蝶骨骨折的护理个案

蝶骨骨折的护理个案蝶骨骨折多由高能量外伤引起，常伴随颅内损伤、脑脊液漏等严重并发症，护理难度较大。本次护理个案以一名因车祸致蝶骨骨折的患者为研究对象，通过全面评估患者病情，制定并实施个性化护理计划，旨在总结蝶骨骨折患者的护理经验，提高护理质量，促进患者康复。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，汉族，货车司机，于2025年5月10日14:30因“车祸致头部外伤后头痛、头晕伴恶心呕吐2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约20支，饮酒史15年，每日饮白酒约100ml。家族中无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者2小时前驾驶货车行驶至国道某路段时，与前方闯红灯的小型轿车相撞，患者头部撞击方向盘，当即出现头痛，呈持续性胀痛，以额部及颞部为主，疼痛VAS评分8分，伴头晕、视物模糊，恶心后呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约500ml，无咖啡样物质，无肢体抽搐、意识障碍。现场由120急救人员给予吸氧、静脉补液等处理后急送我院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，诉头痛较前略有缓解，VAS评分6分，仍有头晕、恶心感。（三）体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（吸氧状态下）。神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额部及右侧颞部皮肤肿胀，可触及约4cm×5cm大小血肿，压痛明显，无皮肤破损。耳鼻道未见流血及异常分泌物。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。双侧胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.头颅CT（2025年5月10日，急诊）：右侧蝶骨大翼骨折，骨折线累及蝶窦壁，蝶窦内可见积液，右侧颞部硬膜外少量出血，出血量约5ml，脑实质未见明显出血灶，脑室系统未见扩张，脑沟、脑回清晰。2.血常规（2025年5月10日，急诊）：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.凝血功能（2025年5月10日，急诊）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。4.血生化（2025年5月10日，急诊）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，血糖5.6mmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐85μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。5.心电图（2025年5月10日，急诊）：窦性心律，大致正常心电图。（五）病情评估与护理问题根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：1.右侧蝶骨骨折；2.右侧颞部硬膜外少量出血；3.头部软组织损伤。通过对患者的全面评估，提出以下护理问题：1.急性疼痛：与头部外伤、骨折有关；2.有颅内压增高的风险：与硬膜外出血、蝶窦积液有关；3.有感染的风险：与骨折累及蝶窦、可能出现脑脊液漏有关；4.焦虑：与担心病情预后、住院环境陌生有关；5.知识缺乏：与对蝶骨骨折的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关；6.有皮肤完整性受损的风险：与头部血肿、长期卧床有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者未发生颅内压增高，或颅内压增高得到及时发现和控制。3.患者未发生感染，体温、血常规等感染指标正常。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握蝶骨骨折的相关疾病知识、治疗及护理措施。6.患者头部皮肤保持完整，无压疮发生。（二）具体护理计划1.急性疼痛的护理计划（1）密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每2小时评估一次VAS评分，并记录于护理单上。（2）遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，观察药物的疗效及不良反应。（3）提供安静、舒适的住院环境，减少外界刺激，保证患者充足的休息。（4）指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解疼痛。2.预防颅内压增高的护理计划（1）密切监测患者的意识、瞳孔、生命体征变化，每1小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，每2小时评估一次GCS评分，发现异常及时报告医生。（2）保持患者头部抬高15°-30°，头偏向一侧，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。（3）严格控制液体输入量和速度，遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，每8小时一次，观察患者的尿量及有无电解质紊乱。（4）避免患者剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加颅内压的因素，指导患者正确咳嗽、咳痰，必要时给予缓泻剂。3.预防感染的护理计划（1）密切观察患者的体温变化，每4小时测量一次体温，监测血常规、C反应蛋白等感染指标。（2）保持耳鼻道清洁，避免用力挖鼻、掏耳，防止逆行感染。如发现耳鼻道有异常分泌物，及时报告医生，并协助医生进行处理。（3）遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，观察药物的疗效及不良反应。（4）严格执行无菌操作技术，在进行静脉穿刺、导尿等操作时，严格遵守无菌原则。4.焦虑的护理计划（1）主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。（2）向患者及家属详细介绍病情、治疗方案及预后情况，让患者了解疾病的发展过程，减轻患者的担心和恐惧。（3）鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持。（4）为患者提供舒适的住院环境，帮助患者尽快适应住院生活。5.知识缺乏的护理计划（1）根据患者及家属的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解蝶骨骨折的疾病知识、治疗方法、护理措施及注意事项。（2）发放健康宣教资料，如蝶骨骨折患者护理手册，让患者及家属随时查阅。（3）定期组织患者及家属参加健康宣教讲座，解答患者及家属的疑问。（4）鼓励患者及家属提出问题，及时给予解答，确保患者及家属掌握相关知识。6.预防皮肤完整性受损的护理计划（1）密切观察患者头部血肿的变化情况，有无皮肤破损、感染等迹象。（2）保持患者头部皮肤清洁干燥，定期更换枕套，避免汗液、分泌物刺激皮肤。（3）指导患者定时翻身，每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压。（4）对于头部血肿部位，可遵医嘱给予冷敷或热敷，促进血肿吸收，注意观察皮肤情况，避免冻伤或烫伤。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者于2025年5月10日14:30入院，入院后立即安置于神经外科监护病房，给予吸氧（2L/min），心电监护，监测意识、瞳孔、生命体征。此时患者神志清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%。头部额部及右侧颞部血肿明显，压痛阳性，VAS评分6分。遵医嘱建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，20%甘露醇125ml快速静脉滴注，布洛芬缓释胶囊0.3g口服。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士及各项规章制度，了解患者的心理状态，患者表现出明显的焦虑情绪，担心病情预后，耐心给予心理安慰，告知患者目前病情相对稳定，只要积极配合治疗和护理，预后较好。协助患者完成各项检查，如血常规、凝血功能、血生化等。（二）住院第1-3天护理干预1.病情观察：患者神志清楚，GCS评分持续15分，双侧瞳孔无变化，对光反射灵敏。生命体征平稳，T36.5-37.0℃，P80-85次/分，R19-21次/分，BP130-140/80-85mmHg，SpO₂97%-99%。头部血肿逐渐缩小，压痛减轻，VAS评分降至3-4分。未出现恶心呕吐，头晕症状有所缓解。复查头颅CT（2025年5月12日）：右侧蝶骨骨折无移位，右侧颞部硬膜外出血量无增加，蝶窦积液较前减少。血常规（2025年5月12日）：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例72.5%，较入院时有所下降。2.疼痛护理：继续每2小时评估患者VAS评分，患者疼痛较前缓解，遵医嘱继续给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，未出现药物不良反应。指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松训练，患者能积极配合。3.颅内压监测与护理：保持患者头部抬高15°-30°，头偏向一侧，避免剧烈咳嗽、打喷嚏。严格控制液体输入速度，遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，每8小时一次，患者尿量正常，未出现电解质紊乱。4.感染预防护理：每4小时测量患者体温，体温均在正常范围内。保持耳鼻道清洁，未发现异常分泌物。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，无药物不良反应。5.心理护理：患者焦虑情绪较前缓解，能主动与医护人员沟通交流。向患者及家属介绍病情恢复情况，增强患者康复的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。6.健康宣教：向患者及家属讲解蝶骨骨折的恢复过程，告知患者需要注意休息，避免剧烈运动。发放健康宣教资料，解答患者及家属提出的疑问。7.皮肤护理：保持患者头部皮肤清洁干燥，每日更换枕套。指导患者定时翻身，每2小时一次，头部血肿部位给予冷敷（入院48小时内），48小时后改为热敷，促进血肿吸收，皮肤无破损、感染迹象。（三）住院第4-7天护理干预1.病情观察：患者神志清楚，精神状态良好，GCS评分15分。生命体征稳定，T36.3-36.8℃，P75-80次/分，R18-20次/分，BP125-135/75-80mmHg，SpO₂98%-99%。头部血肿基本消退，压痛不明显，VAS评分降至2分以下。头晕症状消失，无恶心呕吐。复查血常规（2025年5月16日）：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.0%，恢复正常。血生化指标正常。2.疼痛护理：患者疼痛基本缓解，VAS评分2分以下，遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊。指导患者继续进行放松训练，避免诱发疼痛的因素。3.颅内压监测与护理：继续保持患者头部抬高15°-30°，患者未出现颅内压增高的迹象，遵医嘱停用20%甘露醇。4.感染预防护理：体温持续正常，血常规等感染指标正常，遵医嘱停用头孢曲松钠。继续保持耳鼻道清洁，无异常情况。5.心理护理：患者情绪稳定，对康复充满信心，能积极参与康复训练。与患者及家属沟通交流，了解患者的需求，及时给予满足。6.健康宣教：向患者及家属强调出院后的注意事项，如休息、饮食、运动、复查时间等。指导患者进行适当的活动，避免过度劳累。7.皮肤护理：患者头部皮肤完整，无压疮发生。继续保持皮肤清洁干燥，指导患者注意个人卫生。（四）出院前护理干预患者于2025年5月17日出院，出院前对患者进行全面评估，患者神志清楚，精神状态良好，生命体征稳定，头部血肿完全消退，无头痛、头晕、恶心呕吐等症状。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常。向患者及家属详细交代出院后的护理要点：1.休息与活动：保证充足的休息，避免剧烈运动、重体力劳动，逐渐增加活动量。2.饮食：清淡易消化饮食，多吃富含蛋白质、维生素的食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。3.病情观察：注意观察有无头痛、头晕、恶心呕吐、意识改变等症状，如有异常及时就医。4.用药：遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。5.复查：出院后1个月、3个月到医院复查头颅CT，了解骨折愈合情况。6.心理调节：保持心情舒畅，避免情绪激动。为患者提供出院指导手册，留下科室联系电话，方便患者及家属咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，严格按照护理计划密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化及病情变化，及时发现病情波动，为医生的治疗提供了及时准确的依据。例如，在入院初期，通过密切监测患者的头痛程度和VAS评分，及时调整止痛药物的用量，有效缓解了患者的疼痛。2.护理措施落实到位：各项护理措施均严格按照护理计划执行，如头部抬高、控制液体输入速度、预防感染、皮肤护理等，确保了患者的护理质量。在预防颅内压增高方面，通过保持患者正确的体位、避免增加颅内压的因素，患者未发生颅内压增高的情况。3.心理护理有效：针对患者的焦虑情绪，及时给予心理支持和安慰，向患者及家属介绍病情和预后，增强了患者康复的信心，患者能积极配合治疗和护理。4.健康宣教全面：通过多种方式向患者及家属进行健康宣教，包括入院宣教、住院期间的宣教和出院指导，患者及家属掌握了蝶骨骨折的相关知识和护理要点，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然每2小时对患者进行VAS评分，但在患者疼痛性质发生变化时，未能及时进行更详细的评估，如疼痛的诱发因素、缓解因素等，可能影响疼痛护理的针对性。2.康复训练的指导不够个性化：在患者病情稳定后，虽然指导患者进行适当的活动，但康复训练的内容和强度未能根据患者的具体情况进行个性化制定，可能影响患者的康复进度。3.与患者家属的沟通深度不够：在护理过程中，虽然与患者家属进行了沟通，但主要集中在病情告知和护理配合方面，对患者家属的心理状态关注不够，未能