动眼神经损伤的护理个案

动眼神经损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，系某物流公司货车司机，于2025年3月15日因“车祸后头部外伤伴右眼视物模糊、眼睑下垂3小时”急诊入院。患者家属代诉，患者当日上午10时驾驶货车与前方车辆追尾，撞击瞬间头部撞击方向盘，当即出现短暂意识丧失（约5分钟），清醒后自觉右眼视物不清，眼睑无法抬起，伴轻微头痛、恶心，无呕吐、肢体活动障碍。急诊行头颅CT检查后以“颅脑损伤（脑震荡）、右眼动眼神经损伤？”收入神经外科病房。（二）现病史患者入院时神志清楚，精神萎靡，主诉右眼视物模糊，眼睑沉重无法抬起，睁眼需用手辅助，右眼转动受限，仅能向外侧转动，内侧及上下方向转动困难。头痛呈持续性胀痛，VAS评分4分，无头晕、耳鸣。恶心感明显，未进食，大小便正常。查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。右眼上睑完全下垂，遮盖整个角膜，睑裂宽度0mm（左侧约8mm）；右眼瞳孔直径5mm，对光反射迟钝；左眼瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。右眼眼球外展位固定，内收、上转、下转均不能完成，左眼眼球各方向运动正常。视力检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力1.0。眼压测量：右眼18mmHg，左眼16mmHg。（三）既往史患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。（四）辅助检查1.头颅CT（2025-03-15急诊）：脑实质内未见明显出血灶，右侧眼眶上壁骨折，蝶窦内少许积液，颅内未见明显血肿，脑室系统未见扩张。2.视觉电生理检查（2025-03-16）：右眼视觉诱发电位（VEP）P100潜伏期延长（128ms，正常参考值80-110ms），振幅降低（8μV，正常参考值≥10μV）；左眼VEP未见明显异常。3.眼眶MRI（2025-03-17）：右侧动眼神经颅内段及眶内段信号增粗，T2WI呈稍高信号，增强扫描可见轻度强化，提示神经水肿；右侧眼眶上壁骨折，周围软组织肿胀。4.血常规、生化检查（2025-03-15）：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；凝血功能：PT11.5s，APTT35s，INR1.05，均正常。（五）护理评估1.生理功能评估：患者右眼上睑下垂、瞳孔散大、眼球运动障碍，存在明显的视觉功能障碍；头痛、恶心症状影响舒适度；高血压病史需密切监测血压变化。2.心理状态评估：患者因突发外伤导致眼部功能障碍，担心视力恢复情况及后续工作能力，出现焦虑情绪，SAS量表评分58分（中度焦虑）；家属对疾病认知不足，表现出担忧。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，妻子及子女能够提供良好的情感支持，但经济压力较大（系家庭主要劳动力）；单位已垫付部分医疗费用，后续赔偿事宜尚在协商中。4.安全风险评估：因右眼视物模糊、眼睑下垂，存在跌倒、碰撞等意外伤害风险；瞳孔散大导致畏光，强光环境下视觉障碍加重。二、护理计划与目标（一）护理诊断/问题1.感知紊乱：视力下降、视物模糊与动眼神经损伤导致眼睑下垂、眼球运动障碍有关。2.焦虑与担心疾病预后、影响工作生活有关。3.急性疼痛：头痛与颅脑损伤、神经水肿有关。4.有受伤的风险与视觉功能障碍、眼睑下垂导致视物不清有关。5.知识缺乏：缺乏动眼神经损伤的疾病知识、康复训练方法及自我护理要点。6.潜在并发症：角膜损伤、眼压升高、神经功能恢复不良。（二）护理目标1.患者视觉功能逐步改善，右眼眼睑下垂程度减轻，眼球运动范围扩大，视力较入院时提高。2.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常）。3.患者头痛症状减轻或消失，VAS评分≤2分。4.住院期间患者无跌倒、碰撞等意外伤害发生。5.患者及家属掌握动眼神经损伤的疾病知识、康复训练方法及自我护理要点，能够正确执行康复措施。6.患者未发生角膜损伤、眼压升高等并发症，神经功能得到最大程度恢复。（三）护理措施计划1.视觉功能维护与康复护理：遵医嘱给予营养神经、减轻水肿药物；实施眼部护理，预防角膜损伤；指导眼球运动康复训练。2.心理护理：加强与患者沟通，建立良好护患关系；给予心理疏导，介绍成功案例；鼓励家属参与心理支持。3.疼痛护理：密切观察头痛性质、程度变化；遵医嘱给予止痛药物；采取非药物止痛措施（如放松训练、音乐疗法）。4.安全护理：评估病房环境安全，清除障碍物；指导患者正确使用辅助工具；加强巡视，关注患者活动情况。5.健康指导：制定个性化健康指导计划，包括疾病知识、用药指导、康复训练、饮食与休息指导等。6.并发症预防与护理：密切监测眼压、角膜情况；观察神经功能恢复进展；及时发现并处理并发症。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院第1-3天）1.病情观察与生命体征监测：患者入院后安置于安静病房，卧床休息，抬高床头15-30°以减轻颅内压。每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，密切观察意识、瞳孔变化（尤其右眼瞳孔大小、对光反射）及眼球运动情况。入院当天16时，患者右眼瞳孔直径仍为5mm，对光反射迟钝，眼球仍固定于外展位，头痛VAS评分4分，恶心感未缓解。遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注q8h减轻神经水肿，盐酸甲氧氯普胺10mg肌内注射缓解恶心，布洛芬缓释胶囊0.3g口服q12h止痛。用药后30分钟，患者恶心感减轻；2小时后头痛VAS评分降至2分。2.眼部护理：因右眼上睑完全下垂，角膜暴露风险较高，给予右眼涂红霉素眼膏q4h，并用无菌纱布覆盖，避免角膜干燥、异物损伤。每日用生理盐水清洁眼部周围皮肤，保持眼部清洁。告知患者避免用手揉眼，防止角膜擦伤。光线较强时，为患者佩戴深色太阳镜，减轻畏光症状。3.安全护理：评估病房环境，将热水瓶、锐器等危险品放置于患者不易触及处，床栏拉起，地面保持干燥。患者起床、如厕时需家属或护士陪同，指导患者使用床旁呼叫器。因患者右眼视物不清，行走时嘱其放慢速度，用左手扶墙或借助助行器，避免碰撞。4.心理护理：患者入院后情绪焦虑，反复询问“眼睛能不能治好”“以后还能不能开车”。护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其解释动眼神经损伤的常见病因、治疗方案及恢复过程，告知神经损伤恢复需要时间，但通过积极治疗和康复训练，多数患者可获得一定程度恢复。介绍同病房类似病例的恢复情况，增强患者信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪略有缓解，夜间睡眠质量有所改善。（二）恢复期护理（入院第4天-出院前）1.药物护理：患者入院第4天，遵医嘱停用甘露醇，改为口服甲钴胺片0.5mgtid营养神经，维生素B1片10mgtid辅助神经修复。护士向患者讲解药物作用、用法用量及注意事项，告知甲钴胺片可能出现的胃肠道不适（如恶心、腹泻），如出现不适及时告知护士。每日督促患者按时服药，确保用药依从性。同时继续监测血压，患者血压维持在130-140/80-85mmHg，继续规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好。2.康复训练指导：入院第5天开始，指导患者进行眼球运动康复训练。训练前先向患者及家属演示训练方法，强调动作轻柔缓慢，避免过度用力。具体训练内容包括：（1）眼球水平运动：患者取坐位，头部固定，双眼缓慢向左侧转动至极限，停留3秒，再缓慢向右侧转动，停留3秒，重复10次，每日3组。（2）眼球垂直运动：双眼缓慢向上看，停留3秒，再缓慢向下看，停留3秒，重复10次，每日3组（因患者右眼上转、下转困难，初期由护士用手指引导，辅助其完成动作）。（3）眼睑功能训练：指导患者主动做睁眼、闭眼动作，每次闭眼时尽量使眼睑完全闭合，停留2秒，再缓慢睁眼，重复15次，每日3组。训练过程中密切观察患者反应，如出现头晕、眼痛等不适，立即停止训练。入院第10天，患者右眼可轻微内收及上转，睑裂宽度可达到2mm。3.视觉功能监测：每周进行2次视力、眼压及眼球运动功能评估。入院第7天，右眼裸眼视力0.15，矫正视力0.25；右眼瞳孔直径4mm，对光反射较前灵敏；眼压17mmHg。入院第14天，右眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3；右眼瞳孔直径3.5mm，对光反射灵敏；眼球可内收10°、上转5°、下转5°，外展位较前改善。4.饮食与休息指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，以促进神经修复。避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。保证充足睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，避免熬夜及过度用眼。患者初期食欲较差，护士与食堂沟通，根据患者口味调整饮食，患者食欲逐渐改善。5.健康指导：采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种方式向患者及家属进行健康指导。内容包括：（1）疾病知识：动眼神经损伤的恢复周期（通常3-6个月，部分患者需更长时间）、影响恢复的因素（如损伤程度、治疗及时性、康复训练依从性）。（2）用药指导：出院后继续服用甲钴胺片、维生素B1片1个月，告知药物服用方法及复查时间。（3）康复训练：出院后继续坚持眼球运动及眼睑功能训练，每日3组，每组动作次数可根据自身情况逐渐增加（如眼球运动每次增加至15次）。（4）自我护理：避免眼部过度疲劳，看电视、玩手机每次不超过30分钟；外出时佩戴太阳镜，避免强光刺激；注意眼部卫生，避免感染。（5）复诊指导：出院后1周、1个月、3个月到眼科及神经外科复诊，复查视力、眼压、眼眶MRI等，评估神经恢复情况。6.心理支持强化：随着病情好转，患者焦虑情绪明显缓解，但仍担心出院后康复效果。护士再次与患者沟通，肯定其住院期间的康复进展，鼓励其坚持康复训练，并告知出院后可通过电话、线上平台与医护人员沟通康复情况，及时解决问题。患者SAS评分降至45分（轻度焦虑），对出院后的康复充满信心。（三）出院护理患者于2025年4月5日（入院第22天）出院。出院时评估：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压132/82mmHg。右眼上睑下垂明显减轻，睑裂宽度4mm；右眼瞳孔直径3mm，对光反射灵敏；眼球可内收20°、上转10°、下转10°，外展位正常；右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4；眼压16mmHg。患者无头痛、恶心等不适，焦虑情绪缓解，掌握了康复训练方法及自我护理要点。出院时为患者整理出院病历资料，再次强调复诊时间及注意事项，留下科室联系电话，方便患者后续咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：针对患者动眼神经损伤的具体情况及高血压病史，制定了涵盖生理、心理、安全等多方面的个性化护理计划，护理措施针对性强，确保了护理工作的有序开展。2.眼部护理细致到位：在急性期及时采取角膜保护措施（涂眼膏、纱布覆盖），有效预防了角膜干燥、损伤等并发症的发生。同时根据患者畏光症状，给予佩戴太阳镜，提高了患者的舒适度。3.康复训练指导规范：康复训练开始时间早，训练方法科学合理，护士亲自演示并全程指导，及时调整训练强度，患者康复进展明显。通过多样化的健康指导方式，提高了患者及家属的康复训练依从性。4.心理护理贯穿全程：密切关注患者心理状态变化，及时给予心理疏导和情感支持，通过成功案例分享、家属参与等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.康复训练评估不够细化：在康复训练过程中，虽然对患者眼球运动功能进行了定期评估，但缺乏对训练动作规范性及患者主观感受的详细记录，评估指标不够量化，可能影响康复训练效果的精准判断。2.出院后延续性护理措施不足：出院时仅给予了复诊指导和联系电话，但未建立系统的出院后延续性护理体系（如定期随访、线上康复指导群等），难以实时了解患者出院后的康复情况，无法及时调整康复方案。3.多学科协作不够紧密：动眼神经损伤涉及神经外科、眼科等多个学科，但在护理过程中，与眼科医护人员的沟通协作不够频繁，对患者眼部功能恢复的专业指导获取不足，可能影响护理措施的专业性和全面性。（三）改进措施1.完善康复训练评估体系：设计动眼神经损伤康复训练评估表，内容包括眼球各方向运动角度、睑裂宽度、视力、训练动作完成度、患者主观感受（如眼痛、疲劳程度）等量化指标，每次训练后详细记录，根据评估结果及时调整训练方案，提高康复训练的精准性和有效性。2.建立出院后延续性护理模式：（1）建立患者出院后随访档案，出院后1周、2周、1个月、3个月通过电话或微信进行随访，了解患者康复训练情况、症状变化及有无并发症发生。（2）创建康复指导微信群，邀请患者及家属加入，定期在群内发布康复训练视频、健康知识小贴士，解答患者疑问，促进患者之间的交流互动。（3）与社区卫生服务中心合作，为患者提供社区康复指导服务，实现医院