蜂窝织炎抗生素阶梯治疗护理查房记录

蜂窝织炎抗生素阶梯治疗护理查房记录一、疾病介绍（一）定义蜂窝织炎是指由细菌感染引起的皮下组织、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性炎症，炎症可迅速扩散，病情进展较快，若治疗不及时，可能引发败血症等严重并发症，甚至危及生命。（二）病因常见的致病菌为溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，少数情况下也可由厌氧菌、大肠杆菌等引起。感染途径多为皮肤或黏膜破损后细菌侵入，也可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血液传播所致。糖尿病、营养不良、免疫功能低下、皮肤慢性病变等因素可增加患病风险。（三）病理生理细菌侵入后，迅速在疏松结缔组织内繁殖并释放毒素，引起局部组织的炎症反应。毛细血管扩张、充血，血管通透性增加，导致局部组织水肿、渗出。炎症细胞（主要为中性粒细胞）浸润，吞噬细菌及坏死组织，形成化脓性炎症。由于病变部位组织疏松，炎症易向周围扩散，引起广泛的组织损伤。若细菌进入血液，可引起菌血症或败血症。（四）临床表现局部表现：病变局部出现红肿、热痛，边界不清，压痛明显。红肿范围可迅速扩大，皮肤紧张发亮，严重时可出现水疱、破溃、流脓。全身表现：患者可出现发热、寒战、头痛、乏力、食欲减退等全身症状。病情严重者可出现高热、谵妄、休克等。（五）诊断标准临床表现：局部红肿、热痛等典型症状，伴有或不伴有全身症状。实验室检查：血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高；细菌培养可检出致病菌。影像学检查：超声、CT等检查可帮助判断病变范围及深度。（六）治疗原则抗生素治疗：根据病情严重程度及细菌培养结果，合理选用抗生素，遵循早期、足量、足疗程的原则，并根据治疗效果进行阶梯式调整。局部处理：急性期可采用冷敷减轻疼痛和肿胀，后期可热敷促进炎症吸收；若形成脓肿，应及时切开引流。对症支持治疗：注意休息，加强营养，维持水、电解质平衡；高热时给予物理降温或药物降温。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，45岁，农民，因“右下肢红肿疼痛3天，加重伴发热1天”于2025年7月15日入院。（二）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。（三）现病史患者3天前无明显诱因出现右小腿内侧红肿、疼痛，当时未予重视，自行涂抹“红花油”后症状无缓解。1天前上述症状加重，红肿范围扩大至右膝下方，疼痛加剧，影响行走，并出现发热，自测体温38.9℃，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右下肢蜂窝织炎”收入院。（四）入院检查体格检查：体温39.1℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳。右小腿内侧至右膝下方可见一约10cm×8cm大小的红肿区，边界不清，皮温升高，压痛明显，局部无波动感，未触及皮下结节，右下肢活动轻度受限。其余部位体格检查未见明显异常。实验室检查：血常规：白细胞计数16.8×10⁹/L，中性粒细胞比例86.5%，淋巴细胞比例10.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数256×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）85mg/L，血沉（ESR）55mm/h。肝肾功能、电解质、凝血功能等检查未见明显异常。细菌培养及药敏试验：入院后取右下肢红肿处分泌物进行细菌培养及药敏试验，结果回报为金黄色葡萄球菌感染，对头孢唑林敏感，对青霉素耐药。影像学检查：右下肢超声检查示右小腿内侧皮下组织增厚，回声不均，考虑蜂窝织炎改变，未见明显脓肿形成。（五）入院诊断右下肢蜂窝织炎三、护理评估（一）生理评估症状与体征（1）局部症状：患者右小腿内侧至右膝下方红肿范围较入院时无明显扩大，仍有明显疼痛，疼痛评分（VAS）为6分，皮温较前略有降低，压痛仍明显。（2）全身症状：入院后给予降温处理，目前体温波动在37.5℃-38.2℃之间，脉搏85-95次/分，呼吸19-21次/分，血压118-125/75-85mmHg。患者精神状态较前好转，食欲略有增加。实验室检查：复查血常规：白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.3%，C反应蛋白（CRP）52mg/L，血沉（ESR）40mm/h，较入院时均有所下降。治疗效果：患者目前遵医嘱应用头孢唑林钠静脉滴注抗感染治疗，局部给予50%硫酸镁湿敷，症状较入院时有所缓解。（二）心理评估患者因疾病导致疼痛、活动受限，且担心治疗效果及医疗费用，出现焦虑情绪，表现为入睡困难、对治疗方案反复询问。通过与患者沟通了解到，其家庭经济条件一般，担心住院费用过高给家庭带来负担。（三）社会评估患者家庭和睦，妻子及子女对其关心照顾，能给予良好的家庭支持。患者为农民，平时主要从事农业劳动，因患病暂时无法工作，担心影响家庭收入。（四）自理能力评估患者右下肢活动轻度受限，日常生活部分自理，如进食、洗漱可自行完成，但穿衣、如厕需要他人协助，自理能力评分（Barthel指数）为65分。四、护理问题（一）疼痛：与局部炎症反应有关患者右下肢存在明显疼痛，VAS评分为6分，影响休息和活动。（二）体温过高：与细菌感染引起的全身炎症反应有关患者入院时体温39.1℃，经治疗后仍有低热，体温波动在37.5℃-38.2℃之间。（三）皮肤完整性受损风险：与局部炎症导致皮肤红肿、水疱形成有关患者右下肢红肿明显，若炎症进一步加重，可能出现水疱、破溃，导致皮肤完整性受损。（四）焦虑：与疾病疼痛、担心治疗效果及医疗费用有关患者因疼痛、活动受限及经济顾虑，出现焦虑情绪，影响睡眠和治疗依从性。（五）知识缺乏：与对蜂窝织炎的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关患者对疾病的发生、发展、治疗及康复知识知晓甚少，如对所用抗生素的作用、用法、不良反应不了解，不知道如何进行局部护理等。（六）活动无耐力：与疼痛、发热导致体力消耗增加有关患者因疼痛和发热，体力下降，活动耐力降低，活动后易出现疲劳、气促。五、护理措施（一）疼痛护理观察疼痛情况：密切观察患者右下肢疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每4小时评估一次VAS评分，并记录在护理记录单上。舒适护理：协助患者采取舒适的体位，避免右下肢受压，可抬高患肢15°-30°，以促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。保持病室安静、整洁、光线柔和，为患者创造良好的休息环境。局部护理：继续给予50%硫酸镁湿敷右下肢红肿处，每次湿敷30分钟，每日3次。湿敷时注意观察局部皮肤反应，避免药液外渗刺激正常皮肤。用药护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服止痛，告知患者药物的用法、剂量及可能出现的不良反应，如胃肠道不适等，观察用药后疼痛缓解情况及有无不良反应发生。非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐、看电视等，转移注意力，减轻疼痛感受。（二）体温过高护理体温监测：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化。若体温超过38.5℃，给予物理降温，如温水擦浴、头部冷敷等；若物理降温效果不佳，遵医嘱给予退热药物，如对乙酰氨基酚口服，并观察用药后体温下降情况。补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进毒素排出。若患者进食困难，遵医嘱给予静脉补液。环境调节：保持病室通风良好，室温维持在22℃-24℃，湿度50%-60%。患者出汗后及时更换衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。病情观察：观察患者有无寒战、抽搐等症状，若出现异常，及时通知医生处理。（三）皮肤护理局部观察：密切观察右下肢红肿部位的皮肤颜色、温度、弹性、有无水疱、破溃等情况，每日观察并记录2次。保护皮肤：指导患者避免搔抓、摩擦右下肢红肿部位，防止皮肤破损。穿着宽松、柔软的棉质衣物，减少对局部皮肤的刺激。湿敷护理：严格按照医嘱进行50%硫酸镁湿敷，湿敷前检查局部皮肤有无破损，若有破损则禁止湿敷。湿敷过程中注意观察患者反应，如出现局部皮肤瘙痒、红肿加重等情况，立即停止湿敷，并通知医生。预防感染：保持局部皮肤清洁，避免接触污物。若出现水疱，未破溃者可给予无菌纱布保护，避免水疱破裂；若水疱破溃，及时用无菌生理盐水清洁创面，遵医嘱涂抹抗生素软膏，并用无菌纱布包扎，定期更换敷料，防止感染。（四）心理护理建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，倾听其诉说，了解其焦虑的原因和程度，给予理解和安慰。对患者提出的问题耐心解答，增强患者对护士的信任。心理疏导：向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，让患者了解目前治疗的有效性，减轻其对治疗效果的担忧。告知患者医疗费用的报销政策及医院的优惠措施，减轻其经济顾虑。家庭支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。指导家属与患者进行积极的沟通交流，帮助患者缓解焦虑情绪。放松训练：指导患者进行放松训练，如冥想、渐进性肌肉放松等，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑，改善睡眠。（五）健康教育疾病知识宣教：向患者及家属讲解蜂窝织炎的病因、临床表现、治疗方法及可能出现的并发症，让其了解疾病的发生发展过程，提高对疾病的认识。用药指导：向患者介绍所用抗生素（头孢唑林钠）的作用、用法、剂量、用药时间及可能出现的不良反应，如过敏反应、胃肠道反应等，告知患者若出现不适及时告知医护人员。指导患者按时按量用药，不可自行增减剂量或停药。局部护理指导：指导患者及家属正确进行局部湿敷，告知湿敷的注意事项，如保持敷料湿润、避免药液外渗等。指导患者观察局部皮肤情况，如出现异常及时通知医护人员。饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进疾病恢复。避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。活动与休息指导：指导患者注意休息，避免劳累，急性期减少右下肢活动，避免肿胀加重。待病情好转后，逐渐增加活动量，但避免剧烈运动。指导患者进行适当的功能锻炼，如踝泵运动，促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成。（六）活动与康复护理休息与体位：协助患者取舒适体位，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。抬高患肢15°-30°，促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。活动指导：根据患者的病情和体力情况，制定个性化的活动计划。在患者疼痛缓解、体温正常后，指导其逐渐进行床上活动，如翻身、坐起等，然后过渡到床边活动、室内行走。活动过程中密切观察患者的反应，若出现不适，立即停止活动。康复训练：指导患者进行右下肢的功能锻炼，如膝关节、踝关节的屈伸运动，每日3-4次，每次10-15分钟，防止关节僵硬和肌肉萎缩。锻炼时注意循序渐进，避免过度劳累。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因右下肢蜂窝织炎入院，入院时存在明显的局部红肿、疼痛及发热等症状，经抗生素阶梯治疗（目前应用头孢唑林钠）及对症支持治疗后，症状较前缓解，体温逐渐下降，白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白等炎症指标有所降低。护理过程中，针对患者的疼痛、体温过高、焦虑等护理问题，采取了相应的护理措施，患者的疼痛得到缓解，焦虑情绪有所改善，对疾病知识的了解程度提高，自理能力逐渐恢复。但仍需继续观察病情变化，加强护理，促进患者早日康复。（二）医嘱继续目前抗感染治疗方案：头孢唑林钠2.0g静脉滴注，每8小时一次，根据病情及细菌培养药敏试验结果调整抗生素使用。局部护理：继续给予50%硫酸镁湿敷右下肢红肿处，每次30分钟，每日3次，观察局部皮肤情况。病情观察：密切