恶性成釉细胞瘤的护理个案

恶性成釉细胞瘤的护理个案恶性成釉细胞瘤是一种罕见的颌骨恶性肿瘤，起源于牙源性上皮，具有局部侵袭性强、易复发的特点，临床护理难度较大。本个案通过对1例恶性成釉细胞瘤患者的全程护理，总结护理经验，为临床类似病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，48岁，农民，因“右侧下颌骨肿胀伴疼痛6个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。月经史规律，末次月经2025年3月5日。育有1子1女，均健康。（二）主诉与现病史患者6个月前无明显诱因出现右侧下颌骨肿胀，呈渐进性增大，伴轻微胀痛，无发热、麻木、张口受限等症状。自行在外院就诊，行口腔超声检查提示“右侧下颌骨占位性病变”，未予特殊治疗。1周前患者自觉肿胀明显加重，疼痛加剧，影响进食及睡眠，遂来我院就诊。门诊行颌面部CT检查示：右侧下颌骨体部及升支部可见一大小约5.2cm×4.8cm×4.0cm的不规则软组织肿块影，边界不清，密度不均，可见骨质破坏，增强扫描呈不均匀强化，考虑恶性肿瘤可能性大。为进一步诊治，门诊以“右侧下颌骨恶性肿瘤”收入我科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高158cm，体重52kg，体重指数20.8kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。右侧下颌骨区明显肿胀，范围约6cm×5cm，质地硬，压痛明显，表面皮肤无红肿、破溃，皮温正常。张口度约3指，口腔黏膜完整，右侧下颌牙龈无红肿、出血，未触及明显肿物，牙齿排列整齐，无松动。颈部未触及肿大淋巴结。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原1.2ng/mL，甲胎蛋白2.0ng/mL，糖类抗原12515U/mL，糖类抗原1998U/mL，均正常。2.影像学检查：颌面部CT（2025年3月9日）：右侧下颌骨体部及升支部见不规则软组织肿块，大小约5.2cm×4.8cm×4.0cm，边界不清，密度不均，CT值约35-60HU，邻近下颌骨骨质可见虫蚀样破坏，骨皮质不连续，增强扫描动脉期病灶呈不均匀强化，CT值约55-80HU，静脉期强化程度略有下降，CT值约45-70HU。右侧咬肌、翼内肌受侵，脂肪间隙模糊。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。头颅MRI（2025年3月10日）：右侧下颌骨区见不规则异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描呈不均匀强化，范围与CT所示基本一致，未见明显颅内侵犯。胸部CT（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.病理检查：入院后行右侧下颌骨肿块穿刺活检，病理结果（2025年3月12日）：（右侧下颌骨）恶性成釉细胞瘤，肿瘤细胞呈巢状、条索状排列，细胞异型性明显，核分裂象可见。（五）心理社会评估患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑不安，担心手术效果及预后，害怕肿瘤复发转移。患者文化程度较低，对疾病相关知识了解甚少，存在较多认知误区。家庭经济条件一般，丈夫在外打工，子女均在上学，担心治疗费用过高给家庭带来沉重负担。与家属沟通后了解到，家属对患者病情较为关心，但同样缺乏疾病相关知识，希望得到医护人员的详细指导和帮助。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肿瘤侵犯下颌骨及周围组织有关。2.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及治疗费用有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与肿瘤消耗、疼痛影响进食有关。4.有伤口愈合不良的风险：与手术创伤大、肿瘤侵犯范围广、患者营养状况等因素有关。5.有感染的风险：与手术创伤、口腔卫生不良、机体抵抗力下降有关。6.知识缺乏：与患者文化程度低、对恶性成釉细胞瘤疾病知识及治疗护理相关知识了解不足有关。7.自我形象紊乱：与手术可能导致面部外观改变有关。（二）护理目标1.短期目标（入院至术前）：患者疼痛评分控制在3分以下，睡眠质量得到改善。患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通病情。患者营养状况维持稳定，体重无明显下降，白蛋白水平保持在35g/L以上。患者及家属掌握疾病相关知识及术前注意事项，能够积极配合术前准备。2.中期目标（术后至出院）：患者手术伤口愈合良好，无红肿、渗液、感染等并发症发生。患者疼痛得到有效控制，能够耐受术后不适。患者营养状况逐步改善，能够正常进食，体重逐渐恢复。患者能够掌握术后口腔护理方法及康复训练技巧。3.长期目标（出院后3个月内）：患者自我形象紊乱得到改善，能够接受面部外观的改变，恢复正常的社交活动。患者无肿瘤复发转移迹象，生活质量得到提高。患者及家属能够熟练掌握家庭护理要点，定期复查。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每日早晚各评估1次。入院时患者疼痛评分为5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后30分钟、1小时、2小时分别评估疼痛评分，观察药物疗效及不良反应。同时，指导患者采用分散注意力的方法缓解疼痛，如听音乐、与家属聊天、深呼吸等。经过护理干预后，患者疼痛评分逐渐下降，术前1天疼痛评分稳定在2分以下，睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间可达7-8小时。2.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者及家属详细讲解恶性成釉细胞瘤的疾病知识、治疗方案、手术方法及预后情况，用通俗易懂的语言解答患者及家属的疑问，纠正其认知误区。介绍科室成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。邀请心理医生会诊，对患者进行专业的心理疏导。通过一系列心理护理措施，患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗。3.营养支持护理：评估患者营养状况，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。根据患者口味喜好，制定个性化的饮食计划。鼓励患者少食多餐，避免进食辛辣、刺激性食物。每日监测患者体重，每周复查血常规、血生化，了解营养指标变化。患者入院时白蛋白38g/L，体重52kg，经过1周的营养支持护理，术前白蛋白37.5g/L，体重51.5kg，营养状况基本维持稳定。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片等，确保手术安全。指导患者术前12小时禁食、6小时禁饮，做好胃肠道准备。术前1天为患者进行皮肤准备，剃除右侧颌面部及颈部毛发，清洁皮肤。口腔护理：术前3天指导患者用复方氯己定含漱液漱口，每日4次，保持口腔清洁，预防术后感染。术前晚给予患者镇静催眠药物，保证患者充足睡眠。向患者及家属讲解术前注意事项，如术前用药、手术时间、术中配合等，缓解患者紧张情绪。（二）术后护理干预患者于2025年3月18日在全麻下行“右侧下颌骨恶性成釉细胞瘤根治术+右侧颈部淋巴结清扫术+右侧腓骨肌皮瓣移植修复术”，手术历时6小时，术中出血约800ml，输注红细胞悬液400ml，血浆200ml。术后安返ICU监护，于术后第2天转回我科。1.生命体征监测：术后给予患者持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录1次，待生命体征平稳后改为每1小时记录1次。术后患者体温波动在36.5-37.8℃之间，脉搏80-95次/分，呼吸18-22次/分，血压120-135/75-85mmHg，血氧饱和度95%-98%。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，发现异常及时报告医生处理。2.伤口及引流管护理：患者术区留置3根引流管，分别为右侧颌面部引流管、右侧颈部引流管及右侧腓骨供区引流管，均接负压引流装置。妥善固定引流管，标明引流管名称、留置时间，保持引流管通畅，避免打折、受压、扭曲。观察引流液的颜色、性质、量，每小时记录1次。术后第1天，右侧颌面部引流液为暗红色血性液，量约150ml；右侧颈部引流液为暗红色血性液，量约120ml；右侧腓骨供区引流液为暗红色血性液，量约80ml。术后第2天，引流液颜色逐渐变淡，量逐渐减少。术后第4天，右侧颌面部引流液量约20ml，右侧颈部引流液量约15ml，右侧腓骨供区引流液量约10ml，遵医嘱拔除右侧腓骨供区引流管。术后第6天，右侧颌面部引流液量约10ml，右侧颈部引流液量约5ml，遵医嘱拔除右侧颌面部及颈部引流管。观察术区伤口有无红肿、渗液、裂开等情况，保持伤口敷料清洁干燥，如有渗湿及时更换。术后第7天，伤口敷料干燥，无红肿、渗液，伤口愈合良好。3.疼痛护理：术后患者疼痛明显，采用NRS评分法评估疼痛程度，术后6小时内疼痛评分为7分。遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），药物为芬太尼0.5mg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。密切观察患者疼痛评分变化及PCA使用情况，及时调整药物剂量。同时，指导患者采用非药物止痛方法，如深呼吸、放松训练等。术后24小时内疼痛评分维持在3-4分，术后48小时疼痛评分降至2-3分，术后72小时停用PCA，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，疼痛评分稳定在2分以下。4.营养支持护理：术后患者禁食禁饮，给予静脉营养支持，输注复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，保证患者能量及营养供应。术后第3天，患者胃肠功能恢复，肛门排气，遵医嘱给予流质饮食，如米汤、牛奶、豆浆等，少量多次喂食。观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不适症状，如无不适，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等，术后第7天过渡到软食。指导患者进食时细嚼慢咽，避免食用过硬、过烫的食物。每日监测患者体重，每周复查血常规、血生化，了解营养指标变化。术后第10天，患者白蛋白36g/L，体重50kg，营养状况逐步改善。5.口腔护理：术后患者口腔内有伤口，口腔护理尤为重要。每日给予患者口腔护理4次，采用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿及伤口周围，动作轻柔，避免损伤伤口。指导患者用复方氯己定含漱液漱口，每日4次，每次含漱3-5分钟。观察口腔黏膜有无红肿、溃疡、感染等情况，发现异常及时处理。术后第7天，患者口腔黏膜完整，无红肿、溃疡，口腔卫生良好。6.皮瓣护理：右侧腓骨肌皮瓣移植修复术后，密切观察皮瓣的颜色、温度、质地、毛细血管充盈时间等。每小时观察1次，记录皮瓣情况。术后皮瓣颜色红润，温度与周围皮肤相近，质地柔软，毛细血管充盈时间约2秒，提示皮瓣血运良好。保持皮瓣区敷料清洁干燥，避免受压，抬高患肢，促进静脉回流。术后第10天，皮瓣成活良好，无坏死、感染等情况。7.并发症预防与护理：感染：密切观察患者体温变化，监测血常规及C反应蛋白等炎症指标。遵医嘱合理使用抗生素，术后给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，连续使用7天。保持伤口敷料清洁干燥，加强口腔护理，指导患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。术后患者体温最高37.8℃，无明显感染迹象，血常规及C反应蛋白均在正常范围。出血：密切观察伤口引流液颜色、性质、量及生命体征变化，如发现引流液突然增多、颜色鲜红，或患者出现面色苍白、血压下降、脉搏增快等休克表现，及时报告医生处理。术后患者未出现明显出血情况。深静脉血栓形成：指导患者术后早期床上活动，如翻身、四肢屈伸运动等，每2小时协助患者翻身1次。抬高患肢，促进静脉回流。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等情况，每日测量下肢腿围。术后患者未出现深静脉血栓形成。8.康复训练指导：术后第3天开始指导患者进行张口训练，循序渐进，从最小张口度开始，逐渐增加张口幅度，每日训练3-4次，每次10-15分钟。术后第7天开始指导患者进行面部肌肉功能训练，如鼓腮、微笑等，促进面部功能恢复。指导患者进行右侧下肢功能训练，如踝关节屈伸、膝关节屈伸等，防止肌肉萎缩，促进下肢功能恢复。（三）出院护理干预患者术后恢复良好，于2025年4月5日出院。出院前为患者及家属进行详细的出院指导：1.伤口护理：保持术区伤口清洁干燥，避免碰撞、摩擦伤口。术后1个月内避免洗头、洗脸时伤口部位长时间浸泡。如发现伤口有红肿、渗液、裂开等情况，及时来院就诊。术后7天来院拆线。2.饮食护理：继续进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的软食，避免食用过硬、过烫、辛辣刺激性食物。逐渐过渡到正常饮食，养成良好的饮食习惯，少食多餐。3.康复训练：坚持进行张口训练和面部肌肉功能训练，张口训练逐渐增加张口幅度，直至张口度恢复正常；面部肌肉功能训练每日坚持，促进面部功能恢复。右侧下肢功能训练继续进行，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。4.口腔护理：坚持用复方氯己定含漱液漱口，每日4次，保持口腔清洁。饭后及时漱口，避免食物残渣残留口腔。5.复查指导：出院后1个月、3个月、6个月、12个月来院复查，复查项目包括颌面部CT、血常规、血生化等，观察肿瘤有无复发转移迹象及伤口愈合情况。如有不适，随时来院就诊。6.心理护理：鼓励患者保持乐观的心态，接受面部外观的改变，逐渐恢复正常的社交活动。家属多给予关心、支持和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后不同的疼痛程度，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，制定个体化的疼痛管理方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和睡眠质量。2.心理护理多元化：通过与患者及家属沟通交流、讲解疾病知识、介绍成功案例、邀请心理医生会诊等多元化的心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心，为患者积极配合治疗奠定了良好的心理基础。3.皮瓣护理精细化：术后密切观察皮瓣的血运情况，每小时观察记录1次，保持皮瓣区敷料清洁干燥，避免受压，抬高患肢，促进静脉回流，确保了皮瓣的成活。4.康复训练系统化：从术后第3天开始，循序渐进地指导患者进行张口训练、面部肌肉功能训练和下肢功能训练，制定了系统化的康复训练计划，促进了患者面部功能和下肢功能的恢复。（二）护理不足1.患者及家属疾病知识掌握程度有待提高：虽然在住院期间对患者及家属进行了疾病相关知识的宣教，但出院时评估发现，患者及家属对疾病的复发转移迹象、康复训练的重要性等知识掌握程度仍有待提高，部分内容存在遗忘。2.营养支持的力度有待加强：患者术后营养状况恢复较慢，虽然给予了静脉营养支持和饮食指导，但患