宁德市人民医院消化内科病历内涵质量提升专项考核

宁德市人民医院消化内科「病历内涵质量」提升专项考核一、单选题（每题2分，共20题）1.病历书写中，以下哪项不属于《病历书写基本规范》中要求的核心内容？A.病例摘要B.辅助检查结果C.医师个人对病情的初步判断D.患者出院小结2.消化内科病历中，主诉的书写规范要求是：A.时间+症状+部位B.症状+部位+伴随症状C.时间+症状+伴随症状D.部位+症状+病情严重程度3.对于慢性胃炎的病历记录，以下哪项内容需重点体现？A.患者职业信息B.胃镜检查详细描述C.患者居住地海拔高度D.近期天气变化情况4.病历中“现病史”的书写顺序应遵循：A.主诉→发病时间→症状演变→诊疗经过→伴随症状B.发病时间→主诉→症状演变→伴随症状→诊疗经过C.症状演变→主诉→发病时间→伴随症状→诊疗经过D.伴随症状→主诉→发病时间→症状演变→诊疗经过5.消化内科住院病历中，以下哪项记录需由患者或家属签字确认？A.医嘱执行单B.病情告知书C.辅助检查申请单D.病历复印申请表6.肝硬化患者病历中，需重点记录的并发症不包括：A.肝性脑病B.肝肾综合征C.胆石症D.上消化道出血7.病历中“既往史”的书写应避免：A.详细记录手术史B.列出所有过敏药物C.过度描述非相关疾病D.注明慢性病治疗情况8.消化内镜检查记录中，以下哪项内容需由操作医师签名？A.检查报告的科室名称B.患者体位描述C.活检病理结果D.检查费用明细9.消化内科病历中，医嘱单的书写需遵循：A.日期+时间+医嘱内容+医师签名B.时间+日期+医嘱内容+执行护士签名C.医嘱内容+日期+时间+备注D.医师签名+日期+时间+医嘱内容10.病历中“个人史”的记录不包括：A.吸烟史B.饮酒史C.疫苗接种情况D.职业暴露史二、多选题（每题3分，共10题）1.消化内科病历中，以下哪些属于重点记录的实验室检查结果？A.血常规B.肝功能C.肾功能D.糖尿病筛查指标2.胃溃疡病历书写中，需重点记录的内容包括：A.溃疡位置B.溃疡大小及形态C.活检病理结果D.患者疼痛评分3.消化内科病历中，以下哪些属于病情动态变化的记录要点？A.生命体征变化B.症状加重或缓解C.辅助检查结果更新D.治疗方案调整4.肝炎患者病历中，需重点记录的指标包括：A.肝炎病毒标志物B.肝纤维化指标C.门脉高压评估D.药物不良反应5.病历中“手术记录”的书写需包含：A.手术名称B.手术时间C.手术医师及助手签名D.术中出血量6.消化内科出院小结的书写要点包括：A.出院诊断B.住院期间治疗经过C.出院医嘱D.预后评估7.病历中“护理记录”的书写需体现：A.患者生命体征监测B.护理措施实施情况C.患者主诉反馈D.护理风险评估8.胰腺炎患者病历中，需重点记录的并发症包括：A.胰性胸腔积液B.胰腺假性囊肿C.多器官功能衰竭D.糖尿病恶化9.病历中“医患沟通记录”的书写要求：A.沟通时间及地点B.患者及家属主要诉求C.医师解释内容及方案D.沟通结果及签字确认10.消化内科病历中，以下哪些属于危急值记录的要点？A.记录时间及内容B.医师处理措施C.患者及家属告知情况D.处理结果反馈三、判断题（每题1分，共10题）1.病历中“主诉”需简明扼要，一般不超过20字。2.消化内科病历中，所有检查结果均需医师逐条审核并签字。3.肠梗阻患者病历中，需重点记录呕吐物性状及次数。4.病历书写应使用钢笔或电子病历系统，禁止使用铅笔或涂改。5.消化内镜检查记录中，活检部位需详细描述并标注图号。6.病历中“既往史”需记录患者所有疾病史，包括已愈疾病。7.肝硬化患者病历中，腹水消退情况需每日记录。8.病历书写应客观真实，禁止主观臆断或推测病情。9.消化内科病历中，医嘱单需每日由医师重新核对并签名。10.病历复印需患者或家属签字同意，医师无需参与。四、简答题（每题5分，共5题）1.简述消化内科病历中“现病史”的书写要点。2.列举消化内科住院病历中需重点记录的并发症。3.说明病历书写中“医嘱单”的规范要求。4.描述消化内镜检查记录的书写要点。5.解释病历中“个人史”的记录内容及其临床意义。五、案例分析题（每题10分，共2题）1.患者男性，58岁，因“上腹部疼痛伴反酸3天”入院。主诉明确，既往有“慢性胃炎史”。入院后查胃镜提示“胃溃疡”，病理提示“肠化生”。医师开具了抑酸、胃黏膜保护剂等治疗，但患者自述疼痛未缓解。请根据病历书写规范，分析该病历中需补充或完善的内容。2.患者女性，62岁，确诊“肝硬化失代偿期”，出现腹水、下肢水肿。医师进行了腹腔穿刺放液治疗，并调整了利尿剂方案。请根据病历书写要求，列出该病例中需重点记录的内容。答案与解析一、单选题答案1.D2.A3.B4.A5.B6.C7.C8.C9.A10.C二、多选题答案1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题答案1.√2.√3.√4.√5.√6.√7.√8.√9.√10.×四、简答题答案1.现病史书写要点：-发病时间及起病情况；-主要症状的演变过程；-伴随症状及变化；-诊疗经过及效果；-末次就诊时间及病情现状。2.需重点记录的并发症：-上消化道出血；-肝性脑病；-肝肾综合征；-自发性腹膜炎；-门脉高压相关并发症（如食管胃底静脉曲张）。3.医嘱单规范要求：-日期、时间、医嘱内容需清晰；-医师签名需工整；-必须每日核对并更新；-重点关注用药安全及病情匹配性。4.内镜检查记录要点：-检查时间、部位、体位；-检查发现（病变部位、大小、形态）；-活检或治疗操作情况；-操作医师及助手签名。5.个人史记录内容及意义：-吸烟史、饮酒史；-职业暴露史；-性生活史（如相关疾病）；-生活习惯（如饮食、作息）。-意义：有助于评估疾病风险及制定个性化治疗方案。五、案例分析题答案1.需补充或完善的内容：-主诉需细化（如“上腹部持续性疼痛3天，伴烧心、反酸”）；-现病史需补充疼痛性质、部位、加重缓解因素；-既往史需记录胃炎及溃疡治疗史；-辅助检查结果需补充血常规、肝功能、胃泌素等；-治疗效果评估需明确记录患者反馈