恶性肿瘤放射治疗的护理个案

恶性肿瘤放射治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，62岁，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“咳嗽伴痰中带血1月余，加重3天”入院。患者既往有吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现咳嗽，为刺激性干咳，偶有白色黏痰，痰中带少量鲜红色血丝，量约2-3ml/日，无胸痛、胸闷、气促等不适。自行口服“止咳糖浆”（具体不详）后症状无缓解。3天前咳嗽加重，痰中带血量增多至5-8ml/日，伴轻微胸闷，活动后明显。遂至当地医院就诊，行胸部CT检查示：右肺上叶见一大小约3.5cm×4.2cm不规则肿块影，边界不清，可见毛刺征，纵隔淋巴结肿大。为求进一步诊治来我院，门诊以“右肺占位性病变”收入肿瘤科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，无畸形，右肺呼吸音较左肺稍减弱，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。疼痛评分（NRS）：2分（轻微胸闷不适）。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）12.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml）。2.影像学检查：胸部增强CT（2025年3月8日）：右肺上叶尖段见3.5cm×4.2cm×3.8cm软组织肿块，密度不均，增强扫描呈不均匀强化，边缘可见毛刺征及胸膜牵拉征，右肺门及纵隔4R、7区淋巴结肿大，最大短径约1.5cm；余肺野未见明显异常密度影，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液。全身PET-CT（2025年3月10日）：右肺上叶尖段病灶代谢增高（SUVmax8.6），考虑恶性肿瘤；右肺门及纵隔4R、7区淋巴结代谢增高（SUVmax5.2），考虑转移；全身其余部位未见明显代谢异常增高灶。3.病理检查：纤维支气管镜检查+活检（2025年3月12日）：右肺上叶尖段支气管开口处可见新生物阻塞管腔，取组织3块送病理检查。病理结果示：（右肺上叶）鳞状细胞癌，中分化。免疫组化：CK5/6（+），P63（+），TTF-1（-），NapsinA（-），Ki-67（约40%+）。（五）疾病诊断与分期根据患者症状、体征、辅助检查及病理结果，诊断为：1.右肺上叶鳞状细胞癌（T2bN2M0，ⅢA期）；2.高血压病2级（很高危组）。（六）心理社会评估患者得知诊断后情绪低落，表现为焦虑、恐惧，担心治疗效果及预后，夜间入睡困难。家属对疾病认知不足，存在紧张情绪，但表示会积极配合治疗并给予患者支持。患者家庭经济状况尚可，医保类型为城镇职工医保，医疗费用负担较轻。患者性格较为内向，不善表达内心感受，与医护人员沟通时略显被动。（七）护理诊断1.焦虑：与担心疾病预后、放疗副作用及治疗效果有关。2.有皮肤完整性受损的风险：与放射治疗对局部皮肤的损伤有关。3.疼痛：与肿瘤压迫及放疗后组织损伤有关。4.营养失调：低于机体需要量的风险，与肿瘤消耗、放疗后胃肠道反应有关。5.气体交换受损：与肿瘤压迫肺组织、放疗后肺损伤有关。6.知识缺乏：与对肺癌放疗相关知识及自我护理方法不了解有关。7.潜在并发症：放射性肺炎、骨髓抑制、放射性食管炎等。二、护理计划与目标（一）焦虑护理计划与目标1.计划：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其内心感受；向患者及家属详细讲解肺癌放疗的治疗方案、预期效果及可能出现的副作用和应对措施；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；指导患者采用放松训练、音乐疗法等方式缓解焦虑情绪。2.目标：患者焦虑情绪得到缓解，焦虑评分（SAS）由入院时的65分降至40分以下；能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。（二）皮肤完整性护理计划与目标1.计划：放疗前向患者及家属讲解放射野皮肤保护的重要性及具体方法；保持放射野皮肤清洁干燥，避免摩擦、抓挠、暴晒及使用刺激性护肤品；观察放射野皮肤颜色、完整性及有无瘙痒、疼痛等不适，及时发现并处理皮肤反应。2.目标：放疗期间患者放射野皮肤无明显损伤或仅出现Ⅰ度皮肤反应（红斑、轻微瘙痒），无感染发生；患者及家属掌握放射野皮肤自我护理方法。（三）疼痛护理计划与目标1.计划：密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，及时记录疼痛评分；遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用分散注意力、深呼吸等非药物止痛方法缓解疼痛。2.目标：患者疼痛得到有效控制，疼痛评分（NRS）维持在3分以下；能正确运用非药物止痛方法，止痛药物不良反应得到及时处理。（四）营养护理计划与目标1.计划：评估患者营养状况，根据患者口味及营养需求制定个性化饮食方案，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；监测患者体重、血常规、血清白蛋白等营养指标变化；若患者出现放疗后胃肠道反应，遵医嘱给予止吐、护胃药物，调整饮食结构。2.目标：患者营养状况维持良好，体重稳定或略有增加；血清白蛋白维持在35g/L以上，血红蛋白维持在120g/L以上。（五）气体交换护理计划与目标1.计划：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及有无胸闷、气促等症状；监测血氧饱和度变化；指导患者进行有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸训练；保持呼吸道通畅，必要时给予雾化吸入；若出现放射性肺炎迹象，及时报告医生并配合处理。2.目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上；无明显胸闷、气促症状，未发生放射性肺炎或放射性肺炎得到及时控制。（六）知识缺乏护理计划与目标1.计划：通过口头讲解、发放宣传手册、一对一指导等方式，向患者及家属介绍肺癌放疗的原理、疗程、放疗期间的注意事项、常见副作用及应对措施、自我护理方法等；定期评估患者及家属对知识的掌握程度，及时补充讲解。2.目标：患者及家属能说出肺癌放疗的基本原理、疗程及放疗期间的主要注意事项；掌握放射野皮肤护理、饮食护理、疼痛管理等自我护理方法。（七）并发症预防护理计划与目标1.计划：密切监测患者体温、血常规、胸部症状及体征变化，及时发现放射性肺炎、骨髓抑制、放射性食管炎等并发症迹象；遵医嘱定期复查血常规、肝肾功能及胸部CT；指导患者注意口腔卫生，避免进食过冷、过热、过硬及刺激性食物，预防放射性食管炎；若出现并发症，及时配合医生进行治疗和护理。2.目标：患者放疗期间未发生严重并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。三、护理过程与干预措施（一）放疗前护理干预1.心理护理：患者入院时SAS评分为65分，存在中度焦虑。责任护士主动与患者沟通，每日至少与患者交流30分钟，耐心倾听其对疾病的担忧，如“张大爷，我知道您现在很担心放疗效果和副作用，您有什么想法都可以跟我说，我们一起想办法”。向患者及家属详细讲解ⅢA期肺癌的放疗方案，包括放疗部位（右肺上叶及纵隔淋巴结区域）、放疗剂量（总剂量60Gy，分30次，每周5次，共6周）、放疗设备（直线加速器）及预期效果，同时介绍科室放疗成功案例，增强患者治疗信心。指导患者每晚睡前听30分钟舒缓音乐，进行深呼吸放松训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复10次），帮助改善睡眠质量。经过3天干预，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至55分，能主动询问放疗相关事宜。2.皮肤准备：放疗前协助患者洗澡，清洁放射野皮肤（右胸部及上背部），去除皮肤表面油脂及污垢。向患者及家属示范放射野皮肤保护方法：穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦放射野皮肤；放射野皮肤禁用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品，禁用热水袋、冰袋；避免用手抓挠皮肤，瘙痒时可轻轻拍打；外出时戴帽子或打伞，避免阳光直射放射野皮肤。在放射野皮肤处标记定位线，告知患者定位线是放疗精准定位的重要依据，切勿自行擦拭或修改，若定位线模糊及时告知护士重新标记。3.营养准备：评估患者营养状况，体重65kg，BMI21.8kg/m²，血清白蛋白38g/L，营养状况中等。与营养师共同制定饮食方案：早餐为小米粥（200ml）、鸡蛋（1个）、全麦面包（2片）；午餐为米饭（150g）、清蒸鱼（100g）、炒时蔬（200g）、豆腐汤（150ml）；晚餐为面条（120g）、瘦肉丝（50g）、凉拌黄瓜（150g）；加餐为牛奶（200ml）或苹果（1个）。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，避免进食辛辣、油腻、生冷食物。告知患者放疗期间保持充足营养对耐受治疗和促进恢复的重要性，鼓励患者尽量按饮食方案进食。4.健康指导：向患者及家属发放《肺癌放疗患者健康手册》，详细讲解放疗期间的注意事项，如放疗前后30分钟避免进食，防止放疗引起的胃肠道反应；放疗期间多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进放疗毒素排出；注意休息，避免劳累，保证每日7-8小时睡眠。指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练：取坐位或半坐卧位，深吸气后屏气3秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。指导患者进行腹式呼吸训练：双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，每次训练10-15分钟，每日2次，以增强肺功能。（二）放疗期间护理干预1.病情观察：每日监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，记录于护理单中。密切观察患者咳嗽、咳痰情况，包括痰的颜色、性质、量，若痰中带血量增多或出现咯血，及时报告医生。观察患者有无胸闷、气促、胸痛等症状，监测血氧饱和度，每日至少测量2次，若血氧饱和度低于93%，给予鼻导管吸氧（2-3L/min）并报告医生。每周复查血常规、肝肾功能，每2周复查胸部CT，及时了解病情变化及放疗副作用情况。放疗第1周，患者咳嗽、痰中带血症状无明显变化，体温36.5-37.0℃，血氧饱和度96%-98%，血常规、肝肾功能正常。2.皮肤护理：放疗第5次后，患者放射野皮肤出现轻微红斑，伴瘙痒感，为Ⅰ度皮肤反应。责任护士每日观察放射野皮肤情况，用温水轻轻擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥，避免摩擦。告知患者瘙痒时不可抓挠，可遵医嘱涂抹维生素E乳膏（每日2次）缓解症状。指导患者穿宽松的棉质开衫，方便穿脱，避免衣物摩擦放射野皮肤。放疗第10次后，红斑颜色略加深，但无破损、渗液，瘙痒感减轻，患者及家属能正确执行皮肤护理措施。3.疼痛护理：放疗第2周，患者出现右胸部轻微疼痛，NRS评分为3分。责任护士及时记录疼痛情况，报告医生后遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3gpoq12h）。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，患者疼痛评分降至2分。指导患者采用分散注意力的方法，如看报纸、听收音机、与家属聊天等，缓解疼痛。放疗第3周，患者疼痛评分维持在1-2分，未出现止痛药物不良反应（如胃肠道不适、头晕等）。4.胃肠道反应护理：放疗第3周，患者出现恶心、食欲减退，每日进食量较前减少约1/4。遵医嘱给予甲氧氯普胺片（10mgpotid），用药后恶心症状缓解。调整饮食方案，给予清淡、易消化的食物，如粥、烂面条、蒸蛋羹等，少食多餐，每日5-6餐。指导患者进食时细嚼慢咽，避免进食过快，饭后适当活动（如散步15分钟），促进消化。经过护理干预，患者食欲逐渐恢复，每日进食量基本恢复至放疗前水平，体重稳定在64-65kg。5.放射性食管炎护理：放疗第4周，患者出现吞咽时胸骨后轻微疼痛，进食固体食物时明显，为Ⅰ度放射性食管炎。指导患者避免进食过冷、过热、过硬及辛辣刺激性食物，选择温凉、细软、易消化的食物，如藕粉、米糊、肉末粥等。进食后用温开水漱口，保持口腔清洁，每日4-6次。遵医嘱给予康复新液（10mlpotid），促进食管黏膜修复。每周评估患者吞咽疼痛情况，放疗第5周，吞咽疼痛症状减轻，能正常进食软食。6.骨髓抑制护理：放疗第5周，复查血常规示：白细胞计数3.8×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，血红蛋白125g/L，血小板计数190×10⁹/L，出现Ⅰ度骨髓抑制。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所，防止交叉感染；保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口；饮食注意卫生，避免食用生冷、不洁食物。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（75μgihqd），连续使用3天。用药后第4天复查血常规，白细胞计数升至5.2×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，骨髓抑制得到纠正。7.心理护理：放疗期间持续关注患者情绪变化，患者因放疗过程顺利，副作用较轻，焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至35分。鼓励患者与其他放疗患者交流经验，相互支持。家属每日陪伴患者，给予情感关怀，患者能积极配合各项治疗和护理操作，主动向护士反馈身体不适。（三）放疗后护理干预1.病情观察：放疗结束后，患者咳嗽、痰中带血症状明显减轻，痰中带血量减少至1-2ml/日，胸闷、胸痛症状消失。体温维持在36.5-37.2℃，呼吸平稳，血氧饱和度97%-99%。复查胸部CT（2025年4月25日）示：右肺上叶肿块较前缩小（2.0cm×2.5cm），纵隔淋巴结肿大较前缩小（最大短径约0.8cm），无胸腔积液及放射性肺炎征象。复查肿瘤标志物：CEA6.8ng/ml，CYFRA21-14.2ng/ml，较放疗前明显下降。2.皮肤护理：放疗结束后1周，患者放射野皮肤红斑逐渐消退，瘙痒感消失，无皮肤破损及感染。指导患者继续保护放射野皮肤2-3个月，避免摩擦、暴晒及使用刺激性护肤品，直至皮肤完全恢复正常。3.营养支持：放疗结束后，患者食欲良好，每日进食量恢复正常，体重增至66kg。继续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，指导患者合理搭配食物，保证营养均衡。监测血清白蛋白37g/L，血红蛋白132g/L，营养状况良好。4.康复指导：指导患者进行适当的运动锻炼，如散步、太极拳等，每日运动30分钟，每周5-6次，以增强体质，提高免疫力。告知患者放疗后可能出现迟发性放射性肺炎（多发生在放疗后1-3个月），如出现发热、咳嗽、气促等症状，应及时就医。指导患者戒烟，避免接触粉尘、烟雾等刺激性物质，预防呼吸道感染。5.出院指导：告知患者出院后遵医嘱定期复查，第1-3个月每月复查血常规、肝肾功能、肿瘤标志物及胸部CT；第4-6个月每2个月复查1次；第7-12个月每3个月复查1次；1年后每6个月复查1次。指导患者按时服用降压药物，监测血压变化，将血压控制在140/90mmHg以下。告知患者及家属出院后若出现任何不适，如剧烈咳嗽、咯血、发热、明显体重下降等，及时联系主管医生或来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者焦虑情绪得到明显缓解，SAS评分从入院时的65分降至出院时的35分，能积极配合治疗和护理；放疗期间放射野皮肤仅出现Ⅰ度皮肤反应，无皮肤破损及感染；疼痛得到有效控制，NRS评分维持在3分以下；营养状况良好，体重稳定并略有增加，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标正常；未发生严重并发症，仅出现Ⅰ度放射性食管炎和Ⅰ度骨髓抑制，经及时干预后均得到纠正；患者及家属掌握了肺癌放疗相关知识及自我护理方法，出院时能正确说出复查时间、注意事项及自我护理要点。患者放疗结束后病情明显好转，肿瘤病灶缩小，症状减轻，治疗效果满意。（二）存在问题1.疼痛管理的及时性有待提高：放疗第2周患者出现疼痛（NRS3分）时，护士虽及时报告医生并给予止痛药物，但从患者主诉疼痛到药物使用间隔约1小时，疼痛缓解不够及时。分析原因：护士对疼痛评估的频率不够高，未能在患者疼痛刚出现时就及时发现并处理。2.放射性食管炎护理的预见性不足：放疗第4周患者出现吞咽疼痛后才开始采取护理措施，缺乏提前预防干预。虽然患者仅出现Ⅰ度放射性食管炎，但如果能提前做好预防工作，可能会进一步减轻患者不适。3.患者心理需求的挖掘不够深入：患者性格内向，不善表达内心感受，护士虽每日与患者沟通，但主要围绕疾病治疗和护理，对患者深层次的心理需求（如对疾病复发的担忧、对家庭的牵挂等）挖掘不够，未能给予更具针对性的心理支持。4.出院指导的个性化程度不高：出院指导内容较为常规