胆固醇肺炎的护理个案

胆固醇肺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，72岁，已婚，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促2月余，加重3天”于2025年3月10日收入我院呼吸与危重症医学科。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。吸烟40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史30年，每日约50ml白酒，已戒酒5年。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，偶有白色黏痰，量少，不易咳出，伴活动后胸闷气促，休息后可缓解，无发热、咯血、胸痛等不适。曾于当地社区医院就诊，予“头孢呋辛酯片0.5gbid”口服抗感染治疗1周，症状无明显改善。后至市医院行胸部CT检查提示“右肺下叶斑片状高密度影，考虑炎症可能”，予“阿莫西林克拉维酸钾针1.2givgttq8h”抗感染治疗10天，咳嗽、咳痰症状稍有减轻，但胸闷气促仍存在。3天前患者受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量增多，约50ml/日，胸闷气促明显，稍活动即感呼吸困难，夜间不能平卧，无发热、咯血。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。（三）身体评估T：36.8℃，P：92次/分，R：24次/分，BP：145/85mmHg，SpO：92%（未吸氧状态下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度不一致，右侧呼吸动度减弱，双侧触觉语颤右侧减弱，叩诊右肺下叶呈浊音，听诊右肺下叶呼吸音减弱，可闻及散在湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025年3月10日门诊）：白细胞计数11.2×10/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比15.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10/L。2.血生化（2025年3月10日门诊）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血糖8.3mmol/L，总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。3.胸部CT（2025年3月10日我院）：右肺下叶见大片状高密度影，密度不均匀，内可见支气管充气征，病灶边缘模糊，邻近胸膜增厚粘连，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。4.动脉血气分析（2025年3月10日入院后）：pH7.42，PaO65mmHg，PaCO38mmHg，HCO24mmol/L，BE0.5mmol/L。5.痰培养+药敏（2025年3月10日入院后）：待回报。6.肿瘤标志物（2025年3月10日入院后）：癌胚抗原2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段3.2ng/ml，神经元特异性烯醇化酶12.0ng/ml，均在正常范围内。7.肺功能检查（2025年3月11日）：FEV1/FVC70%，FEV1占预计值65%，提示轻度阻塞性通气功能障碍。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：右肺肺炎（胆固醇肺炎可能）、高血压病2级（很高危组）、2型糖尿病。2.鉴别诊断：（1）细菌性肺炎：患者有咳嗽、咳痰、胸闷气促症状，血常规白细胞及中性粒细胞百分比升高，胸部CT示肺部炎症，但抗感染治疗效果欠佳，需进一步行痰培养及病理检查鉴别。（2）肺结核：患者无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，结核菌素试验及结核抗体检查待做，可进一步鉴别。（3）肺癌：患者老年男性，有长期吸烟史，胸部CT示肺部占位性病变，但肿瘤标志物正常，需行支气管镜检查及病理活检明确诊断。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺部炎症导致肺通气和换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、量多，患者咳嗽无力有关。3.体温过高潜在，与肺部感染加重有关。4.营养失调：低于机体需要量与疾病消耗增加、食欲下降有关。5.焦虑与疾病迁延不愈、担心预后有关。6.有皮肤完整性受损的风险与患者活动减少、长期卧床有关。7.知识缺乏与患者及家属对胆固醇肺炎的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状缓解，SpO维持在95%以上，动脉血气分析结果正常。2.患者能够有效咳嗽咳痰，呼吸道通畅，肺部啰音减少或消失。3.患者体温维持在正常范围，无发热症状。4.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复正常。5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。6.患者皮肤完整，无压疮发生。7.患者及家属能够了解胆固醇肺炎的疾病知识、治疗及护理方法，掌握自我护理技能。（三）护理措施计划1.气体交换受损的护理：给予吸氧，根据患者血氧饱和度调整氧浓度和流量；密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度；监测动脉血气分析，及时调整治疗方案；指导患者进行有效呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸。2.清理呼吸道无效的护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml；遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液；定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出；必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅。3.体温过高的护理：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温；若体温超过38.5℃，给予物理降温或遵医嘱给予药物降温；及时补充水分和电解质，防止脱水；保持皮肤清洁干燥，更换衣物。4.营养失调的护理：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食；少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物；遵医嘱给予静脉营养支持，如白蛋白、氨基酸等。5.焦虑的护理：与患者及家属进行充分沟通，了解患者的心理状态；向患者及家属讲解疾病的治疗过程和预后，减轻患者的心理负担；鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰；创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的休息。6.有皮肤完整性受损风险的护理：保持床单位清洁、干燥、平整，定期更换床单被套；协助患者定时翻身，每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压；按摩受压部位皮肤，促进血液循环；观察患者皮肤状况，发现异常及时处理。7.知识缺乏的护理：向患者及家属讲解胆固醇肺炎的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后；指导患者正确服用药物，告知药物的用法、用量、注意事项及不良反应；教会患者有效咳嗽咳痰、呼吸功能锻炼的方法；指导患者合理饮食、戒烟限酒、适当运动，养成良好的生活习惯。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）患者入院时精神萎靡，胸闷气促明显，SpO92%，立即给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，半小时后复查SpO升至95%。遵医嘱完善各项检查，如血常规、血生化、动脉血气分析、胸部CT等。给予“头孢哌酮舒巴坦钠针3.0givgttq12h”抗感染，“氨溴索注射液30mgivgttbid”化痰，“多索茶碱注射液0.2givgttqd”解痉平喘，同时继续服用硝苯地平缓释片和二甲双胍缓释片控制血压和血糖。护理人员密切观察患者病情变化，每2小时监测生命体征一次，记录呼吸频率、节律、深度及SpO。患者咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量多，不易咳出，遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索15mg雾化吸入，每日2次，雾化后协助患者翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，每次拍背时间约5-10分钟。患者雾化后能咳出部分痰液，呼吸道通畅度有所改善。患者入院后食欲不佳，进食量少，护理人员向患者及家属讲解营养支持的重要性，制定饮食计划，给予米粥、鸡蛋羹、鱼肉、新鲜蔬菜等易消化的食物，鼓励患者少食多餐。每日评估患者进食情况，记录进食量。患者因疾病迁延不愈，担心治疗效果，出现焦虑情绪，护理人员主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，向患者介绍疾病的相关知识和治疗方案，告知患者经过积极治疗后病情会逐渐好转，减轻患者的心理负担。（二）病情稳定期护理（3月13日-3月20日）3月13日痰培养+药敏结果回报：未培养出致病菌。3月14日行支气管镜检查，镜下见右肺下叶支气管黏膜充血水肿，管腔内可见较多黄色黏痰，取病灶组织行病理检查。3月16日病理检查结果回报：镜下见肺泡腔内充满大量泡沫状巨噬细胞，胞质内可见胆固醇结晶，确诊为胆固醇肺炎。根据病理结果，医生调整治疗方案，停用头孢哌酮舒巴坦钠针，给予“泼尼松片30mgpoqd”口服，逐渐减量。患者服用泼尼松后，需密切观察药物不良反应，如血糖升高、血压升高、消化道出血、感染加重等。每日监测患者血糖、血压变化，患者血糖较前有所升高，空腹血糖达9.5mmol/L，遵医嘱调整二甲双胍缓释片剂量为0.85gtid，监测血糖波动在7.5-8.5mmol/L。血压控制尚可，维持在135-145/80-85mmHg。护理人员告知患者服用泼尼松期间需饭后服用，避免辛辣刺激性食物，防止消化道不适。患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰液由黄色黏痰变为白色稀痰，量减少，肺部啰音减少。护理人员指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2-3，每次锻炼10-15分钟，每日2-3次。腹式呼吸：患者取平卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻吸气，腹部隆起，用口呼气，腹部凹陷，每次锻炼10-15分钟，每日2-3次。患者积极配合锻炼，呼吸功能逐渐改善，活动后胸闷气促症状减轻。患者食欲逐渐恢复，进食量增加，护理人员根据患者血糖情况调整饮食结构，增加蛋白质和维生素的摄入，如瘦肉、牛奶、豆制品、水果等。每周监测患者体重一次，患者体重较入院时增加0.5kg。皮肤状况良好，无压疮发生，护理人员继续协助患者定时翻身，保持床单位清洁干燥。（三）康复期护理（3月21日-3月30日）患者病情逐渐好转，咳嗽、咳痰症状基本消失，胸闷气促症状缓解，SpO维持在96%-98%，动脉血气分析结果正常。肺部听诊右肺下叶呼吸音基本恢复正常，湿性啰音消失。3月25日复查胸部CT：右肺下叶炎症较前明显吸收。医生逐渐减少泼尼松用量，由30mgqd减至25mgqd，继续观察患者病情变化。护理人员加强患者的康复指导，鼓励患者适当下床活动，从床边站立开始，逐渐过渡到室内行走、室外散步，活动量根据患者耐受情况逐渐增加，避免过度劳累。指导患者进行有效的咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。告知患者出院后需继续服用泼尼松，严格按照医嘱减量，不可自行停药或增减剂量，定期复查血常规、血生化、胸部CT等检查。患者及家属对疾病知识的掌握程度逐渐提高，护理人员通过提问、示范等方式评估患者及家属的掌握情况，针对薄弱环节进行再次讲解。患者焦虑情绪完全缓解，能够积极面对疾病，配合康复治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院初期密切监测患者生命体征、呼吸功能及病情变化，及时发现患者缺氧情况，给予吸氧后症状改善。在患者服用泼尼松期间，密切观察药物不良反应，如血糖、血压变化，及时调整治疗方案，确保患者用药安全。2.呼吸道护理有效：针对患者痰液黏稠、不易咳出的问题，给予雾化吸入、翻身拍背等护理措施，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。指导患者进行呼吸功能锻炼，改善呼吸功能，促进病情恢复。3.心理护理到位：患者因疾病迁延不愈出现焦虑情绪，护理人员主动与患者沟通，给予心理支持和安慰，向患者讲解疾病知识和治疗方案，减轻患者的心理负担，使患者能够积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.营养评估不够全面：入院初期对患者营养状况的评估仅局限于进食量和体重，未进行详细的营养风险评估，如NRS2002营养风险筛查量表评估，导致营养支持方案的制定不够精准。2.康复指导的个性化不足：在康复期护理中，虽然指导患者进行了活动和呼吸功能锻炼，但未根据患者的具体情况制定个性化的康复计划，如患者的年龄、身体状况、肺功能情况等，康复指导的效果有待进一步提高。3.患者及家属的健康宣教深度不够：虽然向患者及家属讲解了疾病知识和护理方法，但对患者出院后的长期管理指导不够详细，如饮食的具体注意事项、运动的强度和频率、药物不良反应的观察等，患者及家属对自我护理技能的掌握还不够熟练。（三）改进措施1.完善营养评估体系：对于入院患者，及时采用NRS2002营养风险筛查量表等工具进行全面的营养风险评估，根据评估结果制定个性化的营养支持方案，定期评估营养支持效果，及时调整饮食