肛瘘护理查房记录

肛瘘护理查房记录一、疾病介绍（一）肛瘘的定义肛瘘是指肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于齿状线附近，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，是常见的直肠肛管疾病之一，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。（二）肛瘘的病因大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，脓肿自行破溃或经切开引流后形成外口，位于肛周皮肤。由于外口生长较快，常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口，使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。瘘管由反应性的致密纤维组织包绕，近管腔处为炎性肉芽组织，后期腔内可上皮化。此外，结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛瘘，但较为少见。（三）肛瘘的分类根据瘘管位置高低分类（1）低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘（只有一个瘘管）和低位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）。（2）高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘（只有一个瘘管）和高位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）。根据瘘管与括约肌的关系分类（1）肛管括约肌间型：多因肛管周围脓肿引起，瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多在肛缘附近，为低位肛瘘。（2）经肛管括约肌型：瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上。（3）肛管括约肌上型：瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤，为高位肛瘘，少见。（4）肛管括约肌外型：瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通，常因外伤、肠道恶性肿瘤、克罗恩病引起，治疗较为困难。（四）肛瘘的临床表现流脓：肛瘘的主要症状，脓液多少与瘘管长短、多少有关，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀疼痛，甚至发热，以后封闭的瘘口破溃，症状方始消失。疼痛：瘘管通畅无炎症时常不感疼痛，只感觉局部发胀和不适，行走时加重。当瘘管感染或脓液排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛。内瘘时常感到直肠下部和肛门部灼热不适，排粪时感到疼痛。瘙痒：由于脓液不断刺激肛周皮肤，常感觉瘙痒，肛周潮湿不适，皮肤变色、表皮脱落，纤维组织增生和增厚，有时形成湿疹。排便不畅：复杂性肛瘘口久不愈，可引起肛门直肠周围形成大的纤维化瘢痕或环状的条索，影响肛门的舒张和闭合，大便时感到困难，有便意不尽的感觉。全身症状：在急性炎症期和复杂性肛瘘反复发作时，可出现不同程度的发热、或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，38岁，已婚，工人，于2025年7月10日入院。（二）主诉肛周反复流脓、疼痛3月余，加重1周。（三）现病史患者3月前无明显诱因出现肛周疼痛，呈持续性胀痛，伴少量脓性分泌物，色黄，有臭味，自行用“红霉素软膏”外涂后症状稍缓解，但病情反复。1周前上述症状加重，疼痛加剧，呈搏动性，脓性分泌物增多，伴有肛门周围皮肤瘙痒，无便血、排便困难，无发热、寒战，无腹痛、腹胀。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肛瘘”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（四）既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按国家规定进行。（五）入院检查体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：肛门外观：肛周皮肤潮红，可见一外口位于截石位6点处，距肛缘约2cm，外口呈乳头状突起，挤压时有脓性分泌物溢出，有臭味。指检：肛门括约肌功能正常，在截石位6点齿状线附近可触及一硬结，压痛明显，可触及条索状瘘管通向肛外口。肛门镜检查：截石位6点齿状线处可见内口，黏膜充血水肿。辅助检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝功能、肾功能、电解质、血糖均在正常范围。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。三、护理评估（一）身体评估症状评估（1）疼痛：患者主诉肛周疼痛，疼痛评分（VAS）为4分，呈持续性胀痛，活动后加重，休息后稍缓解。（2）流脓：肛周有脓性分泌物，量中等，色黄，有臭味，每日需更换内裤2-3次。（3）瘙痒：肛周皮肤因分泌物刺激出现瘙痒症状，患者偶有搔抓行为。（4）排便情况：排便正常，每日1次，成形软便，无便血、排便困难。体征评估（1）生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围。（2）皮肤黏膜：肛周皮肤潮红，6点处有一外口，呈乳头状突起，周围皮肤因搔抓有轻度破损。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。（3）腹部情况：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。辅助检查评估各项检查结果基本正常，无明显手术禁忌证。血常规中白细胞及中性粒细胞比例正常，提示目前感染控制尚可。（二）心理评估患者因病情反复3月余，对疾病的预后存在担忧，担心术后复发及影响正常工作和生活，出现焦虑情绪。通过与患者沟通了解到，其焦虑评分（SAS）为55分，属于轻度焦虑。患者对肛瘘的相关知识了解较少，渴望获得疾病治疗、护理及康复等方面的信息。（三）社会评估患者已婚，妻子对其关心体贴，能给予生活上的照顾和情感上的支持。患者为工人，家庭经济状况一般，担心住院治疗费用给家庭带来负担。患者的同事和朋友也给予了一定的关心和问候。四、护理问题（一）急性疼痛：与肛瘘炎症刺激、瘘管内脓液积聚有关。（二）皮肤完整性受损：与肛周脓性分泌物刺激、搔抓有关。（三）焦虑：与疾病反复发作、担心预后及治疗费用有关。（四）知识缺乏：与对肛瘘的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。（五）潜在并发症：出血、感染、肛门失禁、肛瘘复发等。五、护理措施（一）疼痛护理评估疼痛：每日定时评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。体位护理：指导患者采取舒适的体位，避免久站、久坐，卧床时可采取侧卧位，以减轻肛门局部压力，缓解疼痛。局部护理：保持肛周清洁干燥，每日用1:5000高锰酸钾溶液坐浴2次，每次15-20分钟，水温控制在43-46℃，以促进局部血液循环，减轻炎症和疼痛。坐浴后用柔软的毛巾轻轻擦干肛周皮肤。药物止痛：若患者疼痛评分≥5分，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，并观察药物疗效及不良反应。分散注意力：指导患者通过听音乐、看报纸、与家人朋友聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感受。（二）皮肤完整性受损的护理保持皮肤清洁：及时清理肛周脓性分泌物，每次排便后用温水清洗肛门，避免分泌物残留刺激皮肤。皮肤保护：指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质内裤，避免穿紧身化纤内裤，以减少对肛周皮肤的摩擦。肛周皮肤瘙痒时，嘱患者不要用手搔抓，可遵医嘱涂抹炉甘石洗剂止痒。观察皮肤情况：每日观察肛周皮肤的颜色、温度、完整性，有无红肿、破损、感染等迹象，发现异常及时处理。促进皮肤修复：对于轻度破损的皮肤，可在清洗后涂抹氧化锌软膏，以保护皮肤，促进愈合。（三）焦虑护理心理疏导：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者介绍肛瘘的疾病知识、治疗方法及成功案例，帮助其树立战胜疾病的信心。家庭支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。信息提供：向患者详细介绍住院环境、医护人员情况、诊疗流程及费用情况，让患者对治疗过程有充分的了解，减少未知带来的焦虑。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，以缓解紧张焦虑情绪。（四）知识缺乏的护理疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者讲解肛瘘的病因、临床表现、治疗方法及预后，发放肛瘘健康教育手册，让患者及家属随时查阅。术前指导：向患者介绍手术的目的、方法、麻醉方式、手术过程及术后可能出现的不适和应对措施，指导患者术前禁食、禁水的时间及肠道准备的方法。术后护理指导：告知患者术后注意事项，如体位、饮食、排便、伤口护理等，指导患者正确进行坐浴和伤口换药，讲解观察伤口愈合情况的方法。康复指导：向患者介绍术后康复锻炼的方法，如提肛运动，每日3-4次，每次10-15分钟，以增强肛门括约肌功能，促进康复。指导患者合理安排作息时间，避免过度劳累。（五）潜在并发症的预防及护理出血：术后密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，患者有无头晕、心慌、面色苍白等出血症状。若发现伤口出血较多，立即通知医生进行处理，遵医嘱给予止血药物，必要时进行手术止血。术后24小时内避免剧烈活动，减少出血风险。感染：保持伤口清洁干燥，严格执行无菌操作，定期更换伤口敷料。遵医嘱合理使用抗生素，观察患者体温变化及伤口有无红肿、疼痛、脓性分泌物等感染迹象。若出现感染，及时通知医生，加强伤口换药，必要时进行脓液培养及药敏试验，根据结果调整抗生素。肛门失禁：术后观察患者排便情况，有无大便失禁、排便困难等症状。指导患者进行肛门括约肌功能锻炼，如提肛运动，以预防肛门失禁。若出现肛门失禁，及时通知医生进行评估和处理。肛瘘复发：向患者强调术后定期复查的重要性，指导患者注意饮食卫生，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，预防便秘和腹泻。若出现肛周疼痛、流脓等症状，及时就诊。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因“肛周反复流脓、疼痛3月余，加重1周”入院，诊断为肛瘘。入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证，于2025年7月12日在腰麻下行肛瘘切开挂线术，手术顺利。术后给予止痛、抗感染、伤口护理等对症支持治疗，患者疼痛逐渐缓解，肛周皮肤完整性逐渐恢复，焦虑情绪减轻，对疾病相关知识有了一定的了解。目前患者生命体征平稳，伤口无明显出血、感染等并发症，恢复情况良好。（二）医嘱饮食：术后6小时可进流质饮食，如米汤、菜汤等，术后第1天可进半流质饮食，如粥、面条等，逐渐过渡到普食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物、油腻食物及易产气食物，如辣椒、油炸食品、豆类等。多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以保持大便通畅。活动：术后24小时内卧床休息，避免剧烈活动。24小时后可适当下床活动，但应避免长时间站立、久坐及剧烈运动，以防伤口出血。术后1周内避免重体力劳动。排便：保持大便通畅，养成定时排便的习惯，避免便秘和腹泻。若出现便秘，可遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液。排便时避免过度用力，以防伤口裂开。伤口护理：每日用1:5000高锰酸钾溶液坐浴2次，每