肛瘘复杂性瘘管挂线术后护理查房记录

一、疾病介绍（一）肛瘘定义肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，是常见的直肠肛管疾病之一，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。（二）复杂性肛瘘特点复杂性肛瘘是指具有多个内口、外口或瘘管走行复杂的肛瘘。其治疗难度较大，术后复发率较高，且术后护理不当易出现多种并发症，对患者的生活质量影响较大。（三）挂线术原理挂线术是治疗肛瘘的常用手术方法之一，其原理是利用橡皮筋或医用丝线等材料的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘瘘管。通过挂线的紧箍力，使结扎处组织发生血运障碍，逐渐坏死、断开，同时基底创面又在逐步愈合，从而达到治疗目的。该方法能有效保护肛门括约肌功能，减少术后肛门失禁等并发症的发生。（四）术后常见并发症挂线术后常见的并发症包括疼痛、出血、感染、肛门失禁、肛瘘复发等。疼痛多因手术创伤、挂线的牵拉刺激引起；出血可分为原发性出血和继发性出血，原发性出血多发生在术后24小时内，继发性出血多因结扎线脱落或创面感染所致；感染与术后伤口污染、引流不畅有关；肛门失禁多为暂时性，与手术损伤肛门括约肌有关，若损伤严重可导致永久性失禁；肛瘘复发则与内口处理不当、瘘管残留等因素相关。二、病史简介（一）患者基本信息患者张某，男性，38岁，已婚，职业为司机，因“肛门周围反复流脓、疼痛2年，加重1周”入院。（二）发病及诊治经过患者2年前无明显诱因出现肛门周围红肿、疼痛，伴有少量脓性分泌物溢出，味臭。当时在当地诊所就诊，诊断为“肛周脓肿”，行切开引流术，术后症状缓解。但此后上述症状反复发作，每1-2个月发作一次，曾先后3次在当地医院行抗感染及局部换药治疗（具体药物及治疗方案不详），症状均能暂时缓解。1周前患者肛门周围再次出现明显红肿、疼痛，脓性分泌物增多，呈黄色黏稠状，伴有发热，体温最高达38.5℃，遂来我院就诊。（三）入院检查体格检查：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神尚可。肛门周围可见3个外口，分别位于截石位3点、7点、11点处，外口周围皮肤红肿、糜烂，有脓性分泌物溢出。指检：肛门括约肌张力可，距肛缘3cm处可触及多个条索状硬结，通向肛门内，压痛明显，指套染脓。辅助检查：血常规示白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板250×10⁹/L。肛周MRI示：肛门周围可见多个瘘管形成，内口位于截石位6点处，瘘管走行复杂，与周围组织分界不清，累及肛门括约肌。诊断：复杂性肛瘘。（四）手术情况患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在腰麻下行肛瘘复杂性瘘管挂线术。手术顺利，术中出血约50ml，术后安返病房，给予抗感染、止血、止痛等对症治疗。三、护理评估（一）术后一般状况生命体征：术后6小时测量体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg；术后12小时体温37.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg；术后24小时体温37.2℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg。生命体征逐渐趋于平稳。意识状态：患者神志清楚，精神状态良好，能正确回答问题，配合护理操作。饮食及睡眠：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，开始少量饮水，术后12小时进食流质饮食（米汤），进食量约100ml，无腹胀、腹痛等不适。术后当晚睡眠尚可，入睡时间约6小时，夜间未因疼痛醒来。（二）伤口情况伤口外观：手术切口位于肛门周围，可见挂线橡皮筋在位，张力适中。伤口周围皮肤轻度红肿，有少量淡红色血性渗出液，无脓性分泌物。伤口引流：伤口内放置凡士林纱条引流，引流物为少量血性渗出液，引流通畅。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时评分为4分，术后12小时评分为3分，术后24小时评分为2分，疼痛逐渐减轻。（三）排便及排尿情况排便情况：术后24小时内患者未排便，无排便困难及里急后重感。排尿情况：术后6小时患者自行排尿，尿量约300ml，尿液颜色淡黄，无尿频、尿急、尿痛等不适。术后24小时总尿量约1500ml。（四）心理状态评估患者对手术效果表示担忧，担心术后复发及肛门功能受影响，存在轻度焦虑情绪。通过与患者沟通，了解到其主要顾虑为术后恢复时间长、影响工作和生活。（五）社会及家庭支持情况患者家属对其关心照顾周到，能积极配合医护人员进行护理。患者单位已准假，能保证充足的休息时间。四、护理问题（一）疼痛相关因素：手术创伤、挂线的牵拉刺激、伤口炎症反应。表现：患者术后出现肛门周围疼痛，NRS评分在2-4分之间，活动时疼痛稍有加重。（二）感染风险相关因素：手术创伤导致皮肤黏膜屏障破坏、伤口有渗出液、肛门周围细菌较多。表现：伤口周围皮肤轻度红肿，有少量血性渗出液，患者入院时曾有发热，术后体温虽逐渐下降，但仍需警惕感染发生。（三）排便异常相关因素：手术创伤、疼痛导致患者不敢排便、饮食结构改变。表现：术后24小时内患者未排便，担心排便时疼痛加重。（四）焦虑相关因素：对手术效果及预后不确定、担心影响工作和生活。表现：患者精神紧张，反复向医护人员询问术后恢复情况。（五）知识缺乏相关因素：患者对肛瘘复杂性瘘管挂线术后护理知识了解不足。表现：患者不清楚术后饮食、活动、伤口护理等注意事项，对挂线脱落时间及注意事项不了解。（六）潜在并发症风险出血：相关因素为手术创面较大、结扎线脱落时血管未完全闭塞。可能表现为伤口出血增多，颜色鲜红，甚至出现滴血或喷射状出血。肛门失禁：相关因素为手术损伤肛门括约肌、挂线过紧或过松。可能表现为排便时无法控制粪便排出，出现大便失禁或排气失禁。五、护理措施（一）疼痛护理评估疼痛：每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。体位护理：指导患者采取舒适体位，避免长时间站立或坐位，可适当卧床休息，减轻伤口受压，缓解疼痛。药物止痛：当患者疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予止痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。非药物止痛：采用听音乐、聊天等方式分散患者注意力，减轻疼痛感受。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日2-3次。（二）预防感染伤口护理：每日更换伤口敷料，更换前用生理盐水冲洗伤口，清除伤口内的渗出物及坏死组织。更换敷料时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。观察伤口情况，如发现伤口周围红肿加重、有脓性分泌物或患者体温升高，及时报告医生处理。保持肛门周围清洁：指导患者每日用1:5000高锰酸钾溶液坐浴2次，每次15-20分钟，坐浴后用柔软毛巾轻轻擦干肛门周围皮肤。排便后及时清洁肛门，避免粪便残留污染伤口。合理使用抗生素：遵医嘱给予静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每8小时一次，预防感染。观察患者用药后的反应，如有无皮疹、恶心、呕吐等不良反应。（三）排便护理饮食指导：术后12小时指导患者进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。鼓励患者多吃富含膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果、粗粮等，每日饮水量保持在2000-3000ml，促进肠蠕动，预防便秘。排便训练：指导患者养成定时排便的习惯，术后24小时后可适当增加活动量，促进排便。排便时避免过度用力，必要时遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服溶液10ml，每日3次，帮助排便。排便后护理：患者排便后及时用温水清洗肛门，并用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，保持伤口清洁，预防感染。观察粪便的颜色、性质、量及有无便血等情况。（四）心理护理沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者介绍肛瘘复杂性瘘管挂线术的治疗效果及成功案例，增强其治疗信心。信息支持：向患者详细讲解术后恢复过程、注意事项及可能出现的情况，让患者对疾病恢复有充分的了解，减少不确定感。及时向患者反馈各项检查结果及治疗效果，让其感受到病情在逐渐好转。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和支持，帮助患者缓解焦虑情绪。（五）健康指导饮食指导：告知患者术后避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等；避免饮酒，以免刺激伤口，影响愈合。指导患者合理搭配饮食，保证营养均衡，促进伤口愈合。活动指导：术后1-2天以卧床休息为主，可适当在床上翻身、活动四肢；术后3-5天可逐渐增加活动量，如在室内缓慢行走，但避免剧烈运动及重体力劳动，防止伤口出血或挂线脱落过早。伤口护理指导：向患者及家属演示伤口敷料更换的方法及注意事项，指导患者观察伤口情况，如发现伤口出血、红肿、疼痛加重或有脓性分泌物等异常情况，及时就医。告知患者挂线一般在术后7-10天左右脱落，脱落前可能会有轻微疼痛或少量出血，属正常现象，不必紧张。如挂线超过14天仍未脱落，应及时到医院处理。排便指导：指导患者保持规律排便，避免便秘或腹泻。排便时不要久蹲，时间控制在5-10分钟内。如出现排便困难，及时告知医护人员，不要自行用力排便。（六）并发症的预防及护理出血预防及护理：密切观察伤口出血情况，如发现伤口敷料渗血较多，及时报告医生处理。指导患者避免剧烈运动、用力排便等可能导致出血的因素。如发生出血，立即让患者平卧，遵医嘱给予止血药物，如静脉滴注氨甲环酸注射液0.5g，必要时行手术止血。肛门失禁预防及护理：观察患者排便情况，询问患者有无排便失禁或排气失禁的情况。指导患者进行肛门括约肌功能锻炼，如收缩肛门运动，每次收缩5-10秒，放松5-10秒，每日3-4次，每次15-20分钟，促进肛门括约肌功能恢复。如出现肛门失禁，及时报告医生，根据情况采取相应的治疗措施。六、总结与医嘱（一）总结患者张某，男性，38岁，因复杂性肛瘘行挂线术后，目前生命体征平稳，伤口情况良好，有少量血性渗出液，疼痛逐渐减轻，未出现明显感染迹象。患者存在轻度焦虑情绪，对术后护理知识缺乏。通过实施疼痛护理、预防感染、排便护理、心理护理、健康指导及并发症预防等护理措施，患者病情稳定，疼痛得到有效控制，未发生并发症。（二）医嘱饮食：继续进食清淡、易消化、富含膳食纤维的食物，多饮水，每日饮水量不少于2000ml，避免辛辣、刺激性食物及饮酒。活动：术后1周内避免剧烈运动及重体力劳动，可适当进行室内活动，逐渐增加活动量。伤口护理：每日用1:5000高锰酸钾溶液坐浴2次，每次15-20分钟，坐浴