大腿伸肌腱自发性破裂的护理个案

大腿伸肌腱自发性破裂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，因“突发右大腿前侧疼痛伴活动受限3小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）治疗，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L；高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认外伤史、手术史及药物过敏史。患者退休前为办公室职员，日常活动量较少，入院前1天曾在小区散步约20分钟，无明显劳累及剧烈运动史。（二）入院病情评估1.症状与体征：患者神志清楚，急性痛苦面容，步入病房（需家属搀扶）。右大腿前侧弥漫性肿胀，以髌骨上缘10cm处为著，局部皮肤温度升高，未见皮下淤血斑。触诊可及右股四头肌肌腹空虚感，髌骨上缘5cm处压痛明显，可触及肌腱断端凹陷感，压痛评分（NRS）为7分。右膝关节主动伸直受限，被动伸直可达0°，主动伸膝肌力0级，屈膝关节肌力4级，右下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。2.辅助检查：急诊血常规示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35s；空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；肝肾功能、电解质未见明显异常。膝关节X线片示右膝关节退行性改变，髌骨位置正常，未见骨折征象。膝关节超声检查示右股四头肌肌腱在髌骨上缘5cm处连续性中断，断端间距约1.2cm，肌腱周围可见液性暗区，提示股四头肌肌腱自发性破裂。膝关节MRI检查示右股四头肌肌腱近端至髌骨附着处连续性中断，T2WI呈高信号，周围软组织水肿明显，符合股四头肌肌腱自发性破裂表现。3.心理社会评估：患者对突发疾病感到焦虑，担心术后恢复情况及影响日常生活能力，家属陪伴密切，支持系统良好，但对疾病相关知识及护理要点了解较少。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过系统化护理干预，控制患者疼痛症状，预防并发症发生，促进肌腱愈合及膝关节功能恢复，提高患者自我护理能力及生活质量，帮助患者顺利回归家庭及社会。（二）具体护理目标1.疼痛管理：入院24小时内将患者NRS疼痛评分降至4分以下，术后1周内降至2分以下，出院时疼痛基本缓解。2.肢体功能：术后2周内右膝关节被动活动度维持在0°-30°，术后4周被动活动度达0°-60°，术后8周主动伸膝肌力恢复至3级，术后3个月膝关节活动度基本恢复正常（0°-135°）。3.并发症预防：住院期间及术后随访期内无伤口感染、下肢深静脉血栓形成（DVT）、肌腱再破裂、关节僵硬等并发症发生。4.知识掌握：出院前患者及家属能准确复述疾病相关知识、康复锻炼方法、药物使用注意事项及自我护理要点，掌握率达90%以上。5.心理状态：患者焦虑情绪明显缓解，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分由入院时的18分降至出院时的8分以下。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：患者入院时NRS疼痛评分为7分，立即协助患者取舒适体位，抬高右下肢15°-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。遵医嘱给予冷敷治疗，使用冰袋包裹毛巾后敷于右大腿前侧肿胀处，每次20-30分钟，每4-6小时一次，注意观察局部皮肤情况，防止冻伤。同时遵医嘱口服塞来昔布胶囊200mgq12h，用药后30分钟评估疼痛变化，2小时后患者NRS评分降至5分。向患者解释疼痛产生的原因及缓解措施，指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松疗法分散注意力，进一步减轻疼痛感受。2.病情观察：密切监测患者生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，记录血糖变化，遵医嘱调整降糖药物剂量，将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。观察右下肢肿胀程度、皮肤温度、感觉及末梢血运情况，每2小时观察一次，发现异常及时报告医生。协助患者完成各项术前检查，做好检查前指导，如MRI检查前去除金属物品等。3.体位与活动指导：术前嘱患者卧床休息，避免右下肢负重及过度活动，防止肌腱断端进一步移位。指导患者进行左下肢及双上肢的主动活动，如直腿抬高、踝关节屈伸等，每日3次，每次15-20分钟，预防肌肉萎缩及血栓形成。协助患者翻身时，需专人保护右下肢，避免扭曲或牵拉。4.心理护理：患者因突发疾病及对手术的担忧出现明显焦虑，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者及家属详细讲解大腿伸肌腱自发性破裂的病因、手术治疗的必要性、手术方式（股四头肌肌腱修补术）及术后恢复过程，展示同类患者术后康复的成功案例，增强患者治疗信心。邀请心理医生会诊，给予心理疏导，指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次10-15分钟。通过干预，术前1天患者HAMA评分降至12分，焦虑情绪有所缓解。5.术前准备：完善术前各项检查，如心电图、胸片等，排除手术禁忌证。遵医嘱进行术前皮肤准备，剃除右大腿及会阴部毛发，用肥皂水清洗后再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。术前禁食8小时、禁饮4小时，遵医嘱予术前用药（苯巴比妥钠0.1gim）。指导患者练习床上排便、排尿，避免术后尿潴留。（二）术后护理干预1.术后病情监测：患者于2025年3月16日在硬膜外麻醉下行右股四头肌肌腱修补术，手术历时1.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房。回房后立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟一次，平稳后改为每2小时一次，直至术后6小时。观察患者意识状态及麻醉恢复情况，注意有无恶心、呕吐等麻醉不良反应。监测伤口敷料有无渗血、渗液，记录渗液的颜色、量及性质，术后24小时内伤口敷料干燥，无明显渗血。继续监测血糖变化，术后禁食期间予静脉补液调整血糖，进食后恢复口服降糖药物，将血糖控制在合理范围。2.疼痛与肿胀护理：术后患者NRS疼痛评分为6分，遵医嘱给予静脉输注帕瑞昔布钠40mgq12h，同时继续抬高右下肢15°-30°，术后48小时内给予冷敷，方法同术前。术后24小时患者NRS评分降至3分，术后48小时改为热敷，使用热水袋（温度50-60℃）包裹毛巾后敷于伤口周围，每次20-30分钟，每日3次，促进局部血液循环，减轻肿胀。观察右下肢肿胀情况，每日测量大腿周径（髌骨上缘10cm处），术后第一天周径为52cm，术后第三天降至49cm，肿胀明显减轻。3.体位与制动护理：术后遵医嘱给予右膝关节支具固定于伸直位（0°），告知患者及家属支具固定的目的及重要性，不可自行拆卸或调整。协助患者取平卧位或左侧卧位，翻身时保持右下肢伸直位，避免屈曲膝关节。指导患者进行右踝关节的主动屈伸训练（踝泵运动），每日3次，每次10-15分钟，每个动作保持3-5秒，促进下肢静脉回流，预防DVT。4.伤口护理：严格遵守无菌操作原则，术后每日更换伤口敷料，观察伤口愈合情况，有无红肿、渗液、发热等感染征象。伤口局部予红外线照射治疗，每日2次，每次20分钟，促进伤口愈合。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5givdripq12h预防感染，用药前做好皮试，用药期间观察有无药物不良反应。术后7天伤口拆线，愈合良好，无感染发生。5.康复锻炼指导：根据患者术后恢复情况，制定个体化康复锻炼计划，分阶段进行指导。（1）术后1-2周（制动期）：主要进行肌肉等长收缩训练及远端关节活动。①股四头肌等长收缩训练：患者取平卧位，右膝关节伸直，主动收缩股四头肌，使髌骨向上移动，保持5秒后放松，每组20次，每日3组。②直腿抬高训练：在支具固定下，缓慢抬高右下肢至离床面30°，保持5秒后缓慢放下，每组15次，每日3组，注意避免屈髋超过90°。③踝泵运动：如前所述，每日3次，每次15分钟。（2）术后3-4周（部分活动期）：去除膝关节支具，开始进行膝关节被动屈伸训练。①被动屈膝训练：患者取平卧位，护士协助其缓慢屈曲右膝关节，每次增加5°-10°，避免过度用力，每日2次，每次10-15分钟，术后4周膝关节被动活动度达0°-60°。②主动辅助屈膝训练：使用助行器辅助下，患者自行缓慢屈曲膝关节，借助身体重力或护士辅助完成，每组10次，每日3组。③髋、踝关节主动活动训练：继续加强髋部外展、后伸及踝关节屈伸训练，维持关节活动度。（3）术后5-8周（主动活动期）：加强膝关节主动屈伸训练及肌力训练。①主动伸膝训练：患者取坐位，缓慢伸直右膝关节，保持3-5秒后放松，每组20次，每日3组，逐步增加训练强度。②主动屈膝训练：自行完成膝关节屈曲动作，术后8周膝关节主动屈曲度达0°-90°。③靠墙静蹲训练：患者背部靠墙，双足分开与肩同宽，缓慢下蹲至膝关节屈曲30°-45°，保持10-15秒后站起，每组10次，每日2组，增强股四头肌肌力。（4）术后9-12周（功能恢复期）：进行膝关节功能强化训练及日常生活能力训练。①上下楼梯训练：从借助扶手开始，逐步过渡到独立上下楼梯，先迈健侧下肢，再迈患侧下肢，下楼时相反，每日2次，每次10-15分钟。②蹲起训练：缓慢下蹲至膝关节屈曲90°，保持3秒后站起，每组15次，每日3组。③步态训练：在助行器辅助下逐步过渡到独立行走，纠正步态异常，提高行走稳定性。6.并发症预防护理：（1）下肢深静脉血栓形成预防：除指导患者进行踝泵运动、直腿抬高训练外，遵医嘱给予低分子肝素钙4000IUihqd，术后连用7天。每日观察患者右下肢有无肿胀、疼痛加剧、皮肤温度升高及浅静脉扩张等DVT征象，每周复查下肢血管超声一次，术后2周复查超声未见下肢深静脉血栓形成。（2）肌腱再破裂预防：严格控制患者膝关节活动度及负重时间，术后8周内避免膝关节过度屈曲（超过90°）及负重行走，告知患者避免剧烈运动、突然用力及外伤。康复锻炼时动作轻柔缓慢，循序渐进，避免过度牵拉肌腱。（3）关节僵硬预防：按时指导患者进行康复锻炼，避免膝关节长期制动，每日评估膝关节活动度，根据恢复情况及时调整锻炼计划，确保活动度逐步改善。7.饮食与营养护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合及组织修复。控制总热量摄入，避免高糖、高脂食物，保持血糖稳定。鼓励患者多饮水，每日饮水量达1500-2000ml，预防便秘及泌尿系统感染。8.药物护理：术后患者继续服用硝苯地平控释片控制血压，二甲双胍缓释片联合格列齐特缓释片控制血糖，告知患者药物的服用时间、剂量及不良反应，如硝苯地平控释片可能引起面部潮红、头痛，二甲双胍可能引起胃肠道不适等。指导患者按时服药，不可自行增减剂量，定期监测血压、血糖变化，做好记录。（三）出院护理干预1.出院指导：患者于2025年3月29日（术后13天）出院，出院时右膝关节被动活动度达0°-40°，主动伸膝肌力1级，NRS疼痛评分1分，伤口愈合良好。责任护士向患者及家属进行详细出院指导：①康复锻炼：继续按照康复计划进行训练，术后4周回院复查膝关节活动度及肌力，根据情况调整锻炼方案；避免剧烈运动、长时间站立及负重，术后3个月内避免爬陡坡、搬重物。②伤口护理：出院后保持伤口清洁干燥，避免搔抓，如出现伤口红肿、渗液及时就医。③饮食与药物：坚持糖尿病饮食，按时服用降压、降糖药物，监测血压、血糖，每周记录3次空腹及餐后2小时血糖。④生活护理：日常生活中注意保护右膝关节，避免外伤，穿舒适防滑鞋，上下楼梯时扶扶手，洗澡时使用淋浴椅，避免滑倒。2.随访计划：建立患者随访档案，出院后1周、2周、4周、8周、3个月进行电话或门诊随访，了解患者康复锻炼情况、膝关节功能恢复情况、有无并发症发生及药物使用情况，及时给予指导和干预。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化疼痛管理：根据患者疼痛评分及时调整镇痛措施，采用冷敷、热敷、药物镇痛及心理干预相结合的方法，有效控制了患者术前及术后疼痛，提高了患者舒适度。术后24小时疼痛评分降至3分以下，达到了预期护理目标。2.分阶段康复锻炼：制定了详细的分阶段康复锻炼计划，由被动活动到主动活动，由肌肉训练到功能训练，循序渐进，确保了患者膝关节功能的逐步恢复。术后2周膝关节被动活动度达0°-30°，术后4周达0°-60°，符合康复进展要求。3.多维度并发症预防：针对可能发生的伤口感染、DVT、肌腱再破裂等并发症，采取了综合预防措施，如严格伤口护理、抗凝治疗、康复锻炼指导等，住院期间及术后随访期内无并发症发生，保障了患者的治疗效果。（二）护理不足之处1.患者康复锻炼依从性有待提高：在术后康复锻炼过程中，患者因担心疼痛及肌腱再破裂，对部分训练动作（如被动屈膝训练）存在抵触情绪，训练强度及频率未能完全达到计划要求，影响了康复进度。术后4周膝关节被动活动度虽达0°-60°，但较预期目标稍慢。2.血糖管理不够精准：患者术后血糖波动较大，尤其是在康复锻炼强度增加时，血糖出现升高趋势，虽通过调整药物剂量控制在合理范围，但缺乏对血糖变化与康复锻炼关系的深入评估及个体化的血糖管理方案。3.延续性护理措施不够完善：出院后患者康复锻炼主要依靠自我管理，虽建立了随访计划，但缺乏可视化的康复锻炼指导资料（如视频、图示等），患者及家属对部分锻炼动作的掌握不够准确，影响了康复效果。（三）改进措施1.加强康复锻炼指导与心理支持：针对患者康复锻炼依从性差的问题，增加与患者的沟通频率，详细解释每个训练动作的目的、方法及安全性，邀请康复治疗师共同参与指导，采用示范、纠正的方式确保患者掌握正确的锻炼方法。同时，及时给予鼓励和肯定，增强患者信心，提高锻炼依从性。2.建立血糖动态监测与管理方案：与内分泌科医生协作，根据患者康复锻炼强度、