假膜性肠炎合并中毒性巨结肠护理查房记录

一、疾病介绍（一）假膜性肠炎假膜性肠炎是一种主要发生在结肠，也可累及小肠的急性纤维素渗出性炎症，因肠黏膜表面形成假膜而得名。其病因大多与难辨梭状芽孢杆菌感染相关，该菌为革兰阳性厌氧杆菌，在使用广谱抗生素后，肠道内正常菌群平衡被打破，难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖并产生毒素（主要是毒素A和毒素B），引起肠黏膜损伤和炎症反应。本病多见于长期使用抗生素、免疫功能低下、进行胃肠道手术等人群。临床表现主要为腹泻，多为大量水样便，可伴有腹痛、腹胀、发热等症状。病情严重者可出现脱水、电解质紊乱、休克等并发症。诊断主要依据临床表现、粪便检查（检出难辨梭状芽孢杆菌毒素或细菌）、内镜检查（可见肠黏膜表面有黄白色假膜）等。治疗上，首先应停用相关抗生素，选用敏感的抗菌药物（如甲硝唑、万古霉素等），同时给予对症支持治疗，包括补液、纠正电解质紊乱、营养支持等。（二）中毒性巨结肠中毒性巨结肠是假膜性肠炎的严重并发症之一，是由于肠道炎症累及肌层和肠壁神经丛，导致肠壁张力减退，肠管扩张，肠内容物和气体大量积聚而引起的一种急危重症。其发生机制主要是炎症导致肠壁平滑肌受损，肠管蠕动功能障碍，肠内压力持续升高，进而引起肠壁血液循环障碍，加重肠黏膜缺血、坏死。常见诱因包括病情未得到有效控制、使用抗胆碱能药物、钡剂灌肠等。临床表现为严重的腹胀、腹痛，可伴有高热、心动过速、血压下降等全身中毒症状。腹部体征可见腹部高度膨隆，压痛明显，肠鸣音减弱或消失。诊断主要依靠临床表现、腹部X线或CT检查（显示结肠明显扩张，横径超过6cm）等。治疗上，需立即禁食、胃肠减压，使用有效的抗菌药物，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，同时密切监测生命体征及腹部情况，如病情无好转或出现肠穿孔等并发症，应及时进行手术治疗。二、病史简介患者张某，男性，68岁，因“持续性腹泻伴腹痛1周，加重伴腹胀、高热3天”于2024年5月10日入院。患者1周前因肺部感染在当地医院静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠（具体剂量不详）治疗，用药第3天出现腹泻，每日5-6次，为黄色稀水样便，伴有下腹部阵发性绞痛，无黏液脓血便，当时未予重视，继续使用抗生素治疗。3天前上述症状加重，腹泻次数增至10-15次/日，量多，伴有明显腹胀，体温升高至39.5℃，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，在当地医院给予补液等对症治疗后，症状未见明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹泻原因待查”收入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍降糖，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。否认冠心病、脑血管病等病史，否认食物、药物过敏史。入院查体：T39.2℃，P120次/分，R26次/分，BP100/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮肤弹性差，眼窝凹陷，提示存在脱水。腹膨隆，全腹压痛，以左下腹为著，无反跳痛，肠鸣音减弱，1-2次/分。辅助检查：血常规：白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞比例92%，血红蛋白110g/L，血小板计数250×10⁹/L。粪便常规：外观为稀水样便，白细胞满视野，潜血试验阳性。粪便难辨梭状芽孢杆菌毒素检测：阳性。血生化：血钾2.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯90mmol/L，血糖13.5mmol/L，尿素氮10.2mmol/L，肌酐120μmol/L。腹部X线片：结肠明显扩张，横径约8cm，以横结肠为主。腹部CT：结肠肠壁增厚，肠腔扩张，可见液气平面。三、护理评估（一）生理评估生命体征：T38.5℃（经物理降温后），P110次/分，R24次/分，BP105/65mmHg。仍有发热，心率、呼吸偏快，血压较入院时略有回升。消化系统症状：患者仍有腹泻，每日8-10次，为稀水样便，量较多；腹胀明显，主诉腹痛较入院时略有减轻，呈持续性隐痛；肠鸣音2-3次/分。营养及代谢状况：患者近1周进食量明显减少，体重较入院前下降3kg。血清白蛋白28g/L，提示存在低蛋白血症。血糖波动在10.0-14.0mmol/L，需密切监测并调整降糖方案。脱水及电解质情况：皮肤弹性较入院时有所改善，眼窝凹陷减轻，但仍有口干、尿少症状。复查血生化：血钾3.0mmol/L，血钠135mmol/L，血氯95mmol/L，电解质紊乱较前纠正，但仍需继续补充。皮肤状况：由于频繁腹泻，肛周皮肤出现红肿、破损，伴有疼痛。（二）心理评估患者因病情严重、病程较长，担心治疗效果及预后，出现焦虑、烦躁情绪，对治疗和护理缺乏信心，常向家属及医护人员询问病情，夜间睡眠质量差。（三）社会评估患者家属对其病情较为关心，能够积极配合治疗和护理，但由于患者病程长、治疗费用较高，家庭经济负担较重。患者退休前为工人，社会交往较少，住院期间主要由老伴照顾。四、护理问题（一）体液不足与大量腹泻导致体液丢失过多有关。患者每日腹泻次数多，量较大，出现了脱水症状，如皮肤弹性差、眼窝凹陷、口干、尿少等，血生化检查提示电解质紊乱。（二）营养失调：低于机体需要量与腹泻、进食减少、肠道吸收功能下降有关。患者近1周进食量明显减少，体重下降，血清白蛋白降低，存在低蛋白血症。（三）体温过高与肠道感染有关。患者因难辨梭状芽孢杆菌感染，出现高热，体温最高达39.5℃。（四）疼痛与肠道炎症、肠管扩张有关。患者有腹痛、腹胀症状，腹痛呈阵发性绞痛或持续性隐痛。（五）皮肤完整性受损与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关。患者肛周皮肤出现红肿、破损。（六）焦虑与病情严重、担心预后有关。患者表现出焦虑、烦躁，睡眠质量差。（七）潜在并发症：肠穿孔、感染性休克中毒性巨结肠患者肠壁张力减退，肠管扩张，肠壁血液循环障碍，可能导致肠穿孔；严重感染可引起感染性休克，表现为血压下降、心率加快、意识改变等。五、护理措施（一）体液不足的护理遵医嘱静脉补液，根据患者的脱水程度、电解质紊乱情况及尿量，合理安排补液种类和速度。先快后慢，先盐后糖，见尿补钾。密切监测患者的生命体征、尿量、皮肤弹性等，评估补液效果。准确记录出入量，包括呕吐物、粪便、尿量、饮水量及静脉补液量等，为调整补液方案提供依据。鼓励患者少量多次饮水，以温开水或口服补液盐为宜，避免饮用牛奶、豆浆等易产气的饮品。（二）营养失调的护理遵医嘱给予禁食或流质饮食，待病情好转后逐渐过渡到半流质、软食。初期给予高热量、高蛋白、易消化的流质饮食，如米汤、蛋花汤等，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。对于进食困难或禁食的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，保证机体的营养需求。定期监测患者的体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况改善情况。（三）体温过高的护理密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。物理降温效果不佳时，遵医嘱给予退热药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等，并观察药物疗效及不良反应。保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%。患者出汗较多时，及时更换衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。鼓励患者多饮水，以补充水分，促进排汗散热。（四）疼痛的护理密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，及时报告医生。指导患者采取舒适的体位，如屈膝卧位，以减轻腹痛。避免剧烈活动，减少肠管蠕动，缓解疼痛。遵医嘱给予解痉止痛药物，如颠茄片、山莨菪碱等，并观察药物疗效及不良反应。（五）皮肤完整性受损的护理每次排便后，用温水轻柔清洗肛周皮肤，避免使用肥皂等刺激性清洁剂。清洗后用柔软的毛巾轻轻擦干，保持肛周皮肤清洁干燥。遵医嘱在肛周皮肤破损处涂抹氧化锌软膏或鞣酸软膏，以保护皮肤，促进破损愈合。指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦肛周皮肤，加重损伤。（六）焦虑的护理主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，改善患者的睡眠质量。鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。（七）潜在并发症的预防及护理密切监测患者的生命体征、腹部体征变化，如出现腹痛加剧、腹胀明显加重、高热不退、血压下降、心率加快、意识改变等症状，提示可能出现肠穿孔或感染性休克，应立即报告医生，并配合医生进行抢救。严格遵医嘱使用抗菌药物，保证药物剂量准确、滴注速度合理，观察药物疗效及不良反应。避免使用抗胆碱能药物、止泻药等可能加重肠管扩张的药物。做好胃肠减压的护理，保持胃肠减压管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，如引流液出现血性液体，应及时报告医生。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因假膜性肠炎合并中毒性巨结肠入院，入院时存在明显的腹泻、腹痛、腹胀、高热、脱水、电解质紊乱等症状，同时伴有焦虑情绪。经过积极的治疗和护理，患者的病情得到一定控制，体温较前下降，腹泻次数减少，腹胀、腹痛症状有所缓解，脱水及电解质紊乱得到纠正，肛周皮肤破损逐渐愈合，焦虑情绪有所减轻。但患者仍需继续治疗和护理，以促进病情进一步恢复，防止并发症的发生。（二）医嘱治疗方面：继续遵医嘱使用万古霉素抗感染治疗，根据病情调整药物剂量和疗程；继续静脉补液，纠正电解质紊乱，维持水、电解质及酸碱平衡；根据血糖监测结果，调整降糖药物剂量，控制血糖在合理范围内。护理方面：继续密切监测生命体征、出入量、腹部体征及病情变化；做好饮食护理，逐渐过