恶性脊膜瘤的护理个案

恶性脊膜瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，因“进行性双下肢麻木无力3个月，加重伴大小便失禁1周”于2025年3月10日轮椅推入入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件尚可，医保类型为城镇职工医保。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现双下肢麻木，以双侧小腿后侧为主，呈持续性，行走时症状无明显加重，未予重视。2个月前麻木范围逐渐扩大至大腿后侧，伴双下肢无力，行走时需他人搀扶，遂至当地医院就诊，行腰椎MRI检查提示“L3-L5椎管内占位性病变，考虑脊膜瘤可能”，建议转上级医院进一步诊治。患者及家属为求进一步治疗来我院，门诊以“椎管内占位性病变”收入神经外科。入院前1周，患者双下肢无力症状明显加重，无法站立，同时出现大小便失禁，为进一步治疗收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，体重较前减轻约5kg，大小便如上述。（三）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，SpO2：98%（自然状态下）。身高162cm，体重52kg，BMI：19.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，言语清晰，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，L3-L5棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性，无放射痛。神经系统检查：双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力2级，肌张力减低。双侧T10平面以下痛温觉、触觉减退，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射迟钝。（四）辅助检查1.腰椎MRI（2025年2月28日，当地医院）：腰椎序列整齐，生理曲度存在。L3-L5椎管内可见一大小约3.5cm×2.8cm×2.0cm的占位性病变，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描明显均匀强化，可见“硬膜尾征”，脊髓受压明显，脊髓信号尚均匀，未见明显水肿。2.颈椎+胸椎MRI（2025年3月11日，我院）：颈椎、胸椎序列整齐，生理曲度存在，未见明显占位性病变，脊髓信号正常。3.头颅CT（2025年3月11日，我院）：颅内未见明显出血灶及占位性病变，脑室系统无扩张，脑沟脑回清晰。4.实验室检查（2025年3月11日，我院）：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板235×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（±），尿白细胞（-），尿红细胞（-）。粪常规+潜血：未见异常。生化全项：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖7.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，氯99mmol/L，钙2.2mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白1.8ng/ml，糖类抗原12518U/ml，糖类抗原19922U/ml，均在正常范围。5.肌电图+神经传导速度（2025年3月12日，我院）：双侧下肢腓总神经、胫神经运动传导速度减慢，波幅降低；双侧下肢腓浅神经、隐神经感觉传导速度减慢，波幅降低。提示双侧下肢周围神经损害。（五）诊断与分期入院后完善相关检查，结合患者病史、症状、体征及辅助检查结果，于2025年3月13日明确诊断为：1.恶性脊膜瘤（L3-L5，WHOⅡ级）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。分期：根据脊膜瘤的分级及侵犯范围，患者目前肿瘤局限于L3-L5椎管内，未发现远处转移，分期为T2N0M0。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与肿瘤压迫脊髓导致双下肢肌力减退有关。2.尿失禁与肿瘤压迫脊髓损伤马尾神经导致膀胱括约肌功能障碍有关。3.便秘与脊髓损伤导致肠道蠕动减慢、活动减少有关。4.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、疾病消耗有关。5.焦虑与对疾病预后不确定、担心手术效果有关。6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、大小便失禁有关。7.有深静脉血栓形成的风险与长期卧床、下肢活动减少有关。8.知识缺乏与对恶性脊膜瘤疾病知识、治疗及康复护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者住院期间躯体活动能力逐渐改善，出院时双下肢肌力提升至3级以上，能借助助行器行走。2.患者住院期间尿失禁症状得到控制，能逐渐建立规律排尿习惯，出院前可自主控制排尿或学会使用间歇导尿术。3.患者住院期间便秘症状缓解，每2-3天排便1次，大便成形，无排便困难。4.患者住院期间营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理，情绪稳定。6.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。7.患者住院期间无深静脉血栓形成，双下肢周径对称，无肿胀、疼痛。8.患者及家属能掌握恶性脊膜瘤疾病知识、治疗及康复护理知识，能正确进行家庭康复训练。（三）护理措施计划1.躯体活动障碍护理：评估患者双下肢肌力情况，制定个性化康复训练计划；协助患者进行被动肢体活动，防止关节僵硬；根据肌力恢复情况逐渐增加主动训练；提供助行器等辅助器具，指导正确使用方法。2.尿失禁护理：评估患者膀胱功能，记录排尿日记；给予留置导尿或间歇导尿，保持尿道口清洁；定时夹闭尿管，训练膀胱功能；指导患者进行盆底肌训练。3.便秘护理：评估患者排便情况，制定饮食计划，增加膳食纤维摄入；指导患者进行腹部按摩，促进肠道蠕动；必要时给予缓泻剂或灌肠治疗；养成规律排便习惯。4.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化营养计划；指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食；必要时给予肠内营养制剂或静脉营养支持；定期监测血常规、生化指标，评估营养改善情况。5.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，倾听患者主诉；向患者及家属介绍疾病治疗进展及成功案例，增强信心；鼓励患者表达情绪，给予心理疏导；必要时请心理医生会诊。6.皮肤护理：评估患者皮肤状况，定时翻身，每2小时1次；保持床单位清洁、干燥、平整；使用气垫床或减压垫，减轻局部压力；加强营养，改善皮肤营养状况。7.深静脉血栓预防护理：评估患者深静脉血栓风险；指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩训练；给予气压治疗，促进下肢血液循环；必要时遵医嘱使用抗凝药物；观察双下肢周径、皮肤温度、颜色及有无疼痛肿胀。8.健康教育：向患者及家属讲解恶性脊膜瘤疾病知识、治疗方案及预后；指导患者及家属掌握康复训练方法、自我护理技巧；告知患者定期复查的重要性及复查时间；强调遵医嘱服药的重要性，特别是高血压、糖尿病药物。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与生命体征监测：患者入院后安置于神经外科普通病房，给予二级护理，持续监测生命体征，每4小时测量一次T、P、R、BP，并记录于体温单。密切观察患者双下肢肌力、感觉变化及大小便情况，每班进行神经系统评估并记录。入院当日评估双下肢肌力2级，T10平面以下感觉减退，大小便失禁。3月12日患者诉双下肢麻木感较前略有加重，肌力仍为2级，立即报告医生，医生查看患者后考虑肿瘤压迫未加重，给予密切观察。2.体位护理：指导患者卧床休息，避免弯腰、负重及剧烈活动，防止肿瘤进一步压迫脊髓。卧床期间协助患者取舒适体位，可适当抬高床头15-30°，减轻腰部压力。翻身时采取轴线翻身法，避免脊柱扭曲，由2名护士协作完成，每2小时翻身1次，翻身后按摩骨隆突处，促进局部血液循环。3.尿失禁护理：因患者大小便失禁，为保持皮肤清洁干燥，防止感染，遵医嘱给予留置导尿术。操作前向患者及家属解释留置导尿的目的、方法及注意事项，取得配合。严格执行无菌操作，选用14号硅胶导尿管，插入深度18-20cm，见尿后再插入5-7cm，气囊内注入生理盐水10ml。留置导尿后妥善固定尿管，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及会阴部2次，更换集尿袋1次，记录24小时尿量。定时夹闭尿管，每2-3小时开放1次，训练膀胱功能，观察患者有无尿意及膀胱充盈情况。4.便秘护理：评估患者排便情况，患者入院前3天未排便，诉腹胀不适。指导患者进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、苹果、香蕉等，每日饮水量保持在1500-2000ml。指导患者进行腹部环形按摩，顺时针方向，每次15-20分钟，每日2次，促进肠道蠕动。3月12日患者仍未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15mlpoqd，3月13日患者排便1次，大便成形，腹胀症状缓解。5.营养支持护理：患者入院时白蛋白38g/L，血红蛋白115g/L，BMI19.8kg/m²，营养状况尚可，但食欲下降。与营养师沟通后，为患者制定个性化营养计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。每日保证蛋白质摄入1.2-1.5g/kg，热量摄入25-30kcal/kg。鼓励患者少量多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。每日评估患者进食情况，记录进食量。3月14日复查血常规：血红蛋白118g/L，白蛋白37g/L，营养状况稳定。6.心理护理：患者因疾病导致双下肢无力、大小便失禁，担心手术效果及预后，出现明显焦虑情绪，夜间睡眠差。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧和恐惧，向患者及家属详细介绍恶性脊膜瘤的疾病知识、手术治疗的必要性、手术方法、术后康复过程及成功案例，增强患者及家属的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。3月13日患者诉焦虑情绪较前减轻，夜间睡眠改善。7.术前准备：完善术前相关检查，如心电图、胸片、肺功能等，评估患者手术耐受性。术前1日为患者进行皮肤准备，剃除手术区域毛发（腰背部），清洁皮肤，并用75%乙醇消毒后用无菌敷料覆盖。术前12小时禁食，4小时禁饮。遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠0.1gim、阿托品0.5mgim，术前30分钟执行。指导患者进行术前排便、排尿，更换手术衣，准备好病历、影像学资料等带入手术室。（二）术后护理干预患者于2025年3月15日在全麻下行“L3-L5椎管内占位性病变切除术+椎管减压术+椎弓根螺钉内固定术”，手术历时4小时30分钟，术中出血约300ml，输入红细胞悬液2U，血浆200ml。术后安返神经外科ICU，给予特级护理，持续心电监护、血氧饱和度监测。1.生命体征监测：术后持续监测T、P、R、BP、SpO2，每15-30分钟记录一次，待生命体征平稳后改为每1小时记录一次。术后患者体温37.8℃，考虑为吸收热，给予物理降温，如温水擦浴，半小时后复测体温37.5℃。血压维持在120-135/75-85mmHg，心率75-85次/分，呼吸18-20次/分，SpO298%-99%。术后6小时患者生命体征平稳，转回普通病房，改为一级护理，每2小时监测生命体征一次。2.切口及引流管护理：术后切口敷料清洁干燥，无渗血渗液。切口处留置负压引流管一根，妥善固定，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。记录引流液的颜色、性质和量，术后24小时引流液为暗红色血性液体，量约150ml；术后48小时引流液颜色变浅，量约50ml；术后72小时引流液量少于10ml，遵医嘱拔除引流管。拔管后观察切口有无肿胀、渗液，保持切口敷料清洁干燥。3.神经系统评估：术后密切观察患者双下肢肌力、感觉及反射变化，每2小时评估一次并记录。术后患者双下肢肌力1级，较术前略有下降，考虑为手术创伤及脊髓水肿所致，向患者及家属解释原因，告知此为暂时性现象，随着脊髓水肿消退，肌力会逐渐恢复。遵医嘱给予20%甘露醇250mlivgttq8h脱水降颅压、减轻脊髓水肿，地塞米松10mgivgttqd减轻炎症反应。术后第3天患者双下肢肌力恢复至2级，感觉减退范围较前缩小；术后第7天双下肢肌力恢复至3级，能在床上进行主动屈伸活动。4.体位护理：术后患者去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者轴线翻身，每2小时一次，避免脊柱扭曲。术后第1天可协助患者抬高床头30°，逐渐增加床头高度，锻炼患者耐受度。术后第3天可协助患者坐起，在床边站立，注意保护患者，防止跌倒。5.尿失禁护理：术后患者仍存在尿失禁，继续给予留置导尿，保持尿道口清洁，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及会阴部2次，更换集尿袋1次。术后第5天遵医嘱拔除留置导尿管，改为间歇导尿术，每4-6小时导尿一次，记录导尿量及残余尿量。指导患者进行盆底肌训练，如收缩肛门动作，每次收缩3-5秒，放松3-5秒，每组10-15次，每日3-4组。术后第7天患者残余尿量少于100ml，可逐渐延长导尿间隔时间，术后第10天患者能自主排尿，残余尿量约50ml，尿失禁症状得到控制。6.便秘护理：术后患者卧床活动减少，容易发生便秘。指导患者继续进食富含膳食纤维的食物，多饮水。术后第2天患者未排便，给予腹部按摩，顺时针方向，每次15-20分钟，每日2次。术后第3天患者排便1次，大便成形，无排便困难。之后患者每2-3天排便1次，便秘症状缓解。7.深静脉血栓预防护理：术后患者下肢活动减少，深静脉血栓风险较高。指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，每次10-15分钟；股四头肌收缩训练，每小时10-15次，每次收缩3-5秒。给予气压治疗，每日2次，每次30分钟，促进下肢血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙4000Uihq12h抗凝治疗，术后第7天停用。观察双下肢周径、皮肤温度、颜色及有无疼痛肿胀，术后每日测量双下肢膝上10cm、膝下10cm周径，双下肢周径对称，无肿胀、疼痛，未发生深静脉血栓。8.疼痛护理：术后患者诉切口疼痛，VAS评分4-5分。评估患者疼痛情况，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h止痛治疗，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，VAS评分降至2-3分。指导患者采用分散注意力的方法，如听音乐、与家属聊天等，减轻疼痛感受。术后第3天患者切口疼痛明显减轻，VAS评分1-2分，遵医嘱停用止痛药物。9.用药护理：术后患者继续服用硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，二甲双胍缓释片0.5gtid控制血糖。指导患者按时服药，监测血压、血糖变化，血压控制在120-140/70-80mmHg，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L。遵医嘱给予抗生素预防感染，头孢曲松钠2.0givgttqd，术后使用3天。观察药物不良反应，患者无药物过敏及其他不良反应发生。（三）康复期护理干预术后第10天患者进入康复期，此阶段护理重点为康复训练指导，促进患者肢体功能恢复，提高生活自理能力。1.肢体功能训练：根据患者双下肢肌力恢复情况，制定个性化康复训练计划。术后第10天患者双下肢肌力3级，指导患者进行主动肢体训练，如直腿抬高训练，每次抬高30-45°，保持5-10秒，每组10-15次，每日3-4组；屈膝屈髋训练，每组10-15次，每日3-4组。术后第14天患者双下肢肌力恢复至3+级，指导患者进行站立训练，在助行器辅助下站立，每次站立10-15分钟，每日3-4次；行走训练，从短距离开始，逐渐增加行走距离，每次行走20-30米，每日3-4次。训练过程中注意保护患者，防止跌倒，观察患者有无头晕、乏力等不适症状。2.日常生活能力训练：指导患者进行日常生活能力训练，如穿衣、进食、洗漱、如厕等。协助患者完成各项生活活动，逐渐过渡到患者自主完成。术后第15天患者能自主穿衣、进食、洗漱，在他人协助下如厕。3.心理护理：康复期患者可能因肢体功能恢复缓慢而产生急躁情绪，责任护士及时与患者沟通，鼓励患者坚持康复训练，告知康复训练是一个循序渐进的过程，避免急于求成。向患者展示其肌力恢复的进展，增强患者信心。患者情绪稳定，能积极配合康复训练。4.健康教育：加强对患者及家属的健康教育，指导患者及家属掌握家庭康复训练方法，如肢体功能训练、日常生活能力训练等。告知患者术后注意事项，如避免弯腰、负重、剧烈活动，保持正确的坐姿、站姿和睡姿，防止脊柱畸形。指导患者合理饮食，控制血压、血糖，遵医嘱服药，定期复查。告知患者复查时间，术后1个月、3个月、6个月复查腰椎MRI，了解肿瘤有无复发及脊髓恢复情况。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：针对患者的具体病情、身体状况及心理状态，制定了个性化的护理计划，护理措施具有针对性和有效性。如根据患者双下肢肌力恢复情况，动态调整康复训练计划，促进了患者肢体功能的恢复。2.多学科协作护理：在患者护理过程中，与营养师、康复师等多学科人员协作，为患者提供了全面的护理服务。如与营养师沟通制定营养计划，与康复师协作制定康复训练计划，提高了护理质量。3.细致的病情观察：术后密切观察患者神经系统变化，及时发现患者双下肢肌力变化，为医生调整治疗方案提供了依据。同时，密切观察患者切口、引流管、生命体征等情况，确保了患者术后安全。4.有效的心理护理：针对患者不同阶段的心理状态，采取了相应的心理护理措施，缓解了患者的焦虑、急躁情绪，增强了患者配合治疗与护理的信心。（二）护理不足1.康复训练指导的细致程度有待提高：在康