骶尾部继发恶性肿瘤的护理个案

骶尾部继发恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，已婚，育有1子2女，退休教师，因“骶尾部肿物破溃伴疼痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往于2023年11月因“直肠腺癌”在外院行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术），术后病理提示：直肠中分化腺癌，侵及肠壁全层至浆膜外，淋巴结转移（3/12），术后行XELOX方案化疗6周期（2023年12月-2024年5月），化疗后定期复查。2024年12月患者无意间发现骶尾部有一约2cm×3cm大小肿物，质硬，无明显疼痛，未予重视。2025年1月肿物逐渐增大至4cm×5cm，伴局部轻微压痛，遂至我院门诊就诊，行骶尾部肿物穿刺活检，病理提示：（骶尾部）腺癌，结合病史及免疫组化结果（CK7+、CK20+、CDX-2+），考虑为直肠癌术后骶尾部转移。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲欠佳，睡眠受疼痛影响，每晚睡眠约4-5小时，大小便正常，近3个月体重下降约5kg。（二）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，体重52kg，身高160cm，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，活动度正常。骶尾部可见一约6cm×7cm大小肿物，质地坚硬，边界不清，表面皮肤破溃，有脓性分泌物渗出，伴有异味，周围皮肤红肿，压痛明显，触之肿物固定，无明显活动度。双侧臀部对称，无明显肿胀，双下肢无水肿，感觉、运动功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例68.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L；血生化：白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）18.5ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）45U/mL（正常参考值0-37U/mL）。2.影像学检查：盆腔增强CT示：骶尾部见不规则软组织肿块影，大小约6.2cm×7.1cm，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，邻近骶骨骨质可见破坏，双侧髂血管旁未见明显肿大淋巴结，盆腔内未见积液。胸部CT示：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.病理检查：骶尾部肿物穿刺活检病理示：（骶尾部）腺癌，免疫组化：CK7（+）、CK20（+）、CDX-2（+）、Vimentin（-）、S-100（-）、Ki-67指数约40%。结合患者直肠癌病史，明确诊断为直肠腺癌术后骶尾部继发恶性肿瘤。（四）心理社会评估患者得知自己为肿瘤转移后，情绪低落，出现焦虑、恐惧心理，担心疾病预后及治疗带来的痛苦。患者家属对其关心照顾周到，但也存在一定的心理压力，对疾病的护理知识了解较少，希望得到专业的护理指导。患者家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者平时社交范围较广，与朋友、同事关系融洽，生病后得到较多关心和支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与骶尾部肿瘤压迫及破溃有关。2.皮肤完整性受损：与骶尾部肿瘤破溃、感染有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲欠佳有关。4.焦虑/恐惧：与疾病预后不确定、治疗痛苦有关。5.知识缺乏：与对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关。6.有感染的危险：与肿物破溃、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下，睡眠质量得到改善，每晚睡眠时间不少于6小时。2.骶尾部破溃创面逐渐缩小，分泌物减少，异味消失，周围红肿消退，无新发感染。3.患者营养状况得到改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或略有增加。4.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握疾病相关的治疗、护理及康复知识，能够进行自我护理。6.患者住院期间无继发感染发生，体温、血常规等感染指标维持在正常范围。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如放松训练、音乐疗法等；定期评估疼痛程度，及时调整护理措施。2.皮肤护理：每日进行骶尾部创面换药，保持创面清洁干燥；根据创面情况选择合适的敷料；指导患者采取正确的体位，避免创面受压；观察创面愈合情况及周围皮肤状况。3.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化的饮食计划；鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物；必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持；定期监测营养指标，评估营养改善情况。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说；向患者及家属讲解疾病相关知识及治疗进展，增强其治疗信心；鼓励患者家属给予情感支持；必要时寻求心理医生的帮助。5.健康指导：向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者正确进行创面护理、疼痛管理及营养支持；告知患者定期复查的重要性及复查项目；指导患者进行适当的活动，避免过度劳累。6.感染预防护理：严格执行无菌操作技术，加强创面护理；监测患者体温、血常规等感染指标；鼓励患者多饮水，保持口腔清洁；指导患者注意个人卫生，预防交叉感染。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时主诉骶尾部疼痛剧烈，疼痛评分7分，影响睡眠。遵医嘱给予盐酸羟考酮缓释片10mg口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛评分降至5分，1小时后降至4分。次日患者仍诉疼痛，评分5分，遵医嘱将盐酸羟考酮缓释片剂量调整为15mg口服，每12小时一次。调整剂量后1小时评估疼痛评分降至3分，患者睡眠质量有所改善，每晚睡眠时间约5小时。为进一步缓解疼痛，护理人员指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每次15-20分钟，每日2次。同时，为患者播放舒缓的音乐，转移其注意力。在护理操作过程中，动作轻柔，避免触碰肿物，减少疼痛刺激。定期每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、性质、持续时间及镇痛药物的疗效和不良反应。患者用药期间未出现恶心、呕吐、便秘等明显不良反应。经过一周的护理干预，患者疼痛评分稳定在2-3分，每晚睡眠时间可达6-7小时。（二）皮肤完整性受损护理干预患者骶尾部肿物破溃，有脓性分泌物渗出，伴有异味，周围皮肤红肿。护理人员每日用生理盐水彻底冲洗创面，去除坏死组织及脓性分泌物，然后用碘伏消毒创面及周围皮肤，待干后涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面愈合，最后覆盖无菌纱布。由于创面渗出较多，每日换药2次，换药时严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。为避免创面受压，护理人员指导患者采取侧卧位或俯卧位，每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止创面损伤加重。同时，在患者骶尾部下方垫柔软的气垫圈，减轻局部压力。每日观察创面愈合情况，记录创面大小、分泌物性质及量、周围皮肤状况。入院第3天，创面脓性分泌物减少，异味减轻，周围皮肤红肿有所消退。入院第7天，创面可见新鲜肉芽组织生长，创面大小缩小至5cm×6cm。入院第14天，创面进一步缩小至4cm×5cm，分泌物明显减少，周围皮肤红肿基本消退。（三）营养支持护理干预患者入院时白蛋白32g/L，体重52kg，食欲欠佳。护理人员首先对患者进行营养评估，制定了个性化的饮食计划。鼓励患者进食高蛋白食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等；高热量食物，如米饭、面条、馒头等；高维生素食物，如新鲜蔬菜和水果。为提高患者食欲，护理人员与食堂沟通，根据患者口味调整饮食种类，做到色香味俱全。同时，指导患者少食多餐，避免一次进食过多引起不适。由于患者食欲仍较差，遵医嘱给予肠内营养制剂（安素）50g，用温开水冲调后口服，每日2次。定期监测患者的营养指标，每周复查血常规、血生化。入院第7天，患者白蛋白升至33g/L，体重无明显变化。入院第14天，患者白蛋白升至35g/L，体重增加至53kg。患者食欲明显改善，能够主动进食。（四）心理护理干预患者入院时情绪低落，焦虑、恐惧心理明显。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，给予情感上的支持和安慰。向患者及家属详细讲解直肠腺癌术后骶尾部继发恶性肿瘤的治疗方法、预后及成功案例，增强其治疗信心。每天抽出一定时间与患者聊天，了解其心理需求，及时给予解决。鼓励患者家属多陪伴患者，给予关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。同时，指导患者进行适当的娱乐活动，如看书、看报纸、听音乐等，转移其对疾病的注意力。入院第5天，患者情绪有所好转，能够主动与护理人员交流。入院第10天，患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。（五）健康指导干预护理人员采用口头讲解、图文资料、示范操作等方式向患者及家属进行健康指导。向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，让其对疾病有全面的了解。指导患者及家属正确进行创面护理，包括创面清洁、消毒、换药方法及敷料更换的注意事项。告知患者及家属镇痛药物的服用方法、剂量、疗效及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减剂量。向患者及家属讲解营养支持的重要性，指导其合理安排饮食，保证营养摄入。告知患者定期复查的重要性及复查项目，出院后第1个月、第3个月、第6个月复查盆腔CT、肿瘤标志物、血常规、血生化等。指导患者进行适当的活动，如散步、太极拳等，避免过度劳累，增强机体抵抗力。患者及家属认真学习健康知识，能够正确回答相关问题，并掌握了创面护理、疼痛管理及营养支持的方法。（六）感染预防护理干预护理人员严格执行无菌操作技术，在创面换药、静脉穿刺等操作时，严格遵守无菌操作规程。加强创面护理，保持创面清洁干燥，及时更换污染的敷料。监测患者体温，每日测量4次体温，观察体温变化情况。每周复查血常规，监测白细胞计数、中性粒细胞比例等感染指标。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口。指导患者注意个人卫生，勤洗澡、勤换衣服，保持皮肤清洁干燥。限制探视人员，避免交叉感染。患者住院期间体温一直维持在36.5-37.2℃，血常规等感染指标均在正常范围，无继发感染发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整镇痛药物剂量，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的睡眠质量。同时，通过放松训练、音乐疗法等非药物镇痛方法，减少了镇痛药物的用量，降低了药物不良反应的发生风险。2.创面护理方面：根据创面情况选择合适的敷料和护理方法，严格执行无菌操作技术，每日定时换药，保持创面清洁干燥。通过积极的创面护理，促进了创面新鲜肉芽组织的生长，加快了创面愈合速度，减少了感染的发生。3.营养支持方面：制定个性化的饮食计划，结合肠内营养制剂补充，定期监测营养指标，及时调整营养支持方案，有效改善了患者的营养状况，为患者的治疗和康复提供了有力的支持。（二）护理不足1.心理护理的深度不够：虽然患者的焦虑、恐惧情绪得到了缓解，但在与患者沟通交流时，对患者内心深处的情感需求挖掘不够深入，未能及时发现患者潜在的心理问题。2.健康指导的针对性有待加强：健康指导内容较为全面，但针对患者个体差异的针对性指导不够，如患者在活动强度和时间的选择上仍存在困惑，未能根据患者的具体情况给予更详细的指导。3.多学科协作不够紧密：在患者的治疗和护理过程中，与医生、营养师、心理医生等多学科团队的沟通协作不够紧密，未能充分发挥多学科团队的优势，为患者提供更全面、更优质的护理服务。（三）改进措施1.加强心理护理培训：组织护理人员参加心理护理培训课程，提高护理人员的心理沟通技巧和心理评估能力。在日常护理工作中，加强与患者的沟通交流，采用共情、倾听等技巧，深入了解患者的内心感受，及时发现并解决患者的心理问题。定期邀请心理医生进行会诊，为有需要的患者提供专业的心理干预。2.制定个性化的健康指导方案：在进行健康指导前，充分评估患者的个体情况，包括年龄、文化程度、身体状况、生活习惯等，根据患者的具体情况制定个性化的健康指导方案。对于患者存在困惑的问题，进行详细的讲解和示范，确保患者能够理解和掌握。定期对患者进行健康指导效果评价，根据评价结果及时调整健康指导内容和方法。3.建立多学科协作机制：建立