恶性肿瘤光动力治疗的护理个案

恶性肿瘤光动力治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，退休工人，因“进行性吞咽困难3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。家族中无恶性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现进食固体食物时吞咽困难，伴胸骨后隐痛，呈间歇性，无放射痛，未予重视。后症状逐渐加重，进食半流质食物也出现吞咽不畅，1周前出现进食流质食物时仍有梗阻感，伴体重下降5kg，遂来我院就诊。门诊行胃镜检查示：食管中段距门齿25-30cm处可见一隆起型肿物，表面黏膜充血、糜烂，管腔狭窄，内镜尚能通过。病理活检示：（食管中段）鳞状细胞癌，中分化。为进一步治疗收入我科。入院时患者精神状态尚可，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重52kg，身高170cm，BMI17.9kg/m²。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）5.8ng/ml，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）3.2ng/ml。2.影像学检查：胸部增强CT示：食管中段管壁增厚，最大厚度约1.2cm，管腔狭窄，增强扫描可见强化，病灶周围脂肪间隙清晰，无明显外侵，纵隔内未见肿大淋巴结，双肺未见明显转移灶，心包及胸腔无积液。上消化道钡餐造影示：食管中段25-30cm处管腔狭窄，黏膜破坏，可见充盈缺损，钡剂通过缓慢，近端食管轻度扩张。3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查示：FEV1/FVC78%，FEV1占预计值85%，肺通气功能轻度下降。（五）治疗方案选择患者食管中段鳞状细胞癌，中分化，肿瘤局限，无远处转移，肺功能轻度下降，能够耐受光动力治疗。经科室医护人员讨论及与患者家属充分沟通后，决定行光动力治疗。治疗方案：先静脉输注光敏剂血卟啉注射液，48小时后行食管腔内光动力照射治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与对疾病性质、治疗方案不了解及担心治疗效果有关。2.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、食欲差导致进食减少有关。3.知识缺乏：缺乏光动力治疗的相关知识、治疗前后注意事项及自我护理方法。4.潜在并发症：发热、食管穿孔、出血、疼痛、光敏反应、吞咽困难加重等。5.睡眠形态紊乱：与疾病不适、心理压力有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，焦虑评分降至4分以下（采用焦虑自评量表SAS）。2.患者营养状况得到改善，治疗期间体重无明显下降或略有增加，BMI维持在18.5kg/m²左右。3.患者及家属能够掌握光动力治疗的相关知识、治疗前后注意事项及自我护理方法，知晓率达90%以上。4.患者治疗期间无严重并发症发生，若出现并发症能及时发现并得到有效处理。5.患者睡眠质量得到改善，睡眠时间达到每晚6-8小时，睡眠评分（采用匹兹堡睡眠质量指数PSQI）降至7分以下。三、护理过程与干预措施（一）治疗前护理1.心理护理患者因对恶性肿瘤及光动力治疗缺乏了解，存在明显的焦虑情绪。责任护士主动与患者及家属沟通，采用倾听、共情等技巧，耐心解答患者提出的疑问。向患者详细介绍光动力治疗的原理、方法、优点、治疗过程及成功案例，让患者了解光动力治疗具有创伤小、副作用少、不影响吞咽功能等优势，增强患者治疗的信心。同时，鼓励患者家属给予患者情感支持，多陪伴、关心患者，帮助患者缓解心理压力。治疗前采用SAS量表对患者进行焦虑评分，评分为65分，属于中度焦虑。针对患者的焦虑情绪，制定个性化的心理护理方案，每日与患者沟通交流不少于30分钟，通过播放轻音乐、引导患者进行深呼吸放松训练等方式缓解焦虑。经过3天的心理护理后，再次评估患者焦虑评分为40分，焦虑情绪明显缓解。2.营养支持护理患者因吞咽困难导致进食减少，营养状况较差，BMI17.9kg/m²，属于轻度营养不良。与营养科医生协作，为患者制定个性化的营养支持方案。指导患者进食高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、鱼汤、肉汤、米糊等，少食多餐，每日5-6餐，每餐量约200-300ml。对于吞咽困难明显的患者，给予肠内营养制剂（如瑞素）口服，每次200ml，每日3次。同时，密切观察患者的进食情况及营养指标变化，每周监测血常规、白蛋白等指标。治疗前患者白蛋白为32g/L，经过1周的营养支持后，白蛋白升至35g/L，营养状况有所改善。3.治疗前准备（1）皮肤准备：光动力治疗后患者需避免强光照射，以防发生光敏反应。治疗前向患者及家属详细说明光敏反应的危害及注意事项，指导患者治疗前更换宽松、柔软的棉质衣物，避免皮肤暴露。同时，检查患者皮肤情况，有无破损、皮疹等，如有异常及时报告医生。（2）胃肠道准备：治疗前1天晚餐给予流质饮食，治疗前8小时禁食、禁水，以防治疗过程中呕吐、误吸。治疗前30分钟给予患者肌内注射山莨菪碱10mg，以减少胃肠道蠕动，避免治疗过程中食管蠕动影响治疗效果；同时给予地西泮5mg肌内注射，镇静安神。（3）药物准备：严格按照医嘱准备光敏剂血卟啉注射液，该药物需避光保存，使用前需用生理盐水稀释，稀释浓度为5mg/ml。严格执行三查七对制度，确保药物剂量准确无误。同时，准备好急救药品及器械，如肾上腺素、地塞米松、止血药、吸引器、气管插管等，以防治疗过程中出现意外情况。（4）患者准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，确保患者身体状况能够耐受治疗。向患者及家属详细告知治疗过程中的配合要点，如治疗时需采取左侧卧位，保持头部固定，避免剧烈活动等，让患者做好充分的心理准备。4.健康宣教采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等多种方式，向患者及家属进行光动力治疗相关知识的宣教。内容包括：光动力治疗的原理、过程、治疗前后的注意事项、光敏反应的表现及预防措施、并发症的观察及处理等。同时，教会患者及家属如何进行自我护理，如治疗后如何进行饮食护理、皮肤护理等。发放健康宣教手册，让患者及家属随时查阅。治疗前通过提问的方式对患者及家属进行知识掌握情况的评估，知晓率为60%，针对薄弱环节进行再次宣教，直至知晓率达到90%以上。（二）治疗中护理患者于2025年3月17日上午行光动力治疗。治疗前30分钟，责任护士协助患者更换治疗服，护送患者至治疗室。协助患者采取左侧卧位，头偏向一侧，连接心电监护仪，监测患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，生命体征平稳后，由医生进行食管镜检查，确定肿瘤位置及范围。然后，由护士严格按照医嘱静脉输注光敏剂血卟啉注射液，剂量为5mg/kg，患者体重52kg，共输注260mg，输注时间为30分钟，输注过程中密切观察患者有无不良反应，如皮疹、恶心、呕吐、心慌、胸闷等，患者输注过程顺利，无不良反应发生。输注完毕后，患者返回病房休息，告知患者避免强光照射，卧床休息，减少活动。48小时后（即3月19日上午），再次护送患者至治疗室行食管腔内光动力照射治疗。治疗时，协助患者采取左侧卧位，医生将光导纤维通过食管镜插入食管内，对准肿瘤病灶进行照射，照射波长为630nm，能量密度为150J/cm²，照射时间为20分钟。照射过程中，密切观察患者的生命体征变化及有无不适反应，如疼痛、呛咳、呼吸困难等。患者在照射过程中出现轻微胸骨后疼痛，评分2分（采用数字疼痛评分法NRS），告知患者疼痛为治疗过程中的常见反应，不必过于紧张，指导患者深呼吸放松，疼痛逐渐缓解。治疗过程中患者生命体征平稳，心率维持在75-85次/分，血压维持在130-140/80-85mmHg，血氧饱和度维持在98%-99%。照射完毕后，协助医生取出食管镜，护送患者返回病房，告知患者治疗已完成，注意休息，避免强光照射。（三）治疗后护理1.生命体征监测治疗后返回病房，立即连接心电监护仪，监测患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每30分钟监测1次，连续监测2小时，生命体征平稳后改为每1小时监测1次，监测4小时，之后改为每4小时监测1次，直至24小时。密切观察患者的意识状态、面色、皮肤温度等情况，如有异常及时报告医生。治疗后患者生命体征平稳，未出现异常情况。2.并发症观察与护理（1）发热：光动力治疗后肿瘤组织坏死吸收可引起发热，为常见的并发症。治疗后密切观察患者的体温变化，每4小时测量体温1次。患者于治疗后12小时出现发热，体温37.8℃，无寒战、咳嗽、咳痰等症状。遵医嘱给予物理降温，如温水擦浴、头部冷敷等，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml。2小时后复测体温37.3℃，体温逐渐下降。治疗后24小时体温恢复正常，未再出现发热。（2）疼痛：治疗后肿瘤组织水肿、坏死可引起胸骨后疼痛。采用NRS评分法评估患者疼痛程度，每4小时评估1次。患者治疗后6小时出现胸骨后疼痛，评分3分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，30分钟后疼痛缓解，评分1分。之后密切观察患者疼痛情况，未再出现明显疼痛。（3）食管穿孔：为光动力治疗的严重并发症，多发生于治疗后24-72小时内。密切观察患者有无剧烈胸痛、呼吸困难、发热、呕血、黑便等症状，如有异常及时报告医生。治疗后每日观察患者的进食情况，有无吞咽时剧烈疼痛。患者治疗后未出现上述症状，食管穿孔风险较低。（4）出血：治疗后肿瘤组织坏死脱落可引起少量出血，表现为痰中带血或黑便。密切观察患者的呕吐物、大便颜色及性状，如有呕血、黑便等情况及时报告医生。治疗后患者大便颜色正常，未出现出血情况。（5）光敏反应：为光动力治疗最常见的并发症，多发生于治疗后1-4周内，表现为皮肤暴露部位出现红斑、水肿、瘙痒、水疱等。治疗后向患者及家属再次强调避光的重要性，告知患者避免阳光直射，外出时需穿长袖衣物、戴帽子、戴墨镜，使用防晒霜（SPF≥30）。室内避免使用强光灯，如白炽灯、日光灯等，可使用柔和的LED灯。密切观察患者皮肤情况，每日检查皮肤有无异常。患者治疗后2周内未出现光敏反应，2周后逐渐增加皮肤暴露时间，无不适反应。（6）吞咽困难加重：治疗后肿瘤组织水肿可导致暂时性吞咽困难加重，一般持续3-7天。密切观察患者的吞咽情况，评估患者吞咽困难的程度。患者治疗后第2天出现吞咽困难加重，进食流质食物也需缓慢咽下。指导患者少食多餐，进食温凉的流质食物，避免过热、过冷、刺激性食物。遵医嘱给予地塞米松5mg静脉输注，每日1次，减轻肿瘤组织水肿。治疗后第5天，患者吞咽困难症状逐渐缓解，进食半流质食物顺利。3.饮食护理治疗后根据患者的吞咽情况逐渐调整饮食。治疗后6小时可给予少量温凉的流质饮食，如温开水、米汤等，每次50-100ml，观察患者有无不适反应。如无不适，逐渐增加饮食量及饮食种类，改为流质饮食，如牛奶、豆浆、藕粉等，每日5-6餐。治疗后3天，如患者吞咽困难缓解，可改为半流质饮食，如鸡蛋羹、面条、粥等。治疗后1周，逐渐过渡到软食，如软饭、鱼肉、蔬菜泥等。饮食护理过程中，密切观察患者有无呛咳、呕吐、腹痛等不适，指导患者进食时细嚼慢咽，避免进食过快、过饱。同时，继续给予营养支持，保证患者营养摄入充足。治疗后1周，患者体重为53kg，较入院时增加1kg，营养状况良好。4.睡眠护理为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%），减少病房内的噪音和光线干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈活动。睡前可给予患者温水泡脚、听轻音乐等，促进睡眠。治疗后采用PSQI量表对患者睡眠质量进行评估，评分为9分，属于睡眠质量较差。经过睡眠护理干预后，治疗后1周再次评估，PSQI评分为6分，睡眠质量得到改善。5.出院指导患者治疗后10天，病情稳定，吞咽困难明显缓解，无并发症发生，准予出院。出院前给予详细的出院指导：①饮食指导：继续进食软食，逐渐过渡到普通饮食，避免进食辛辣、刺激性、过硬、过烫的食物，少食多餐，细嚼慢咽。②皮肤护理：继续做好避光措施，避免阳光直射皮肤，外出时做好防护，光敏反应一般持续4周左右，4周后可逐渐增加皮肤暴露时间。③休息与活动：注意休息，避免过度劳累，适当进行活动，如散步、太极拳等，增强体质。④复查指导：出院后1个月、3个月、6个月返院复查胃镜、胸部CT、肿瘤标志物等检查，观察肿瘤治疗效果及有无复发转移。⑤不适随诊：如出现吞咽困难加重、胸痛、发热、皮肤红肿瘙痒等不适症状，及时返院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的中度焦虑情绪，制定了个性化的心理护理方案，通过沟通交流、放松训练、播放轻音乐等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者治疗的依从性。2.精细化营养支持：与营养科医生协作，为患者制定了个性化的营养支持方案，根据患者的吞咽情况及时调整饮食种类和量，同时密切监测营养指标变化，确保患者营养摄入充足，为治疗的顺利进行提供了保障。3.严密的并发症观察：治疗后密切观察患者的生命体征及并发症情况，对可能出现的并发症提前做好预防措施，一旦出现并发症及时发现并给予有效处理，确保患者治疗安全。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然治疗前对患者及家属进行了健康