功能失调性子宫出血激素治疗护理查房记录

一、疾病介绍（一）定义功能失调性子宫出血，简称功血，是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，而非生殖道器质性病变所引起的，以月经失调为特征的异常子宫出血。它是妇科常见疾病，约占妇科门诊患者的10%左右，多发生于青春期和围绝经期女性，育龄期女性也可发病。（二）分类根据有无排卵，可分为无排卵性功血和排卵性功血两类。无排卵性功血：多见于青春期和围绝经期女性。青春期女性下丘脑-垂体-卵巢轴尚未完全成熟，反馈调节机制不完善，卵泡刺激素和黄体生成素分泌不协调，导致卵巢不能排卵；围绝经期女性卵巢功能逐渐衰退，卵泡数量减少且质量下降，也易出现无排卵。排卵性功血：多发生于育龄期女性，患者有排卵，但黄体功能异常，可分为黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落两种类型。黄体功能不足表现为月经周期缩短，子宫内膜不规则脱落则表现为经期延长。（三）病因及发病机制病因：主要与下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节紊乱有关，此外，精神紧张、情绪波动、环境改变、营养不良、过度劳累等因素也可诱发或加重病情。发病机制：无排卵性功血时，由于卵巢无排卵，子宫内膜仅受雌激素作用，呈现不同程度的增生改变，当雌激素水平突然下降时，子宫内膜失去支持而脱落出血，且出血常不规律，量多少不一；排卵性功血中，黄体功能不足时，孕激素分泌不足或持续时间短，导致子宫内膜分泌反应不良，月经周期缩短；子宫内膜不规则脱落时，黄体萎缩不全，孕激素持续作用于子宫内膜，导致子宫内膜不能如期完整脱落，经期延长。（四）临床表现无排卵性功血：最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量多少不定，可从点滴出血到大量出血。出血多或时间长者可出现贫血症状，如头晕、乏力、面色苍白等。排卵性功血：黄体功能不足表现为月经周期缩短，月经频发；子宫内膜不规则脱落表现为月经周期正常，但经期延长，可达9-10天，且出血量多。（五）治疗原则治疗原则是止血、调整月经周期、促排卵（适用于有生育要求的患者），同时纠正贫血，预防感染。激素治疗是功血的主要治疗方法，常用的激素有雌激素、孕激素、雄激素等，具体用药方案需根据患者的年龄、病情、有无生育要求等因素确定。二、病史简介患者张某，女，35岁，因“阴道不规则出血2个月，加重1周”于2025年7月10日入院。（一）现病史患者2个月前无明显诱因出现阴道不规则出血，起初量少，呈点滴状，色暗红，无腹痛、腰酸等不适，未予重视。近1周来，出血明显增多，每天需更换卫生巾8-10片，色鲜红，伴有血块，同时出现头晕、乏力、心慌等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“功能失调性子宫出血”收入院。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常，体重较前减轻约3kg。（二）既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随社会进行。（三）个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无粉尘、毒物接触史。（四）月经及婚育史月经初潮13岁，平素月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经。末次月经2025年5月5日。25岁结婚，配偶体健，孕2产1，2018年顺产一女，现体健，无流产史。（五）检查数据妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，内有较多鲜红色血液及血块；宫颈光滑，无举痛；子宫前位，大小正常，质地中等，活动可，无压痛；双侧附件区未触及明显异常包块，无压痛。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数3.0×10¹²/L，血红蛋白75g/L，血小板计数250×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围内。激素水平检测：促卵泡生成素5.2mIU/mL，促黄体生成素12.8mIU/mL，雌二醇350pg/mL，孕酮0.5ng/mL，睾酮0.3ng/mL。超声检查：子宫大小约5.5cm×4.5cm×4.0cm，子宫内膜厚1.2cm，回声不均匀，双侧卵巢大小正常，内可见多个小卵泡。诊断性刮宫：病理结果提示子宫内膜单纯性增生。三、护理评估（一）生理评估症状评估：患者目前主要表现为阴道大量出血，伴有头晕、乏力、心慌等贫血症状。生命体征：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg。营养状况：患者食欲欠佳，近2个月体重减轻约3kg，皮肤黏膜苍白，毛发干枯，指甲苍白、脆薄，提示存在营养不良。睡眠状况：患者因担心病情，睡眠质量一般，入睡困难，夜间易醒。排泄状况：大小便正常，无便秘、腹泻等情况。（二）心理评估患者对疾病知识缺乏，担心阴道出血不止会影响身体健康，甚至害怕发生恶性病变，表现出明显的焦虑、恐惧情绪。入院后，对医院环境陌生，与医护人员沟通较少，情绪较为低落。（三）社会评估患者家庭关系和睦，丈夫对其十分关心，能给予一定的照顾和支持。家庭经济状况一般，能承担本次治疗费用。患者在一家私营企业上班，同事关系融洽，单位已准假让其安心治疗。（四）治疗依从性评估患者对治疗方案有一定的了解意愿，但因担心激素治疗的副作用，对治疗存在顾虑，治疗依从性有待提高。四、护理问题（一）体液不足的风险与阴道大量出血有关。患者目前血红蛋白75g/L，处于中度贫血状态，且仍有阴道出血，可能导致体液进一步丢失，出现休克等严重并发症。（二）焦虑与疾病知识缺乏、担心病情预后有关。患者对功血的病因、治疗方法及预后不了解，担心出血不止、影响生育等，从而产生焦虑情绪。（三）营养失调：低于机体需要量与阴道出血导致铁丢失过多、食欲欠佳有关。患者长期阴道出血，铁元素丢失增加，同时食欲不好，摄入的营养物质不足，导致营养不良和贫血。（四）知识缺乏与对功能失调性子宫出血的疾病知识、激素治疗的相关知识不了解有关。患者不知道疾病的发生原因、治疗方法及注意事项，对激素治疗的副作用和用药方法也不清楚。（五）有感染的风险与阴道出血时间长、机体抵抗力下降有关。阴道出血时间长达2个月，宫颈口长期处于开放状态，容易引起细菌感染，且患者贫血、营养不良，机体抵抗力降低，增加了感染的风险。五、护理措施（一）预防体液不足的护理密切观察患者的生命体征，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者的面色、精神状态，如出现血压下降、脉搏加快、面色苍白等休克早期症状，应立即报告医生，并配合抢救。准确记录阴道出血量，指导患者正确使用卫生巾，每更换一次卫生巾后，记录出血量及颜色、性质。如出血量较多，应及时通知医生，遵医嘱给予止血药物或输血治疗。建立静脉通路，遵医嘱快速补液，补充血容量。对于贫血严重的患者，遵医嘱输入红细胞悬液，以纠正贫血，改善组织缺氧。指导患者卧床休息，避免剧烈活动，减少能量消耗，增加回心血量，改善脑部供血。（二）缓解焦虑的护理主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因和程度，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者介绍功血的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等，让患者了解疾病的可治性，减轻其心理负担。为患者创造安静、舒适的住院环境，保持病房整洁、空气流通，减少外界环境的刺激。鼓励患者家属多陪伴患者，给予亲情支持，让患者感受到家庭的温暖。指导患者运用放松技巧，如深呼吸、听音乐、冥想等，缓解焦虑情绪。必要时，遵医嘱给予抗焦虑药物治疗。（三）改善营养状况的护理评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划。指导患者进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物，如瘦肉、动物肝脏、鸡蛋、牛奶、绿叶蔬菜、水果等，以补充营养，纠正贫血。鼓励患者少食多餐，增加进食量。对于食欲欠佳的患者，可根据其口味调整饮食，提供可口的食物，促进食欲。遵医嘱给予铁剂治疗，如硫酸亚铁、富马酸亚铁等，指导患者正确服用铁剂，告知其服用铁剂的注意事项，如饭后服用可减少胃肠道刺激，服用期间大便会变黑等。定期复查血常规，观察贫血改善情况。（四）健康宣教向患者介绍功能失调性子宫出血的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法等，让患者了解疾病的发生发展过程，提高其对疾病的认识。详细讲解激素治疗的相关知识，包括药物的名称、剂量、用法、疗程、副作用及注意事项等。告知患者激素治疗需要严格按照医嘱用药，不可自行增减药量或停药，以免引起病情反复。常见的副作用有恶心、呕吐、乳房胀痛等，如出现严重不适，应及时告知医生。指导患者注意个人卫生，保持外阴清洁干燥，勤换内裤和卫生巾，避免盆浴和性生活，以防感染。告知患者出院后的注意事项，如注意休息，避免劳累，保持心情舒畅，合理饮食，定期复查等。指导患者观察月经情况，如出现阴道出血异常，应及时就诊。（五）预防感染的护理密切观察患者的体温变化，每天测量体温4次，如出现体温升高，应及时报告医生，查明原因，并遵医嘱给予抗感染治疗。保持外阴清洁，每日用0.1%的新洁尔灭溶液冲洗外阴2次，指导患者正确清洗外阴的方法，避免污水进入阴道。严格执行无菌操作，在进行妇科检查、阴道冲洗等操作时，应严格遵守无菌操作规程，防止交叉感染。指导患者增强机体抵抗力，合理饮食，适当运动，保证充足的睡眠，以提高机体的免疫力。六、总结与医嘱（一）总结本次护理查房针对患者张某的功能失调性子宫出血激素治疗情况进行了全面评估，明确了患者存在体液不足的风险、焦虑、营养失调、知识缺乏、有感染的风险等护理问题，并制定了相应的护理措施。通过实施上述护理措施，旨在纠正患者的贫血状态，缓解其焦虑情绪，改善营养状况，提高患者对疾病的认识和治疗依从性，预防感染等并发症的发生，促进患者早日康复。在护理过程中，应密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施。同时，加强与患者及家属的沟通交流，争取其积极配合治疗和护理。（二）医嘱用药指导：遵医嘱给予戊酸雌二醇片，每次2mg，每6小时一次，血止后每3天递减1/3量，直至维持量每天1mg，持续用药20天，最后5天加用黄体酮胶囊，每次100mg，每日2次，口服。告知患者严格按照医嘱用药，不可擅自停药或更改剂量，注意观察药物副作用，如出现恶心、呕吐、乳房胀痛等不适，及时告知医护人员。复查指导：出院后1周复查血常规，了解贫血纠正情况；出院后1个月复查激素水平和超声检查，评估治疗效果。如出现阴道出血异常、腹痛、发热等情况，应及时就诊。生活指