肝内胆管结石肝叶切除术后护理查房记录

一、疾病介绍肝内胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上的胆管内结石，其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道寄生虫、胆管解剖异常等因素密切相关。结石可导致胆管梗阻、狭窄，引发反复的胆道感染，长期病变还可能引起肝实质损害、肝叶萎缩，甚至增加胆管癌的发病风险。肝叶切除术是治疗肝内胆管结石的重要手术方式之一，通过切除病变的肝叶（通常为结石集中、伴有明显肝组织纤维化或萎缩的肝叶），达到清除结石、去除病灶、解除梗阻、防止复发的目的。术后护理对于患者的顺利康复至关重要，需密切关注患者生命体征、伤口恢复、引流情况、并发症预防等多方面内容。（一）肝内胆管结石的病理生理肝内胆管结石可原发于肝内胆管，也可由肝外胆管结石上行而来。结石阻塞胆管后，可引起胆汁引流不畅，导致胆管内压力升高，进而出现胆管扩张。胆汁淤积有利于细菌繁殖，引发胆道感染，感染又会进一步加重胆管壁的炎症、水肿和纤维化，形成恶性循环。长期的慢性炎症和梗阻可导致受累肝叶的肝细胞变性、坏死，逐渐发生肝组织纤维化和萎缩，严重影响肝脏的正常功能。（二）肝叶切除术的手术原理肝叶切除术是根据肝脏的解剖结构和病变范围，将含有结石和病变的肝叶完整切除。肝脏具有丰富的血液供应，手术中需仔细处理肝门部的血管和胆管，避免大出血和胆瘘等严重并发症。通过切除病变肝叶，可彻底清除结石的发源地和病变组织，改善胆汁引流，保护剩余肝组织的功能，提高患者的生活质量和长期生存率。二、病史简介患者张某，女性，48岁，因“反复右上腹疼痛10年，加重伴黄疸3天”于2025年7月10日入院。（一）既往病史患者10年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，偶有阵发性加剧，无恶心、呕吐、发热、黄疸等症状，在当地医院就诊，B超检查提示“肝内胆管结石”，予抗炎、利胆等保守治疗后症状缓解。此后上述症状反复发作，每年发作2-3次，均经保守治疗后好转。3天前患者右上腹疼痛再次加重，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，同时出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深，无畏寒、发热，遂来我院就诊，门诊以“肝内胆管结石、梗阻性黄疸”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。（二）入院检查体格检查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神尚可。皮肤、巩膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。实验室检查：血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。肝功能：总胆红素85μmol/L，直接胆红素60μmol/L，间接胆红素25μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，谷草转氨酶100U/L，碱性磷酸酶250U/L，γ-谷氨酰转肽酶300U/L。凝血功能：凝血酶原时间12秒，国际标准化比值1.0。影像学检查：腹部B超：肝内胆管多发性结石，主要位于左肝内胆管，左肝叶轻度萎缩，肝内外胆管扩张，胆总管直径1.0cm，内未见明显结石。腹部CT：左肝内胆管多发结石，左肝叶体积缩小，肝内胆管扩张，增强扫描示左肝叶强化程度较右肝叶减低。磁共振胰胆管造影（MRCP）：左肝内胆管多发结石，左肝管及分支扩张，左肝叶萎缩，右肝管及胆总管未见明显异常。（三）手术情况患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年7月15日在全麻下行左肝叶切除术。手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血，放置腹腔引流管1根，术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、止血、抗感染、保肝等治疗。三、护理评估（一）术后当日（7月15日）评估生命体征：T37.8℃，P90次/分，R21次/分，BP115/75mmHg，SpO₂98%（鼻导管吸氧，流量2L/min）。意识状态：神志清楚，呼之能应，能正确回答问题。伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿。引流情况：腹腔引流管通畅，引流出暗红色血性液体，量约80ml，引流管固定妥善，标识清晰。疼痛情况：患者诉腹部切口疼痛，视觉模拟评分法（VAS）评分4分，能耐受。胃肠道功能：术后未进食，未排气、排便，腹部平软，无腹胀。输液情况：静脉输液通路通畅，输注生理盐水、葡萄糖注射液、维生素C、维生素B6、止血药物、抗生素等，无输液反应。皮肤黏膜：皮肤、巩膜黄染较术前减轻，皮肤弹性可，无压疮。心理状态：患者对手术效果表示担忧，情绪略显焦虑。（二）术后第1天（7月16日）评估生命体征：T38.2℃，P85次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO₂99%（未吸氧）。意识状态：神志清楚，精神状态较前好转。伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无明显红肿。引流情况：腹腔引流管通畅，引流出淡红色液体，量约50ml。疼痛情况：腹部切口疼痛较前减轻，VAS评分2分。胃肠道功能：仍未进食，未排气、排便，无腹胀。输液情况：继续静脉补液治疗，已拔除1路外周静脉留置针，剩余1路通畅，无不良反应。实验室检查：血常规：白细胞计数8.0×10⁹/L，中性粒细胞比例70%；肝功能：总胆红素65μmol/L，直接胆红素45μmol/L，谷丙转氨酶90U/L，谷草转氨酶80U/L。活动情况：患者在床上可进行轻微翻身活动。心理状态：焦虑情绪有所缓解，开始关心术后康复情况。（三）术后第2天（7月17日）评估生命体征：T37.5℃，P80次/分，R19次/分，BP125/85mmHg。意识状态：神志清楚，精神状态良好。伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液。引流情况：腹腔引流管引流出淡黄色液体，量约30ml。疼痛情况：腹部切口疼痛轻微，VAS评分1分。胃肠道功能：患者已排气，开始进少量流质饮食，无恶心、呕吐、腹胀等不适，未排便。输液情况：静脉补液量较前减少，输液通畅。活动情况：患者可在床边坐起，协助下可站立片刻。心理状态：情绪稳定，对康复有信心。（四）术后第3天（7月18日）评估生命体征：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。意识状态：神志清楚，精神佳。伤口情况：切口无红肿、渗液。引流情况：腹腔引流管引流量约15ml，为淡黄色液体。疼痛情况：无明显疼痛，VAS评分0分。胃肠道功能：患者进流质饮食顺利，无不适，已排便1次，为软便。输液情况：继续少量静脉补液。活动情况：患者可在室内缓慢行走。实验室检查：肝功能：总胆红素45μmol/L，直接胆红素30μmol/L，谷丙转氨酶70U/L，谷草转氨酶60U/L。心理状态：积极配合治疗和护理。（五）术后第4天（7月19日）评估生命体征：T37.0℃，P75次/分，R18次/分，BP118/78mmHg。意识状态：神志清楚，精神状态良好。伤口情况：腹部切口敷料干燥，无异常。引流情况：腹腔引流管引流量约5ml，考虑拔除引流管。胃肠道功能：患者改为半流质饮食，进食后无不适，排便正常。输液情况：今日静脉补液结束后可拔除静脉留置针。活动情况：患者可自主在室内活动，活动耐力逐渐增加。心理状态：心情愉悦，期待出院。四、护理问题（一）疼痛原因：与手术切口有关。表现：患者诉腹部切口疼痛，VAS评分在术后当日为4分，术后第1天为2分，术后第2天为1分，术后第3天及以后为0分。（二）有感染的风险原因：与手术创伤、腹腔引流管放置、机体抵抗力下降有关。表现：术后患者体温有轻度升高，术后第1天T38.2℃，白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围内或轻度升高。（三）营养失调：低于机体需要量原因：与术前禁食、术后胃肠功能未恢复、进食减少有关。表现：患者术后初期无法进食，随着病情恢复逐渐进食流质、半流质饮食，可能存在营养摄入不足的情况。（四）潜在并发症：出血原因：与手术中止血不彻底、结扎线脱落、患者凝血功能异常等有关。表现：可能出现腹腔引流管引流出大量鲜红色血液，血压下降、脉搏增快等休克表现。（五）潜在并发症：胆瘘原因：与手术中胆管损伤、胆管结扎线脱落等有关。表现：腹腔引流管引流出大量胆汁样液体，患者可能出现腹痛、腹胀、发热等症状。（六）活动无耐力原因：与手术创伤、疼痛、体质虚弱有关。表现：患者术后初期活动能力受限，在床上翻身、坐起、站立等活动时感到疲劳。（七）焦虑原因：与对手术效果担忧、术后康复不确定有关。表现：患者术后当日情绪略显焦虑，对病情恢复存在顾虑。五、护理措施（一）疼痛护理评估患者疼痛程度：采用VAS评分法，定时评估患者疼痛情况，记录疼痛评分、性质、持续时间等。非药物止痛措施：协助患者取舒适体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。指导患者进行深呼吸、放松训练，分散注意力，如听音乐、聊天等。保持病房安静、整洁、光线柔和，为患者创造良好的休息环境。药物止痛：当患者疼痛评分≥3分时，遵医嘱给予止痛药物，如盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射。用药后观察止痛效果及不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。（二）预防感染护理严密观察体温变化：每4小时测量体温1次，观察体温波动情况，如体温持续升高或出现高热，及时通知医生处理。伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗血、渗液等情况。如有渗湿，及时更换敷料，更换时严格执行无菌操作。引流管护理：妥善固定腹腔引流管，避免受压、扭曲、折叠，保持引流管通畅。观察引流液的颜色、性质、量，准确记录24小时引流量。每日更换引流袋，更换时严格无菌操作，防止逆行感染。抗生素应用：遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。基础护理：协助患者做好口腔护理、皮肤护理，保持个人卫生，预防感染。（三）营养支持护理术后初期：患者未排气前禁食，通过静脉补液补充水分、电解质、能量和营养物质，如输注葡萄糖注射液、复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等。排气后饮食指导：先给予少量流质饮食，如米汤、菜汤等，观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不适。如无不适，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、面条、蒸蛋等，宜少量多餐，避免暴饮暴食。指导患者进食高蛋白、高维生素、低脂、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和机体恢复。观察患者营养状况：监测体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养支持效果，及时调整饮食方案。（四）预防出血护理严密观察生命体征：每小时测量血压、脉搏、呼吸1次，观察有无血压下降、脉搏增快等休克表现。观察引流液情况：密切观察腹腔引流管引流液的颜色、性质、量，如引流出大量鲜红色血液（每小时超过100ml），持续3小时以上，提示可能有出血，立即通知医生，并做好抢救准备。观察伤口情况：观察伤口敷料有无渗血，如渗血较多，及时更换敷料，并加压包扎。用药护理：遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸注射液、维生素K1注射液等，观察药物疗效及不良反应。活动指导：术后初期指导患者在床上轻微活动，避免剧烈运动，防止结扎线脱落引起出血。（五）预防胆瘘护理观察引流液情况：注意观察腹腔引流管引流液的颜色、性质，如引流出大量淡黄色或黄绿色液体，伴有腹痛、腹胀、发热等症状，提示可能发生胆瘘，及时通知医生。保持引流管通畅：避免引流管堵塞，防止胆汁积聚在腹腔内引起感染。观察腹部体征：定期检查患者腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征。饮食护理：在医生允许进食后，指导患者清淡饮食，避免油腻食物，防止胆汁分泌过多。对症处理：如发生胆瘘，遵医嘱采取禁食、胃肠减压、静脉补液、抗感染等治疗措施，观察患者病情变化。（六）活动与康复护理术后当日：协助患者在床上进行翻身活动，每2小时1次，预防压疮和深静脉血栓形成。术后第1天：指导患者在床上进行四肢伸缩、屈膝等活动，促进血液循环。术后第2天：协助患者在床边坐起，逐渐过渡到站立，根据患者耐受情况，适当增加活动时间和范围。术后第3天及以后：鼓励患者在室内缓慢行走，逐渐增加活动量，但避免过度劳累。活动时注意事项：活动过程中密切观察患者有无头晕、心慌、腹痛等不适，如有异常，立即停止活动，卧床休息，并通知医生。（七）心理护理沟通交流：主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。信息支持：向患者介绍手术情况、术后康复过程及注意事项，让患者了解病情，增强康复信心。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，营造温馨的家庭氛围。情绪调节：指导患者通过听音乐、阅读等方式调节情绪，保持心情愉悦。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因肝内胆管结石行左肝叶切除术，术后经过精心的治疗和护理，病情逐渐恢复。术后生命体征平稳，伤口愈合良好，腹腔引流管引流量逐渐减少，已于术后第4天拔除。患者胃肠道功能恢复顺利，从禁食逐渐过渡到半流质饮食，无恶心、呕吐、腹胀等不适。疼痛得到有效控制，活动能力逐渐增强，焦虑情绪缓解，对康复充满信心。实验室检查指标逐渐好转，肝功能指标较术前明显改善。