恶性肠高血糖素瘤的护理个案

恶性肠高血糖素瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，因“反复皮肤红斑伴瘙痒1年余，加重伴体重下降、口干多饮2月”于2025年3月10日收入我院胃肠外科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，否认粉尘、毒物接触史。家族史：父母已故，死因不详，否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。（二）现病史患者1年余前无明显诱因出现双侧下肢皮肤红斑，呈对称性分布，伴瘙痒，无疼痛、脱屑，自行外用“皮炎平”软膏后症状稍缓解，但反复发作。近半年来红斑逐渐蔓延至躯干、上肢，瘙痒加重，影响睡眠。2月前患者出现体重下降，近2月累计下降约8kg，伴口干、多饮，每日饮水量约2000-2500ml，尿量较前增多，无多食、视物模糊、肢体麻木等症状。在外院就诊，查空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，予“二甲双胍缓释片0.5gbid”口服降糖治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动在7.5-9.0mmol/L）。为进一步诊治，转诊至我院，门诊查肿瘤标志物：CEA5.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19-935U/ml（正常参考值0-37U/ml），血糖8.3mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。腹部CT提示：胰腺体尾部可见一大小约3.5cm×4.0cm的低密度肿块，边界欠清，增强扫描呈不均匀强化，考虑胰腺恶性肿瘤可能；肝内可见多发类圆形低密度灶，大者直径约1.5cm，考虑转移灶。门诊以“胰腺占位性病变性质待查，肝转移瘤？糖尿病”收入院。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，身高160cm，体重52kg，体重指数20.3kg/m²。神志清楚，精神尚可，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染，躯干、四肢可见弥漫性淡红色红斑，边界不清，部分区域可见抓痕，无渗液、结痂。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐75μmol/L，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.8mmol/L，糖化血红蛋白7.6%，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L。肿瘤标志物：CEA5.5ng/ml，CA19-936U/ml，血清胰高血糖素水平1200pg/ml（正常参考值50-200pg/ml）。2.影像学检查：腹部增强CT：胰腺体尾部见3.8cm×4.2cm低密度肿块，边界欠清，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度下降，病灶内可见小片状坏死区；肝内多发类圆形低密度灶，大者直径约1.6cm，增强扫描动脉期边缘强化，门脉期及延迟期强化范围扩大，符合转移瘤表现；胆囊、脾脏、双肾未见明显异常，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影，心影大小正常，胸腔未见积液。3.病理检查：超声内镜引导下胰腺穿刺活检术，病理结果提示：（胰腺体尾部）神经内分泌肿瘤，结合免疫组化结果（胰高血糖素阳性，胰岛素阴性，Ki-67指数约15%），符合恶性肠高血糖素瘤。肝穿刺活检提示：肝组织内见肿瘤细胞浸润，形态与胰腺原发灶一致，确诊为恶性肠高血糖素瘤肝转移。（五）心理社会评估患者得知自己患有恶性肿瘤且已出现肝转移后，情绪低落，表现为焦虑、恐惧，担心治疗效果及预后，夜间睡眠质量差。患者配偶及子女对其病情较为关心，经济条件尚可，能承担治疗费用，但对疾病相关知识了解较少，渴望获得更多的疾病护理及康复指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与恶性肠高血糖素瘤引起的皮肤红斑、瘙痒有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、血糖升高导致的糖代谢紊乱有关。3.血糖过高：与肿瘤分泌过多胰高血糖素导致肝糖原分解及糖异生增加有关。4.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及身体不适有关。5.知识缺乏：缺乏恶性肠高血糖素瘤疾病相关知识、治疗及护理要点。6.有感染的危险：与皮肤完整性受损、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者皮肤红斑逐渐消退，瘙痒症状缓解，皮肤完整性得到维护，无新的皮肤破损及感染发生。2.患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加，白蛋白水平维持在正常范围。3.患者血糖水平控制在目标范围内（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。5.患者及家属掌握恶性肠高血糖素瘤相关知识、治疗及护理要点。6.患者无感染发生，体温正常，血常规等感染指标在正常范围。（三）护理措施计划1.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓；遵医嘱使用止痒、抗炎药物；观察皮肤红斑变化及有无破损、感染迹象。2.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；监测体重、白蛋白等营养指标；必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。3.血糖管理：监测血糖变化，遵医嘱调整降糖药物剂量；给予饮食、运动指导；观察有无低血糖反应。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者诉求；向患者及家属讲解疾病相关知识及治疗成功案例，增强信心；必要时寻求心理医生帮助。5.健康宣教：向患者及家属讲解疾病病因、临床表现、治疗方案、护理要点及注意事项；指导患者自我监测血糖、皮肤护理等技能。6.感染预防：严格执行无菌操作；保持皮肤、口腔、会阴部清洁；观察体温、血常规等指标，及时发现感染迹象并处理。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理干预患者入院时全身皮肤可见弥漫性淡红色红斑，伴明显瘙痒，为避免皮肤破损及感染，我们采取了一系列护理措施。首先，保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，水温控制在37-38℃，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤，尤其是红斑区域。擦拭后及时涂抹温和的保湿乳液，保持皮肤滋润，缓解干燥瘙痒。其次，指导患者避免搔抓皮肤，修剪指甲，必要时给患者戴上棉质手套，防止抓破皮肤引起感染。对于瘙痒剧烈的患者，遵医嘱给予氯雷他定片10mgqd口服抗过敏止痒，同时外用炉甘石洗剂涂抹瘙痒部位，每日3-4次。若红斑区域出现明显炎症反应，遵医嘱短期外用弱效糖皮质激素软膏（如丁酸氢化可的松乳膏），每日2次，涂抹时薄涂一层，避免长期使用引起皮肤萎缩。护理过程中密切观察皮肤红斑的范围、颜色、性质及瘙痒程度的变化，每日进行皮肤评估并记录。入院第3天，患者诉瘙痒症状略有缓解，红斑颜色稍变淡；入院第7天，躯干及上肢红斑明显消退，下肢红斑范围缩小，无新的抓痕出现；入院第14天，全身红斑基本消退，仅下肢残留少许淡褐色色素沉着，瘙痒症状消失。期间未发生皮肤破损及感染。（二）营养支持护理干预患者入院时体重52kg，体重指数20.3kg/m²，白蛋白38g/L，存在轻度营养风险。为改善患者营养状况，我们首先进行了详细的营养评估，包括饮食史、体重变化、生化指标等。根据评估结果，与营养科医生共同制定了个性化的饮食计划。饮食原则为高蛋白、高维生素、适量碳水化合物、低脂饮食，保证足够的热量摄入（每日约1800-2000kcal）。具体措施如下：1.蛋白质摄入：每日蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg，指导患者多食用优质蛋白质，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等。例如，早餐可食用鸡蛋1个、牛奶250ml、全麦面包2片；午餐可食用清蒸鱼100g、瘦肉50g、蔬菜200g、米饭100g；晚餐可食用豆腐100g、鸡肉50g、蔬菜200g、面条100g。2.碳水化合物摄入：选择低升糖指数（GI）的碳水化合物，如全麦面包、燕麦、糙米、薯类等，避免食用精制米面、甜食、含糖饮料等，控制每日碳水化合物摄入量占总热量的50%-60%。3.脂肪摄入：以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、茶籽油、坚果等，避免食用动物内脏、油炸食品等高脂肪食物，每日脂肪摄入量占总热量的20%-30%。4.维生素和矿物质摄入：鼓励患者多食用新鲜蔬菜和水果，保证每日蔬菜摄入量≥500g，水果摄入量200-350g，以补充维生素、矿物质和膳食纤维，促进肠道蠕动，预防便秘。5.饮食规律：少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食，减轻胃肠道负担。同时，密切监测患者体重变化，每周称重2次（固定时间、固定衣物），并记录。监测白蛋白、前白蛋白等营养指标，每周复查1次生化指标。入院第10天，患者体重增至53.5kg，白蛋白水平升至40g/L；入院第20天，体重稳定在54kg，白蛋白水平维持在41g/L，营养状况得到明显改善。期间患者未出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不适症状。（三）血糖管理干预患者入院时空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.8mmol/L，糖化血红蛋白7.6%，血糖控制不佳。针对患者血糖过高的问题，我们采取了综合的血糖管理措施。首先，密切监测血糖变化，入院初期每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，共7次/日；血糖稳定后改为每日监测空腹血糖、早餐后2小时血糖及晚餐后2小时血糖，共3次/日。记录血糖监测结果，为医生调整治疗方案提供依据。其次，遵医嘱调整降糖药物。入院后，医生根据患者血糖情况，停用二甲双胍缓释片，改为胰岛素治疗，予门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射。注射胰岛素时，指导患者正确的注射部位（腹部、大腿外侧、上臂外侧等），轮换注射部位，避免同一部位反复注射引起皮下脂肪增生或萎缩。同时，告知患者胰岛素的保存方法、注射注意事项及低血糖的临床表现和应急处理措施。再次，加强饮食和运动指导。饮食方面，严格按照制定的饮食计划执行，控制碳水化合物的摄入量，避免进食高糖食物。运动方面，根据患者身体状况，指导患者进行适当的运动，如散步，每日2次，每次20-30分钟，运动时间选择在餐后1小时进行，避免空腹运动引起低血糖。运动强度以患者感觉轻微劳累、心率控制在（170-年龄）次/分为宜。护理过程中密切观察患者有无低血糖反应，如头晕、心慌、出冷汗、饥饿感等。入院第3天，患者早餐后2小时血糖降至9.2mmol/L，空腹血糖降至7.0mmol/L；入院第7天，空腹血糖控制在6.5mmol/L左右，餐后2小时血糖控制在8.5mmol/L左右；入院第14天，糖化血红蛋白复查降至7.0%。期间患者未发生低血糖反应，血糖水平逐渐控制在目标范围内。（四）心理护理干预患者入院初期情绪低落，焦虑、恐惧明显，夜间睡眠质量差。为缓解患者的不良情绪，我们首先与患者建立了良好的护患关系，主动与患者沟通交流，倾听患者的内心诉求，给予患者充分的理解和尊重。每天安排固定的时间与患者交谈，了解其情绪变化，及时给予心理疏导。其次，向患者及家属详细讲解恶性肠高血糖素瘤的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方案（如化疗、靶向治疗、对症支持治疗等）及预后情况，让患者及家属对疾病有全面的认识，避免因知识缺乏而产生不必要的恐慌。同时，向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。另外，鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。指导患者采用放松训练的方法缓解焦虑情绪，如深呼吸、听轻音乐、冥想等。夜间为患者创造安静、舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱给予艾司唑仑片1mgqn口服改善睡眠。通过一系列的心理护理措施，患者的焦虑情绪逐渐缓解。入院第5天，患者诉夜间睡眠质量有所改善；入院第10天，患者能主动与医护人员交流病情，积极配合治疗与护理；入院第20天，患者情绪稳定，对治疗充满信心。（五）健康宣教干预为提高患者及家属对疾病的认知水平，我们采取了多种形式的健康宣教措施。首先，制作恶性肠高血糖素瘤疾病知识手册，发放给患者及家属，手册内容包括疾病概述、临床表现、治疗方法、护理要点、饮食指导、血糖监测方法、皮肤护理方法等。其次，定期组织健康宣教讲座，由医生、护士为患者及家属讲解疾病相关知识，并解答其疑问。再次，进行一对一的床边宣教，根据患者的具体情况，针对性地讲解治疗及护理要点。健康宣教的具体内容包括：1.疾病知识：向患者及家属讲解恶性肠高血糖素瘤的病因、发病机制、临床表现（如皮肤红斑、高血糖、体重下降等）及并发症。2.治疗知识：讲解化疗、靶向治疗等治疗方法的作用、疗程、常见不良反应及应对措施。3.血糖监测：指导患者及家属正确使用血糖仪监测血糖，记录血糖结果，告知血糖控制目标及异常血糖的处理方法。4.皮肤护理：指导患者保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，正确使用外用药物，观察皮肤变化。5.饮食指导：强调高蛋白、高维生素、适量碳水化合物、低脂饮食的重要性，指导患者合理安排饮食，避免食用高糖、高脂食物。6.运动指导：指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳等，告知运动时间、强度及注意事项。7.复查指导：告知患者定期复查的项目（如血常规、生化指标、肿瘤标志物、腹部CT等）及时间，强调复查的重要性。通过健康宣教，患者及家属对恶性肠高血糖素瘤相关知识、治疗及护理要点有了全面的掌握，能够积极配合治疗与护理，出院前患者及家属能独立完成血糖监测、皮肤护理等操作。（六）感染预防干预患者因皮肤完整性受损、机体抵抗力下降，存在感染的风险。为预防感染发生，我们采取了以下护理措施：首先，严格执行无菌操作，在进行静脉穿刺、皮肤护理等操作时，严格遵守无菌技术原则，避免交叉感染。其次，保持患者皮肤清洁干燥，每日更换床单、被套，衣物柔软舒适，避免摩擦皮肤。加强口腔护理，每日早晚用温水漱口，饭后及时漱口，保持口腔清洁。加强会阴部护理，每日用温水清洗会阴部，预防泌尿系统感染。密切观察患者体温变化，每日监测体温4次，若体温超过37.3℃，及时通知医生。观察血常规、C反应蛋白等感染指标的变化，每周复查1次血常规。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，促进代谢废物排出。指导患者注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。患者住院期间体温一直维持在正常范围（36.2-36.8℃），血常规、C反应蛋白等感染指标均在正常范围，未发生皮肤感染、口腔感染、泌尿系统感染及呼吸道感染等感染并发症。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.皮肤护理的个性化与精细化：针对患者皮肤红斑、瘙痒的症状，我们不仅采取了常规的皮肤清洁、保湿、止痒措施，还根据皮肤变化及时调整护理方案。例如，在患者红斑炎症反应明显时，短期使用弱效糖皮质激素软膏，同时密切观察皮肤有无萎缩等不良反应，确保了皮肤护理的安全性和有效性，患者皮肤红斑逐渐消退，未发生皮肤破损及感染。2.血糖管理的综合化：采用“监测-药物-饮食-运动”四位一体的血糖管理模式，密切监测血糖变化，及时调整胰岛素剂量，同时加强饮食和运动指导，患者血糖水平逐渐控制在目标范围内，未发生低血糖反应。3.心理护理的针对性：根据患者不同阶段的情绪变化，采取了不同的心理护理措施，如倾听诉求、讲解疾病知识、介绍成功案例、放松训练等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.多学科协作的有效性：与营养科医生共同制定个性化饮食计划，确保了患者的营养支持；与医生及时沟通患者病情变化，为治疗方案的调整提供了依据，体现了多学科协作在护理工作中的重要性。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在宣教过程中，对一些细节问题的讲解不够深入，如化疗药物的具体不良反应及应对措施、患者出院后的长期营养管理等。部分家属对疾病的认知仍存在一定的误区，需要进一步加强宣教。2.患者出院后的随访管理体系不够完善：目前对于恶性肠高血糖素瘤患者的出院随访主要依靠患者自行复诊，缺乏系统的随访管理体系，无法及时了解患者出院后的病情变化、血糖控制情况、皮肤状况及营养状况等，不利于患者的长期康复。3.对患者疼痛的评估和干预不