恶性肿瘤射频治疗的护理个案

恶性肿瘤射频治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，已婚，农民，因“右上腹隐痛3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性钝痛，无放射痛，夜间及劳累后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1周前上述疼痛加重，伴食欲减退、乏力，体重较前1个月下降约5kg，遂来我院就诊。门诊行腹部超声检查提示“肝右叶占位性病变，大小约4.5cm×3.8cm，考虑肝癌可能”，为进一步诊治收入我科。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，未规律抗病毒治疗；高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史；吸烟30年，每日约20支，饮酒20年，每日约半斤白酒，入院后已戒烟酒。（二）入院评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高172cm，体重62kg，BMI20.9kg/m²。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。2.专科检查：胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。3.辅助检查：（1）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数156×10⁹/L；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）78U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）65U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）18.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）32g/L（参考值20-30g/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-14s），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2）；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）890ng/mL（参考值0-25ng/mL），癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL（参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/mL（参考值0-37U/mL）；乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，乙肝e抗体（抗-HBe）阳性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）3.2×10⁴IU/mL（参考值＜10³IU/mL）。（2）影像学检查：腹部增强CT示肝右叶见一大小约4.7cm×4.0cm的低密度灶，边界欠清，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化减退，符合肝细胞癌表现；肝内未见其他明显占位性病变，肝门部及腹膜后未见肿大淋巴结；胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔内无积液。胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常。心电图示窦性心律，大致正常心电图。4.心理社会评估：患者得知病情后情绪低落，表现为焦虑、恐惧，担心治疗效果及预后，对射频治疗技术不了解，存在疑虑。家属对患者病情较为关心，但缺乏相关疾病知识，经济状况一般，担心治疗费用。患者平时与家人关系和睦，家庭支持系统尚可。（三）诊断与治疗方案1.诊断：（1）原发性肝癌（肝右叶，CNLCⅠb期）；（2）慢性乙型病毒性肝炎；（3）高血压病2级（很高危组）。2.治疗方案：经科室医护人员讨论，结合患者病情及身体状况，决定行超声引导下肝肿瘤射频消融治疗。术前予抗病毒、保肝、控制血压等治疗，完善相关术前检查，排除手术禁忌证后择期手术。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肝肿瘤压迫及射频治疗后组织损伤有关。2.焦虑：与担心疾病预后及射频治疗效果有关。3.有感染的风险：与射频治疗创伤、机体抵抗力下降及乙肝病毒感染有关。4.知识缺乏：与对原发性肝癌及射频治疗的相关知识不了解有关。5.潜在并发症：出血、胆瘘、肝功能衰竭、气胸等。6.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退有关。（二）护理目标1.患者疼痛评分控制在3分以下，舒适度提高。2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。3.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等感染指标正常。4.患者及家属能掌握原发性肝癌及射频治疗的相关知识，了解术前术后注意事项。5.患者未发生出血、胆瘘等并发症，或并发症发生后能得到及时有效处理。6.患者食欲改善，体重稳定或有所增加，营养指标趋于正常。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度、性质、持续时间，遵医嘱使用镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛。2.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持与安慰；向患者及家属介绍射频治疗的成功案例、治疗过程及安全性，消除其顾虑；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。3.感染预防护理：严格执行无菌操作技术；保持穿刺部位清洁干燥，观察穿刺部位有无红肿、渗液等感染迹象；遵医嘱使用抗病毒、保肝及抗生素药物；监测患者体温、血常规等指标变化。4.健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍原发性肝癌的病因、临床表现、治疗方法及预后；讲解射频治疗的原理、术前准备、术后护理及注意事项；指导患者合理饮食、规律作息，戒烟酒。5.并发症预防与护理：术前完善凝血功能、血常规等检查，评估患者出血风险；术后密切观察患者生命体征、意识状态、腹部症状及体征，观察有无呕血、黑便、腹痛加剧等出血、胆瘘迹象；监测肝功能变化，遵医嘱使用保肝药物，预防肝功能衰竭；观察患者呼吸、胸痛等情况，及时发现气胸等并发症。6.营养支持护理：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食；少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物；对于食欲严重减退的患者，遵医嘱给予静脉营养支持。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（3月10日-3月12日）1.病情观察与评估：每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，密切观察患者右上腹疼痛情况，使用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度，入院时患者疼痛评分为4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，用药后疼痛评分可降至2分。监测肝功能、凝血功能等指标变化，3月11日复查肝功能示ALT72U/L，AST60U/L，TBIL17.8μmol/L，较入院时略有改善。2.术前准备：（1）完善相关检查：协助患者完成心电图、胸部X线片、腹部增强CT等检查，确保检查结果准确无误。（2）皮肤准备：术前一日嘱患者洗澡，清洁腹部皮肤，尤其是穿刺部位（右季肋区），备皮范围为上至乳头连线，下至脐下5cm，左右至腋前线。（3）胃肠道准备：术前8小时禁食，4小时禁饮，术前晚给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中口服行肠道清洁，确保肠道排空，减少术中感染风险及术后腹胀。（4）药物准备：遵医嘱术前一日予恩替卡韦片0.5mgpoqn抗病毒治疗，予还原型谷胱甘肽1.2givgttqd保肝治疗，予硝苯地平缓释片20mgpobid控制血压，术前30分钟予头孢曲松钠2.0givgtt预防感染。（5）心理护理：术前一日责任护士再次与患者沟通，详细介绍射频治疗的过程、手术时间、麻醉方式（局部麻醉）及术中配合要点，如保持体位不动、配合深呼吸等，展示射频治疗的仪器图片及成功案例，患者焦虑情绪明显缓解，能主动询问术前术后注意事项。3.健康教育：向患者及家属强调术前禁食禁饮的重要性，告知其若违反可能导致术中呕吐、误吸等风险；指导患者术前练习床上排尿、排便，避免术后因体位改变导致尿潴留、便秘；告知患者术后可能出现的不适症状，如局部疼痛、发热等，使其有心理准备。（二）术中护理（3月13日）1.患者交接：术日晨8：00，责任护士与手术室护士进行患者交接，核对患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位等信息，确认患者术前禁食禁饮情况，无术前用药过敏史。2.术中配合：患者入室后，协助其取仰卧位，建立静脉通路，予生理盐水500mlivgtt维持。连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，患者入室时生命体征：T36.7℃，P78次/分，R17次/分，BP140/85mmHg，SpO₂99%。协助医生进行超声定位，确定穿刺点后，配合医生进行局部皮肤消毒、铺巾。术中密切观察患者生命体征变化及意识状态，患者在穿刺过程中出现轻微右上腹疼痛，NRS评分3分，告知患者放松，深呼吸，医生予2%利多卡因5ml局部麻醉后，疼痛缓解，NRS评分降至1分。术中患者生命体征平稳，未出现明显不适。手术历时约45分钟，手术顺利，术毕协助医生压迫穿刺点5分钟，用无菌纱布覆盖，胶布固定。3.术后交接：术毕护送患者回病房，与病房护士交接患者术中情况、生命体征、穿刺部位情况及术后注意事项，告知患者及家属术后需平卧6小时，避免剧烈活动。（三）术后护理（3月13日-3月18日）1.生命体征监测：术后6小时内每30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，6小时后改为每1小时监测一次，24小时后改为每4小时监测一次，直至病情稳定。术后患者体温波动在37.5-38.2℃之间，考虑为射频治疗后组织吸收热，遵医嘱予物理降温（温水擦浴），鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml，3月15日患者体温恢复至36.8℃。术后血压维持在135-150/80-90mmHg之间，继续予硝苯地平缓释片20mgpobid控制血压，血压控制良好。2.穿刺部位护理：密切观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液等情况，每日更换无菌纱布一次。术后24小时内穿刺部位无渗血渗液，患者无局部疼痛加剧。3月14日更换纱布时发现穿刺点有少量淡红色渗液，予碘伏消毒后重新覆盖无菌纱布，加强观察，后续未再出现渗液。3.疼痛护理：术后患者右上腹疼痛较术前略有加重，NRS评分4-5分，遵医嘱予盐酸曲马多缓释片100mgpoq12h，用药后30分钟疼痛开始缓解，NRS评分可降至2-3分。指导患者采取舒适体位，避免压迫穿刺部位，采用听音乐、与家属聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。3月16日患者疼痛明显减轻，NRS评分降至1-2分，遵医嘱停用盐酸曲马多缓释片，改为布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h。4.并发症观察与护理：（1）出血观察：术后密切观察患者有无呕血、黑便、腹痛加剧、腹胀、面色苍白、血压下降等出血迹象，监测血常规、凝血功能变化。3月14日复查血常规示血红蛋白120g/L，血小板计数150×10⁹/L，与术前基本一致；凝血功能正常。患者未出现出血症状。（2）胆瘘观察：观察患者有无腹痛、发热、黄疸等胆瘘表现，监测肝功能变化。术后每日复查肝功能，3月14日肝功能示ALT85U/L，AST72U/L，TBIL20.3μmol/L，较术前略有升高，考虑为手术创伤所致，遵医嘱加大还原型谷胱甘肽剂量至1.8givgttqd，3月16日复查肝功能示ALT68U/L，AST55U/L，TBIL18.1μmol/L，逐渐恢复正常。患者未出现胆瘘症状。（3）气胸观察：观察患者呼吸频率、节律、深度，有无胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，监测血氧饱和度。术后患者呼吸平稳，SpO₂维持在98%-100%之间，未出现气胸症状。5.营养支持护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，予少量温流质饮食，如米汤、菜汤等；术后第1日（3月14日）予半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等；术后第2日（3月15日）予软食，逐渐过渡至普通饮食。饮食以高热量、高蛋白、高维生素、易消化为原则，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，少食多餐，避免辛辣、油腻、生冷食物。患者术后食欲逐渐改善，3月16日能正常进食三餐，每餐进食量约200-250g。术后每日监测体重，3月18日体重较入院时增加0.5kg。6.用药护理：严格遵医嘱按时按量给药，观察药物疗效及不良反应。术后继续予恩替卡韦片0.5mgpoqn抗病毒治疗，还原型谷胱甘肽1.8givgttqd保肝治疗，头孢曲松钠2.0givgttqd预防感染（连用3天），硝苯地平缓释片20mgpobid控制血压。用药期间未发现药物不良反应。7.心理护理：术后患者因担心治疗效果，仍有轻微焦虑，责任护士每日与患者沟通，告知其手术顺利，术后恢复良好，复查指标逐渐改善，鼓励患者树立战胜疾病的信心。家属也能积极配合，多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐消失，能积极配合术后护理。（四）出院护理（3月18日）1.出院评估：患者生命体征平稳，T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP140/85mmHg。右上腹疼痛NRS评分1分，无明显不适。穿刺部位愈合良好，无红肿、渗液。肝功能示ALT65U/L，AST52U/L，TBIL17.5μmol/L，基本恢复正常。血常规、凝血功能正常。患者食欲良好，体重稳定，精神状态佳。2.出院指导：（1）用药指导：嘱患者继续口服恩替卡韦片0.5mgqn抗病毒治疗，不可自行停药或调整剂量；继续口服硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，定期监测血压；若出现腹痛、发热等不适，及时就医。（2）饮食指导：保持高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟酒，少食多餐，规律饮食。（3）活动指导：术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，可适当进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量；避免碰撞右上腹穿刺部位。（4）复查指导：嘱患者术后1个月、3个月、6个月复查腹部超声或CT、肝功能、AFP、HBVDNA等指标，观察肿瘤有无复发及肝功能变化情况；若出现腹痛加剧、黄疸、呕血、黑便等症状，及时就诊。（5）心理指导：鼓励患者保持乐观心态，积极面对疾病，适当参加社交活动，转移注意力。3.出院随访：告知患者及家属科室随访电话，便于其随时咨询；责任护士将患者信息录入随访系统，计划术后1周进行电话随访，了解患者出院后恢复情况。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术后疼痛特点，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据疼痛评分及时调整镇痛药物种类和剂量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。例如，术后患者疼痛评分较高时，及时使用盐酸曲马多缓释片，疼痛缓解后改为布洛芬缓释胶囊，避免了长期使用强效镇痛药物带来的不良反应。2.并发症预防措施到位：术前充分评估患者病情，完善相关检查，做好肠道准备、皮肤准备等；术后密切观察患者生命体征、穿刺部位情况及腹部症状体征，及时发现异常并采取相应措施，有效预防了出血、胆瘘、气胸等并发症的发生。如术后发现患者肝功能略有升高，及时加大保肝药物剂量，促进了肝功能的恢复。3.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，始终注重心理护理，主动与患者沟通交流，了解其内心感受，给予心理支持与安慰，向患者及家属介绍疾病知识和治疗成功案例，消除了患者的焦虑、恐惧情绪，使其能积极配合治疗与护理。4.健康教育多样化：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等多种方式对患者及家属进行健康教育，内容涵盖疾病知识、治疗过程、术前术后注意事项等，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力，为患者术后康复奠定了良好基础。（二）护理不足1.术后营养评估不够细致：虽然术后为患者制定了饮食计划，但在营养评估方面不够细致，未采用专业的营养评估工具（如NRS2002营养风险筛查量表）对患者进行营养风险评估，可能导致饮食计划的针对性不够强。2.