焦虑情绪。4.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，避免局部长期受压，观察皮肤状况，预防压疮发生。5.健康教育：向患者及家属讲解创伤性髂总动脉血栓形成的病因、临床表现、治疗方法、护理要点及康复知识，指导患者遵医嘱用药、合理饮食、适当活动及定期复查。6.预防深静脉血栓护理：指导患者进行左下肢被动及主动功能锻炼，促进血液循环，遵医嘱使用预防血栓药物（若需），观察下肢肿胀情况。7.并发症观察与护理：密切观察患者病情变化，警惕骨筋膜室综合征、感染、出血等并发症的发生，一旦出现异常及时报告医生并配合处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院当天-8月16日）1.病情观察与生命体征监测：入院后立即给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次。患者入院时BP125/80mmHg，P92次/分，R20次/分，SpO₂98%，生命体征平稳。重点观察左下肢血液循环：每15-30分钟触摸左足背动脉、胫后动脉搏动情况，对比双侧下肢皮肤温度、颜色及感觉。入院时左下肢皮肤苍白，温度较对侧低2℃，足背动脉搏动减弱（+），感觉减退。及时记录观察结果，发现异常及时报告医生。2.疼痛管理：患者入院时主诉左下肢疼痛剧烈，疼痛评分7分。遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后评估疼痛评分降至3分。之后每4小时评估疼痛评分一次，疼痛评分维持在2-3分，未再使用镇痛药物。同时给予心理安慰，指导患者深呼吸、放松训练等非药物镇痛方法，转移注意力，缓解疼痛。3.体位护理：协助患者取平卧位，左下肢抬高15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀，但避免过度抬高影响动脉供血。告知患者避免左下肢受压，不可热敷或冷敷，防止加重缺血或引起血管痉挛。4.用药护理：遵医嘱立即给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射（q12h）抗凝治疗，注射部位选择腹部脐周，轮换注射点，观察注射部位有无出血、血肿。同时建立静脉通路，给予生理盐水500ml+尿激酶25万U静脉滴注（30分钟滴完）溶栓治疗，滴注过程中密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等，监测凝血功能变化。溶栓后复查凝血功能：PT13.2s，APTT42.5s，TT17.5s，FIB3.0g/L，D-二聚体2.5mg/L。5.心理护理：患者因突然受伤及担心病情，表现出明显焦虑，情绪紧张，反复询问病情预后。护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其讲解创伤性髂总动脉血栓形成的治疗方法及成功案例，告知目前治疗方案的有效性和安全性，给予心理支持与安慰。同时与家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能配合治疗与护理。6.皮肤护理：协助患者更换宽松、柔软的病号服，保持皮肤清洁干燥。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤损伤。重点检查左下肢及骨隆突部位皮肤状况，未发现异常。（二）治疗中期护理（8月17日-8月22日）1.病情观察：患者生命体征持续平稳，T36.5-37.2℃，P80-88次/分，R18-20次/分，BP120-130/75-85mmHg。左下肢血液循环逐渐改善：8月17日，左下肢皮肤颜色较前红润，皮肤温度较对侧低1℃，足背动脉搏动较前有力（++），感觉有所恢复；8月19日，左下肢皮肤颜色基本正常，皮肤温度与对侧基本一致，足背动脉、胫后动脉搏动有力（+++），感觉明显恢复，左下肢肿胀较前减轻，大腿中段周径较右下肢增粗约1.5cm，小腿中段增粗约1cm；8月22日，左下肢肿胀基本消退，周径与右下肢基本一致，感觉、运动功能恢复正常。继续每4小时观察记录左下肢血液循环情况。2.用药护理：继续给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射（q12h）抗凝治疗，于8月20日改为口服华法林钠片3mgqd抗凝治疗，重叠使用低分子肝素钙3天。用药期间密切监测凝血功能，根据INR值调整华法林剂量。8月20日INR1.5，8月22日INR2.0，达到治疗目标（2.0-3.0）。观察患者有无出血倾向，期间未出现牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等出血症状。3.功能锻炼指导：根据患者左下肢恢复情况，指导患者进行功能锻炼。8月17日，指导患者进行左下肢踝关节主动屈伸运动，每次10-15分钟，每日3次；8月19日，指导患者进行左下肢膝关节主动屈伸运动及直腿抬高运动，直腿抬高高度从30°逐渐增加至60°，每次10分钟，每日3次；8月21日，指导患者在床边坐起，逐渐过渡到站立，站立时间从5分钟逐渐增加至15分钟，每日2次，站立时注意保护患者，防止跌倒。患者功能锻炼积极配合，过程顺利，无不适。4.健康教育：向患者及家属详细讲解华法林的作用、用法、剂量调整方法及注意事项，告知患者需定期复查凝血功能，不可自行增减剂量或停药。指导患者合理饮食，避免进食过多富含维生素K的食物（如菠菜、动物肝脏等），以免影响华法林疗效。讲解吸烟对血管疾病的危害，鼓励患者戒烟，患者表示愿意戒烟。指导患者注意左下肢保暖，避免受凉，避免长时间站立或久坐，适当活动。5.并发症预防：密切观察患者左下肢有无疼痛加剧、肿胀明显加重、感觉异常、肌力减弱等骨筋膜室综合征表现，测量左下肢骨筋膜室压力，结果在正常范围（＜30mmHg）。观察伤口（下腹部擦伤）愈合情况，局部给予碘伏消毒，每日2次，伤口干燥，无红肿、渗液。监测体温及血常规，WBC逐渐降至正常范围（8月20日WBC8.5×10⁹/L，N65%），无感染迹象。（三）治疗后期护理（8月23日-出院）1.病情观察：患者生命体征平稳，左下肢感觉、运动功能完全恢复，皮肤温度、颜色正常，足背动脉、胫后动脉搏动有力，肿胀完全消退。继续观察患者有无抗凝治疗相关不良反应，如出血等，未发现异常。2.功能锻炼：指导患者进行正常的行走训练，从短距离慢走逐渐过渡到正常行走，每日3-4次，每次15-30分钟。告知患者行走时注意安全，避免剧烈运动及过度劳累。患者行走功能恢复良好，可独立行走。3.出院指导：（1）用药指导：继续口服华法林钠片3mgqd，告知患者严格遵医嘱用药，不可自行调整剂量或停药。每周复查凝血功能（INR），根据结果调整药物剂量，INR稳定后可每2-4周复查一次。如出现牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、黑便、血尿等出血症状，或出现头晕、头痛、下肢疼痛加剧等不适，及时就医。（2）饮食指导：保持清淡、易消化饮食，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。合理搭配膳食，保证营养均衡，避免进食过多富含维生素K的食物，保持饮食相对稳定。戒烟戒酒。（3）活动指导：适当进行户外活动，如散步、慢跑等，避免剧烈运动、长时间站立或久坐。注意下肢保暖，避免受凉。休息时可适当抬高下肢，促进静脉回流。（4）复查指导：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查下肢血管超声、凝血功能等，了解血管恢复情况。（5）心理指导：保持良好的心态，避免情绪波动过大，积极面对生活。患者于8月25日病情稳定，左下肢功能恢复良好，无并发症发生，办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时细致：入院初期每15-30分钟密切观察左下肢血液循环情况，包括皮肤温度、颜色、感觉、运动及动脉搏动，及时发现病情变化，为医生治疗提供了准确依据。例如，在溶栓治疗后及时观察到左下肢皮肤颜色转红润、动脉搏动增强，判断溶栓治疗有效。2.疼痛管理有效：采用药物与非药物相结合的镇痛方法，及时评估疼痛评分，遵医嘱使用吗啡注射液后疼痛得到明显缓解，后续通过非药物镇痛措施维持疼痛在较低水平，减轻了患者的痛苦。3.功能锻炼指导循序渐进：根据患者左下肢恢复情况，分阶段指导患者进行踝关节屈伸、膝关节屈伸、直腿抬高、坐起、站立、行走等功能锻炼，避免了过早或过度活动导致病情加重，促进了下肢功能的顺利恢复。4.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，护士主动沟通交流，给予心理支持与安慰，讲解疾病知识及成功案例，缓解了患者的焦虑，使其能积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在华法林用药的具体细节方面，如与其他药物的相互作用、生活中可能影响INR值的因素等讲解不够深入，患者及家属对部分内容理解不够透彻。2.对患者出院后的随访计划不够完善：出院时仅告知患者定期复查时间，但未建立详细的随访档案，也未明确随访方式（如电话随访、门诊随访）及随访内容，可能导致患者出院后出现问题不能及时得到指导和处