恶性肿瘤介入治疗的护理个案

恶性肿瘤介入治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，已婚，农民，因“右上腹隐痛3个月，加重伴乏力、食欲减退1周”于2025年3月10日入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，未规律抗病毒治疗；有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无放射痛，疼痛VAS评分3-4分，未予重视。1周前上述疼痛加重，VAS评分升至6-7分，伴乏力、食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐，无发热、黄疸。为求进一步诊治来我院，门诊行腹部超声检查提示：肝右叶占位性病变（大小约5.2cm×4.8cm），考虑肝癌；肝硬化。门诊以“原发性肝癌、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、高血压2级（很高危组）”收入我科。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP145/90mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数110×10⁹/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）72U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）19.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）30g/L（参考值20-35g/L），凝血酶原时间（PT）13.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.15（参考值0.8-1.2）。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）890ng/mL（参考值0-25ng/mL），癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL（参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/mL（参考值0-37U/mL）。乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原（HBsAg）（+），乙肝表面抗体（抗-HBs）（-），乙肝e抗原（HBeAg）（-），乙肝e抗体（抗-HBe）（+），乙肝核心抗体（抗-HBc）（+），乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）3.2×10⁴IU/mL（参考值<10³IU/mL）。2.影像学检查：腹部增强CT（2025年3月9日，门诊）：肝右叶见一大小约5.2cm×4.8cm的低密度灶，边界欠清，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现；肝内外胆管无扩张，胆囊不大，壁不厚；胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结，无腹水。胸部CT（2025年3月10日，入院后）：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结节及肿块影；纵隔居中，纵隔内未见肿大淋巴结；心影大小形态正常；双侧胸腔无积液。（五）病情评估与诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.原发性肝癌（CNLCⅡa期，BCLCA期）；2.慢性乙型病毒性肝炎；3.肝硬化（代偿期）；4.高血压2级（很高危组）。患者目前存在的主要问题：右上腹疼痛、乏力、食欲减退，肝功能轻度异常，乙肝病毒复制活跃，存在介入治疗适应证，无明显禁忌证，拟于2025年3月13日行肝动脉化疗栓塞术（TACE）。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与肿瘤压迫周围组织及介入治疗后缺血有关。2.焦虑：与对疾病预后及介入治疗知识缺乏有关。3.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲减退有关。4.有出血的风险：与介入治疗穿刺操作、肝功能异常有关。5.知识缺乏：缺乏疾病相关知识及介入治疗前后的注意事项。6.潜在并发症：感染、肝功能衰竭、栓塞后综合征（发热、腹痛、恶心呕吐）、穿刺部位血肿或假性动脉瘤等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。3.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐恢复正常，体重稳定或略有增加。4.患者未发生出血或出血得到及时有效处理。5.患者及家属掌握疾病相关知识及介入治疗前后的注意事项。6.患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施1.疼痛护理：（1）评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素，每日定时记录VAS评分。（2）指导患者采取非药物镇痛方法，如深呼吸、放松训练、听音乐等转移注意力。（3）遵医嘱给予镇痛药物，如口服氨酚羟考酮片5mg，每6小时一次，观察药物疗效及不良反应。（4）介入治疗后若疼痛加重，及时报告医生，必要时调整镇痛方案。2.心理护理：（1）主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，建立良好的护患关系。（2）向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、介入治疗的目的、方法、过程及预期效果，减轻其对未知的恐惧。（3）介绍成功案例，增强患者治疗信心。（4）鼓励患者表达内心感受，及时给予心理疏导，必要时请心理医生会诊。3.营养支持护理：（1）评估患者营养状况，制定个性化营养计划。（2）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。（3）若患者食欲差，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mgpoqd，促进食欲，必要时给予肠内营养制剂补充营养。（4）定期监测血常规、肝功能、白蛋白等指标，评估营养改善情况。4.出血预防与护理：（1）介入治疗前完善凝血功能检查，遵医嘱使用止血药物。（2）指导患者避免剧烈运动、用力咳嗽、便秘等增加腹压的动作。（3）介入治疗后密切观察穿刺部位有无出血、渗血，给予沙袋压迫6小时，穿刺侧肢体制动12小时，避免弯曲。（4）监测生命体征，尤其是血压变化，若出现血压下降、心率增快、面色苍白等出血征象，及时报告医生并配合处理。5.健康教育：（1）向患者及家属讲解疾病相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后。（2）介入治疗前告知患者禁食禁水时间、术前准备内容（如备皮、导尿等）及注意事项。（3）介入治疗后告知患者穿刺部位护理、肢体制动要求、饮食指导、并发症观察要点等。（4）指导患者遵医嘱服药，尤其是抗病毒药物（恩替卡韦片0.5mgpoqn），不可自行停药或调整剂量，定期复查乙肝病毒相关指标。（5）告知患者定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月复查腹部增强CT、肿瘤标志物、肝功能等。6.并发症预防与护理：（1）感染预防：保持病房环境清洁，定期通风消毒；严格执行无菌操作；观察患者体温变化，若出现发热，及时查找原因，遵医嘱给予抗感染治疗。（2）肝功能衰竭预防：介入治疗前后遵医嘱使用保肝药物（如还原型谷胱甘肽1.2givgttqd）；密切观察患者意识状态、黄疸情况及肝功能指标，若出现肝性脑病先兆（如意识模糊、行为异常等），及时报告医生。（3）栓塞后综合征护理：监测体温变化，若体温≤38.5℃，给予物理降温；若体温>38.5℃，遵医嘱给予退热药物（如布洛芬混悬液10mlpoprn）。观察患者腹痛、恶心呕吐情况，遵医嘱给予止吐药物（如昂丹司琼8mgivq8h），指导患者清淡饮食，少量多餐。（4）穿刺部位并发症护理：密切观察穿刺部位有无血肿、假性动脉瘤形成，若出现局部肿胀、疼痛加剧，及时行超声检查，明确诊断并配合处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年3月10日）患者入院后，责任护士热情接待，引导患者至病房，协助办理入院手续。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。进行全面的身体评估，测量生命体征：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP145/90mmHg，记录VAS疼痛评分6分。遵医嘱完善各项检查，如血常规、肝功能、肿瘤标志物、乙肝病毒相关检查、胸部CT等。指导患者清淡饮食，避免剧烈活动，卧床休息。给予氨酚羟考酮片5mg口服，30分钟后复查VAS评分降至4分。与患者沟通时，发现其情绪焦虑，担心治疗效果及预后，遂向其详细讲解疾病相关知识及介入治疗的优势，介绍科室成功案例，患者焦虑情绪略有缓解。（二）介入治疗前护理（2025年3月11日-3月12日）1.2025年3月11日：患者生命体征平稳，T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP140/85mmHg，VAS疼痛评分3分。遵医嘱给予还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注保肝治疗，恩替卡韦片0.5mg口服抗病毒治疗。完善介入治疗前准备，包括备皮（双侧腹股沟区）、碘过敏试验（阴性）、交叉配血试验。向患者及家属详细告知介入治疗的具体时间、过程、术前禁食禁水时间（术前6小时禁食，4小时禁水）及注意事项，患者及家属表示理解并签署手术知情同意书。营养科会诊后，给予患者营养指导，建议其多进食鸡蛋、牛奶、鱼肉等高蛋白食物，今日进食量较昨日略有增加。2.2025年3月12日：患者生命体征平稳，T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BP138/82mmHg，VAS疼痛评分3分。遵医嘱给予术前用药：苯巴比妥钠0.1gimst，阿托品0.5mgimst。指导患者术前排空膀胱，更换手术衣，准备好病历资料。再次与患者沟通，缓解其术前紧张情绪，患者表示愿意配合治疗。（三）介入治疗当日护理（2025年3月13日）1.术前护理：患者于08:00进入介入手术室，责任护士与手术室护士进行交接，核对患者信息、手术名称及部位等。协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测生命体征：T36.5℃，P76次/分，R17次/分，BP135/80mmHg，血氧饱和度98%。2.术中配合：手术过程中，密切观察患者生命体征及意识状态，患者出现轻微恶心，遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射后症状缓解。手术历时约1.5小时，于09:30顺利结束，术中患者生命体征平稳，未出现明显并发症。3.术后护理：患者于09:45返回病房，责任护士立即给予平卧位，穿刺侧肢体（右侧）制动12小时，沙袋压迫穿刺部位6小时。监测生命体征：T36.8℃，P80次/分，R19次/分，BP140/85mmHg。观察穿刺部位有无出血、渗血，敷料干燥整洁。指导患者多饮水，促进造影剂排泄，告知患者术后可能出现发热、腹痛、恶心呕吐等栓塞后综合征表现，如有不适及时告知。遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注，还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注，昂丹司琼8mg静脉注射q8h预防恶心呕吐。术后2小时，患者出现右上腹疼痛，VAS评分5分，遵医嘱给予氨酚羟考酮片5mg口服，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至3分。术后4小时，患者体温升至38.2℃，给予物理降温（温水擦浴），30分钟后体温降至37.8℃。（四）介入治疗后护理（2025年3月14日-3月16日）1.2025年3月14日：患者生命体征：T37.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/80mmHg。穿刺部位敷料干燥，无出血、渗血，右侧肢体已解除制动，患者可在床上适当活动。仍有轻微右上腹疼痛，VAS评分3分，遵医嘱继续口服氨酚羟考酮片5mgq6h。出现恶心，无呕吐，遵医嘱继续使用昂丹司琼止吐。食欲略有改善，进食少量流质饮食（米汤、稀粥）。复查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板计数105×10⁹/L。肝功能：ALT105U/L，AST88U/L，总胆红素20.1μmol/L，白蛋白31g/L。遵医嘱调整保肝药物剂量，给予还原型谷胱甘肽1.8g静脉滴注。2.2025年3月15日：患者生命体征平稳，T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP130/78mmHg。疼痛缓解，VAS评分2分，遵医嘱停用氨酚羟考酮片。恶心症状消失，食欲明显改善，可进食半流质饮食（面条、鸡蛋羹）。穿刺部位无异常，患者可下床适当活动。复查肝功能：ALT90U/L，AST75U/L，总胆红素19.8μmol/L，白蛋白32g/L。遵医嘱继续给予保肝治疗，减少静脉输液量。3.2025年3月16日：患者生命体征平稳，T36.8℃，P76次/分，R17次/分，BP132/80mmHg。无腹痛、恶心呕吐，食欲良好，可进食普通饮食。穿刺部位愈合良好，无红肿、疼痛。复查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白123g/L，血小板计数110×10⁹/L。肝功能：ALT75U/L，AST62U/L，总胆红素18.5μmol/L，白蛋白33g/L。患者病情稳定，遵医嘱准予明日出院。（五）出院当日护理（2025年3月17日）责任护士为患者及家属进行详细的出院指导：（1）饮食指导：继续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。（2）休息与活动：保证充足睡眠，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步，避免剧烈运动。（3）用药指导：遵医嘱口服恩替卡韦片0.5mgqn抗病毒治疗，不可自行停药或调整剂量；口服水飞蓟宾胶囊70mgtid保肝治疗，共服用1个月。（4）复查指导：出院后1个月返院复查腹部增强CT、肿瘤标志物（AFP）、肝功能、乙肝病毒相关检查；若出现腹痛、发热、黄疸、食欲明显下降等不适，及时就诊。（5）穿刺部位护理：出院后保持穿刺部位清洁干燥，避免抓挠，若出现红肿、疼痛加剧，及时就医。患者及家属认真倾听并表示理解，签署出院告知书后办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：通过定时评估患者疼痛程度，采取非药物与药物相结合的镇痛措施，有效控制了患者的疼痛，从入院时的VAS评分6分降至出院时的2分以下，提高了患者的舒适度。2.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，责任护士主动沟通，耐心讲解疾病知识及治疗方案，介绍成功案例，有效缓解了患者的焦虑，增强了其治疗信心，使患者能够积极配合治疗与护理。3.并发症预防及时：介入治疗后密切观察患者病情变化，及时发现栓塞后综合征（发热、腹痛、恶心呕吐），并采取相应的护理措施，如物理降温、镇痛、止吐等，患者未发生严重并发症，促进了病情恢复。4.多学科协作：联合营养科为患者制定个性化营养计划，给予营养支持，改善了患者的营养状况，为患者的治疗及恢复奠定了良好基础。（二）护理不足1.疼痛评估频次不足：在患者介入治疗后疼痛加重时，未能做到每15-30分钟评估一次疼痛程度，及时调整镇痛方案，导致患者疼痛缓解略有延迟