短肠综合征的护理个案

短肠综合征的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，65岁，农民，于2025年3月10日因“小肠部分切除术后15天，反复腹泻、腹胀伴体重下降”入院。患者既往有“粘连性肠梗阻”病史5年，2025年2月22日因“急性肠梗阻、肠坏死”在当地医院行“小肠部分切除术”，术中切除小肠约180cm，剩余小肠长度约60cm（距屈氏韧带约20cm，距回盲部约40cm），术后病理提示“小肠坏死性炎症”。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒不良嗜好。（二）现病史患者术后第3天开始经口进食流质饮食，进食后出现频繁腹泻，每日排便10-15次，为黄色稀水样便，量约200-300ml/次，伴腹胀、腹痛，腹痛呈阵发性绞痛，无恶心呕吐。术后10天出现乏力、头晕、皮肤弹性差，体重较术前下降8kg（术前体重55kg，目前47kg）。当地医院予“蒙脱石散、双歧杆菌”等药物治疗后症状无明显缓解，为求进一步诊治转入我院。入院时患者精神萎靡，诉口渴、乏力明显，小便量减少（约400ml/24h）。（三）身体评估T37.2℃，P105次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO₂96%（自然空气下）。身高158cm，体重47kg，BMI18.9kg/m²，属于轻度营养不良。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染及出血点。眼窝轻度凹陷，结膜苍白。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部可见一长约15cm手术瘢痕，愈合良好，无红肿渗液。全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，约8次/分。肛门指检未触及异常，指套退出无染血。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：WBC8.5×10⁹/L，N65%，L25%，Hb92g/L（正常参考值115-150g/L），RBC3.2×10¹²/L，HCT28%，PLT230×10⁹/L。2.生化检查：ALT35U/L，AST40U/L，总胆红素12μmol/L，白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白120mg/L（正常参考值200-400mg/L），血钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血氯95mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，血糖5.2mmol/L，总胆固醇3.1mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L。3.粪便常规+潜血：黄色稀水样便，白细胞0-2/HP，红细胞0/HP，潜血阴性，粪便培养无致病菌生长。4.腹部B超：肝脾未见明显异常，腹腔内未见积液，肠管轻度扩张，蠕动增强。5.小肠造影：剩余小肠肠管黏膜尚完整，肠管扩张不明显，蠕动功能尚可，造影剂通过时间约30分钟（正常约1-2小时）。（五）护理评估总结患者为老年女性，因小肠大部分切除术后出现短肠综合征，目前存在以下主要问题：①营养失调：低于机体需要量，与小肠吸收面积减少导致营养物质吸收障碍有关，表现为体重下降、白蛋白及前白蛋白降低、贫血；②腹泻：与肠管缩短导致肠道转运时间加快、消化吸收功能紊乱有关，表现为每日排便10-15次稀水样便；③体液不足：与腹泻导致水分及电解质丢失过多有关，表现为皮肤干燥、弹性差、眼窝凹陷、尿量减少、血钠血钾降低；④焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后及治疗效果有关；⑤知识缺乏：缺乏短肠综合征的饮食管理、自我护理等相关知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与小肠吸收面积减少致蛋白质、碳水化合物、脂肪及维生素吸收障碍有关。2.腹泻与肠管缩短、肠道转运过快、消化酶分泌不足有关。3.体液不足与腹泻导致水分、电解质丢失过多有关。4.焦虑与疾病恢复缓慢、担心治疗效果及生活质量有关。5.知识缺乏：缺乏短肠综合征饮食护理、并发症预防及自我管理知识。（二）护理目标1.患者营养状况改善，体重每周增加0.5-1kg，白蛋白水平升至32g/L以上，前白蛋白升至180mg/L以上，Hb升至100g/L以上。2.患者腹泻症状缓解，每日排便次数减少至3-5次，粪便性状由稀水样转为糊状。3.患者体液及电解质平衡恢复，皮肤弹性良好，眼窝无凹陷，尿量恢复至1000ml/24h以上，血钠、血钾水平恢复正常。4.患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.患者及家属掌握短肠综合征的饮食管理、并发症观察及自我护理知识，能正确执行饮食计划。（三）护理措施计划1.营养支持护理：根据患者病情制定个体化营养支持方案，包括肠外营养（PN）与肠内营养（EN）结合，逐步过渡到全肠内营养。2.腹泻护理：密切观察腹泻次数、量、性状，遵医嘱使用止泻药物，做好肛周皮肤护理，预防皮肤破损。3.体液平衡护理：准确记录出入量，监测电解质及生命体征，及时补充水分和电解质。4.心理护理：与患者及家属建立良好护患关系，加强沟通，给予心理疏导，介绍成功案例，增强治疗信心。5.健康指导：向患者及家属讲解短肠综合征的疾病知识、饮食原则、用药方法、并发症观察要点等。三、护理过程与干预措施（一）营养支持护理1.肠外营养支持（PN）：入院后立即建立中心静脉通路（右侧颈内静脉置管），遵医嘱给予全肠外营养支持。营养液配方：50%葡萄糖注射液250ml、20%脂肪乳剂250ml、复方氨基酸注射液（18AA）500ml、维生素C注射液2g、维生素B6注射液0.2g、注射用辅酶A100U、三磷腺苷注射液40mg、10%氯化钾注射液30ml、10%氯化钠注射液40ml、葡萄糖酸钙注射液10ml，每日1次，匀速输注（10-12小时输完）。输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、恶心呕吐等不良反应，定期监测血糖（每日4次，空腹及三餐后2小时），维持血糖在4.4-7.0mmol/L之间。每周监测肝肾功能、电解质及营养指标（白蛋白、前白蛋白、血红蛋白），根据检查结果调整营养液配方。2.肠内营养支持（EN）：患者入院后第3天，生命体征平稳，腹泻次数减少至8-10次/日，开始尝试肠内营养。首先选用短肽型肠内营养制剂（如百普力），初始剂量为20ml/h，用营养泵控制输注速度，温度维持在37-40℃。输注前先回抽胃残余量，若残余量＜100ml，方可继续输注。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等不耐受症状。若患者无不适，每日增加输注速度10ml/h，剂量逐渐增加至50ml/h。入院后第7天，患者腹泻次数减少至5-6次/日，改为整蛋白型肠内营养制剂（如能全力），初始剂量30ml/h，逐渐加量至80ml/h。同时，开始经口进食少量流质饮食，如米汤、稀藕粉，每次50ml，每日3次，观察患者进食后的反应。入院后第14天，患者肠内营养耐受良好，每日肠内营养总量达1500ml，经口进食量逐渐增加，遂减少肠外营养剂量，将脂肪乳剂减至100ml/日。入院后第21天，患者完全过渡到全肠内营养联合经口进食，停止肠外营养，拔除中心静脉导管。3.饮食指导：根据患者肠道适应情况，制定循序渐进的饮食计划。急性期（术后1-4周）以肠内营养制剂为主，经口进食少量低渣、低脂、易消化的流质或半流质饮食，避免高纤维、高糖、高脂食物。恢复期（术后4-8周）逐渐增加食物种类，如软饭、面条、鱼肉、鸡蛋羹、煮软的蔬菜等，注意少量多餐，每日5-6餐，每餐量约150-200g。指导患者细嚼慢咽，避免进食过快。同时，告知患者避免食用牛奶、豆浆等易产气食物，以及辛辣、刺激性食物。定期评估患者饮食耐受情况，根据患者反馈调整饮食计划。（二）腹泻护理1.病情观察：建立腹泻护理记录单，详细记录患者每日腹泻次数、粪便量、颜色、性状及伴随症状（如腹痛、腹胀、发热等）。每次排便后及时清理，观察肛周皮肤情况。入院初期，患者每日腹泻10-15次，遵医嘱给予洛哌丁胺胶囊4mg口服，每日3次，蒙脱石散3g冲服，每日3次。用药后密切观察腹泻症状是否缓解，根据腹泻次数调整药物剂量。入院后第5天，患者腹泻次数减少至6-8次/日，将洛哌丁胺剂量减至2mg口服，每日3次。2.肛周皮肤护理：由于患者腹泻次数多，粪便刺激肛周皮肤易引起皮肤潮红、破损甚至感染。指导患者每次排便后用温水清洗肛周皮肤，用柔软毛巾轻轻拍干，避免用力擦拭。清洗后涂抹氧化锌软膏保护皮肤。使用柔软、透气的卫生纸，避免使用刺激性强的纸巾。若肛周皮肤出现潮红，可给予红外线灯照射，每次15-20分钟，每日2次，促进局部血液循环，保持皮肤干燥。经过护理，患者住院期间肛周皮肤未出现破损及感染。3.肠道菌群调节：遵医嘱给予双歧杆菌四联活菌片1.5g口服，每日3次，用温水送服，与蒙脱石散间隔2小时服用，以调节肠道菌群平衡，改善腹泻症状。同时，鼓励患者进食富含益生菌的食物，如酸奶（无糖），促进肠道菌群恢复。（三）体液平衡护理1.出入量监测：准确记录患者24小时出入量，包括饮水量、肠内营养量、静脉输液量、粪便量、尿量及呕吐量（若有）。使用带刻度的便器收集粪便和尿液，便于准确计量。每日总结出入量，若出现负平衡，及时报告医生调整补液方案。入院初期，患者每日粪便量约2000-2500ml，尿量约400ml，遵医嘱给予静脉补液2000-2500ml/日，其中包括生理盐水、5%葡萄糖注射液及电解质溶液。2.电解质监测：入院后每日监测血电解质（钠、钾、氯、钙），根据监测结果及时补充电解质。患者入院时血钠130mmol/L，血钾3.2mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钠注射液40ml加入静脉营养液中，10%氯化钾注射液30ml分2次加入补液中。入院后第3天，复查血钠133mmol/L，血钾3.4mmol/L，调整氯化钾剂量至20ml/日。入院后第7天，血钠、血钾恢复正常，改为常规剂量补充电解质。3.生命体征监测：每4小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察患者有无口渴、皮肤弹性改变、眼窝凹陷等脱水症状。入院时患者BP95/60mmHg，P105次/分，经过补液治疗后，入院后第2天BP升至110/70mmHg，P降至90次/分，生命体征逐渐平稳。（四）心理护理1.心理评估：入院后通过与患者及家属沟通，了解患者的心理状态。患者因疾病迁延不愈，担心治疗效果及医疗费用，出现明显焦虑情绪，表现为失眠、情绪低落、不愿与人交流。2.沟通与疏导：每日抽出30分钟与患者单独沟通，耐心倾听患者的主诉，给予情感支持和安慰。向患者讲解短肠综合征的疾病特点、治疗过程及预后，介绍我院成功治疗的案例，增强患者的治疗信心。同时，与家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。鼓励患者听轻音乐、看报纸杂志等，转移注意力，改善睡眠质量。经过护理，患者入院后第10天焦虑情绪明显减轻，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。（五）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属发放短肠综合征健康教育手册，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，使患者及家属对疾病有全面的认识。2.饮食指导：详细讲解短肠综合征的饮食原则，如少量多餐、低脂、低渣、易消化、高能量、高蛋白饮食，避免高糖、高纤维、产气食物。指导患者及家属如何制作适合患者的食物，如将肉类、蔬菜切碎煮烂，避免油炸、烧烤等烹饪方式。告知患者进食后若出现腹胀、腹泻等不适，应及时调整饮食。3.用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如洛哌丁胺应在餐前30分钟服用，蒙脱石散应与其他药物间隔2小时服用，双歧杆菌四联活菌片需用温水送服等。告知患者不可自行增减药物剂量，如有不适及时就医。4.并发症观察指导：指导患者及家属观察有无营养不良（如体重下降、乏力、贫血）、电解质紊乱（如心律失常、肌肉无力）、肠道感染（如腹泻加重、发热）等并发症的症状，一旦出现异常及时就医。5.自我护理指导：指导患者做好肛周皮肤护理，保持皮肤清洁干燥。鼓励患者适当进行活动，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动。指导患者定期复查血常规、生化指标、腹部B超等，以便及时调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化营养支持方案：根据患者剩余小肠长度及肠道适应情况，制定了肠外营养与肠内营养结合的个体化营养支持方案，逐步过渡到全肠内营养，有效改善了患者的营养状况。患者入院时白蛋白28g/L，体重47kg，出院时白蛋白升至34g/L，体重增至50kg，营养指标明显改善。2.精细化腹泻护理：建立腹泻护理记录单，密切观察腹泻症状，及时调整止泻药物剂量，同时加强肛周皮肤护理，使用氧化锌软膏保护皮肤并配合红外线灯照射，有效预防了肛周皮肤破损及感染。3.多维度心理护理：通过沟通疏导、放松训练、家属支持等多维度心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.肠内营养启动时机稍晚：患者入院后第3天开始启动肠内营养，虽然此时患者生命体征平稳，但如果能在入院后第2天尝试少量肠内营养，可能更有利于肠道功能的早期恢复。2.健康指导的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康指导，但在饮