假膜性肠炎益生菌联合用药护理查房记录

一、疾病介绍（一）定义假膜性肠炎是一种主要发生于结肠，偶尔也会累及小肠的急性肠黏膜坏死、纤维素渗出性炎症。其发病多与抗生素的使用存在密切关联，核心机制是肠道菌群平衡被打破，难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖并产生毒素，进而引发肠道炎症反应。（二）病因多种抗生素的使用都可能诱发本病，其中克林霉素、氨苄西林、阿莫西林、头孢类等抗生素较为常见。抗生素在发挥抗感染作用的同时，会破坏肠道内正常的菌群平衡，使得原本处于弱势地位的难辨梭状芽孢杆菌获得大量繁殖的机会。该菌产生的毒素（主要包括毒素A和毒素B）会直接损伤肠黏膜，引发一系列炎症反应，导致肠黏膜出现坏死、渗出等病理改变。（三）临床表现患者通常在使用抗生素后的数天至数周内发病。主要症状表现为腹泻，病情较轻者每日腹泻数次，严重者可达数十次，粪便多为水样便或黏液便，部分患者会出现血便。腹痛也是常见症状，多为阵发性绞痛，疼痛部位常位于脐周。此外，患者还可能伴有发热、恶心、呕吐等症状，病情严重时可出现脱水、电解质紊乱、休克等并发症，对患者生命健康造成严重威胁。（四）诊断方法诊断主要依据患者的抗生素用药史、典型的临床表现，结合相关检查结果综合判断。粪便检查是重要的诊断手段，通过检出难辨梭状芽孢杆菌毒素可明确诊断。内镜检查（如结肠镜）可见肠黏膜上有黄白色假膜，这是假膜性肠炎的特征性表现，对诊断具有重要意义。同时，血常规、电解质、肝肾功能等检查可辅助判断病情的严重程度。（五）治疗原则一旦确诊，应立即停用诱发本病的抗生素。根据患者病情的轻重程度，选用敏感的抗菌药物进行治疗，如甲硝唑、万古霉素等。同时，给予益生菌调节肠道菌群，帮助恢复肠道微生态平衡。此外，还需积极补充液体和电解质，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，加强营养支持，必要时给予肠内或肠外营养，以促进患者康复。二、病史简介患者张某，男，58岁，因“急性阑尾炎术后7天，腹泻、腹痛3天”于2025年7月10日入院。患者7天前因急性阑尾炎在当地医院行腹腔镜下阑尾切除术，术后给予头孢曲松钠（2g，每日1次）静脉滴注预防感染。术后前4天患者恢复尚可，无明显不适，排便正常。3天前（7月7日）患者开始出现腹泻，初始每日3-4次，为黄色稀便，伴有轻微脐周腹痛，当时未引起重视，未告知医护人员。随后腹泻次数逐渐增多，7月9日腹泻达每日8-10次，为水样便，偶有黏液，腹痛加重，呈阵发性绞痛，伴有发热，体温最高达39.2℃，遂转入我院进一步治疗。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，无传染病史。三、护理评估（一）一般状况患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，因频繁腹泻和腹痛导致休息欠佳，食欲明显下降，近3天进食量约为平时的1/3。体重较入院前（7月1日）下降2.5kg。（二）生命体征体温38.8℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度97%（未吸氧状态下）。（三）腹部检查腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。脐周及下腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音亢进，每分钟12-15次。（四）实验室检查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。粪便检查：外观为黄色水样便，镜检可见大量白细胞，少量红细胞。粪便培养检出难辨梭状芽孢杆菌，粪便毒素A和毒素B检测均为阳性。电解质：血钾3.0mmol/L，血钠132mmol/L，血氯90mmol/L，血钙2.1mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶35U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。炎症指标：C反应蛋白85mg/L，降钙素原0.8ng/ml。（五）影像学检查腹部X线片：结肠肠管轻度扩张，可见少量气液平面。腹部CT：结肠黏膜增厚，肠壁水肿，肠周脂肪间隙模糊。（六）其他检查心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。四、护理问题（一）腹泻与肠道菌群失调、难辨梭状芽孢杆菌感染导致肠黏膜炎症有关。患者目前每日腹泻8-10次，为水样便，偶有黏液。（二）腹痛与肠道炎症刺激肠壁、肠道蠕动加快有关。患者表现为阵发性脐周及下腹部绞痛，疼痛评分（VAS）为6分。（三）体温过高与肠道细菌感染引起的炎症反应有关。患者体温38.8℃，伴有乏力、肌肉酸痛等症状。（四）营养失调：低于机体需要量与腹泻导致营养物质丢失过多、食欲下降进食减少有关。患者近3天进食量明显减少，体重下降2.5kg。（五）有体液不足的风险与腹泻导致大量体液和电解质丢失有关。患者血钾、血钠、血氯水平均低于正常范围，存在电解质紊乱。（六）皮肤完整性受损的风险与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关。目前患者肛周皮肤略显发红。（七）焦虑与疾病带来的身体不适、对病情预后不确定有关。患者精神萎靡，情绪低落，多次向医护人员询问病情能否好转。（八）知识缺乏与对假膜性肠炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。患者及家属对疾病相关知识知之甚少，不清楚为何使用抗生素会出现这种情况。五、护理措施（一）腹泻的护理密切观察患者腹泻情况，准确记录排便的次数、量、颜色、性状及伴随症状，每次排便后及时清理，保持床单位清洁干燥。遵医嘱立即停用头孢曲松钠，改用万古霉素（0.5g，每6小时一次）口服抗感染治疗，同时给予双歧杆菌四联活菌片（3片，每日3次）、地衣芽孢杆菌活菌胶囊（2粒，每日3次）口服调节肠道菌群，观察药物疗效及不良反应。指导患者腹泻期间饮食管理，急性期给予禁食，使肠道得到充分休息；待腹泻次数减少后，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、藕粉），再到半流质饮食（如米粥、烂面条），最后恢复至软食。避免食用牛奶、豆浆等易产气食物及辛辣、油腻、生冷刺激性食物。加强肛周皮肤护理，每次排便后用温水轻柔清洗肛周，用柔软毛巾轻轻擦干，然后涂抹鞣酸软膏保护皮肤，预防肛周皮肤破损。定期留取粪便标本送检，监测粪便常规、粪便培养及毒素检测结果，评估治疗效果。（二）腹痛的护理密切监测患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，使用VAS评分法每4小时评估一次腹痛程度，记录疼痛变化情况，如有异常及时报告医生。指导患者采取舒适的体位，如屈膝卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。避免剧烈活动，减少腹部刺激。遵医嘱给予解痉药物（如消旋山莨菪碱注射液10mg肌肉注射）缓解腹痛，用药后观察腹痛缓解情况及有无口干、面红、视物模糊等不良反应。为患者创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激，通过与患者聊天、播放轻音乐等方式转移其注意力，减轻疼痛感受。若患者腹痛突然加剧或出现反跳痛、肌紧张等情况，立即报告医生，警惕肠穿孔等并发症的发生。（三）体温过高的护理密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位）、冰袋冷敷额头（注意用毛巾包裹冰袋，避免冻伤皮肤）。当物理降温效果不佳或体温超过39℃时，遵医嘱给予退热药物（如对乙酰氨基酚片0.5g口服），用药后观察体温下降情况及有无胃肠道不适等不良反应。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热，同时也有助于维持体液平衡。保持室内空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，室温维持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。及时更换患者汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，预防受凉。（四）营养失调的护理评估患者的营养状况，包括体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，根据评估结果制定个性化的营养支持计划。急性期禁食期间，遵医嘱给予静脉营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素、矿物质等营养物质，满足患者机体代谢需求。当患者腹泻症状缓解，医嘱允许进食后，指导其循序渐进地增加饮食量和饮食种类。先给予少量流质饮食，如米汤，观察无不适后再逐渐增加量及过渡到半流质饮食，如稀粥、蛋羹等，最后慢慢恢复至软食，如软米饭、煮烂的蔬菜等。鼓励患者少量多餐，每日可进食5-6次，以减轻肠道负担，同时保证营养的均衡摄入。定期监测患者的体重变化，每周测量一次体重；定期复查血清白蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养支持的效果，根据结果调整营养计划。（五）预防体液不足的护理密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每小时测量一次，观察有无血压下降、脉搏细速等休克前期表现。准确记录24小时出入量，包括饮水量、静脉输液量、进食量以及粪便量、尿量、呕吐量等，为补液治疗提供依据。遵医嘱给予静脉补液治疗，根据患者的电解质检查结果和出入量情况，合理安排补液种类和补液速度。如补充氯化钾、氯化钠等纠正电解质紊乱，补液速度一般为50-60滴/分，避免过快引起心力衰竭等并发症。观察患者的皮肤弹性、眼窝凹陷程度、尿量等，评估体液不足的改善情况。若患者皮肤弹性逐渐恢复，眼窝凹陷减轻，尿量每日不少于1000ml，说明补液有效。指导患者饮用口服补液盐，按照说明书的比例冲泡后饮用，以补充水分和电解质，尤其在腹泻期间，可少量多次饮用。（六）预防皮肤完整性受损的护理每次患者排便后，及时协助其用温水清洗肛周皮肤，动作轻柔，避免用力擦拭损伤皮肤。清洗后用柔软的毛巾轻轻吸干肛周皮肤水分，避免摩擦。定期检查肛周皮肤情况，如发现皮肤发红、破损等，及时涂抹相应的药膏，如鞣酸软膏、氧化锌软膏等，保护皮肤，促进皮肤修复。指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质内裤，避免穿紧身化纤内裤，减少对肛周皮肤的摩擦和刺激。保持床单位平整、清洁、干燥，避免床单褶皱、潮湿刺激皮肤。（七）焦虑的护理主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因和程度，给予针对性的心理疏导。向患者及家属详细讲解假膜性肠炎的病因、治疗方法、预后情况等，用通俗易懂的语言解释病情，减轻其对疾病的恐惧和担忧。及时向患者反馈病情变化和治疗效果，如告知其腹泻次数减少、腹痛缓解等好消息，增强其战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖和关爱。指导患者进行放松训练，如深呼吸、缓慢腹式呼吸等，帮助其缓解焦虑情绪，保持情绪稳定。（八）知识缺乏的护理向患者及家属发放假膜性肠炎的健康教育资料，包括疾病的病因、临床表现、治疗方法、护理要点、预防措施等，供其阅读学习。采用一对一讲解的方式，向患者及家属详细介绍疾病相关知识，重点讲解抗生素的合理使用的重要性，告知其不要自行滥用抗生素，使用抗生素期间如出现腹泻、腹痛等不适症状应及时告知医护人员。讲解益生菌的作用机制、服用方法及注意事项，如益生菌应冷藏保存，服用时水温不宜过高（不超过40℃），避免与抗生素同时服用（间隔至少2小时）等。告知患者出院后的饮食注意事项，如注意饮食卫生，避免食用不洁食物，饮食应规律、清淡、易消化等。解答患者及家属提出的疑问，确保其理解相关知识，提高自我护理能力和预防意识。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因急性阑尾炎术后使用头孢曲松钠诱发假膜性肠炎，入院时表现为频繁腹泻（每日8-10次）、阵发性腹痛、发热（38.8℃）、电解质紊乱（血钾3.0mmol/L，血钠132mmol/L，血氯90mmol/L）及营养状况下降（体重下降2.5kg）。经过停用头孢曲松钠，改用万古霉素抗感染，联合双歧杆菌四联活菌片、地衣芽孢杆菌活菌胶囊调节肠道菌群，同时给予补液、纠正电解质紊乱、营养支持及针对性的护理措施（如腹泻护理、腹痛护理、体温护理等）后，患者病情得到有效控制。目前患者腹泻次数减少至每日2-3次，为软便；腹痛明显缓解，VAS评分降至2分；体温恢复正常（36.5℃）；血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯95mmol/L，电解质紊乱纠正；食欲逐渐恢复，进食量增加，精神状态好转。（二）医嘱药物治疗：继续口服万古霉素（0.5g，每6小时一次），疗程共10天；双歧杆菌四联活菌片（3片，每日3次）、地衣芽孢杆菌活菌胶囊（2粒，每日3次），继续服用2周，以巩固疗效，调节肠道菌群。饮食指导：逐渐过渡至普食，饮食宜清淡、易消化，富含营养，避免辛辣、油腻、生冷及不洁食物。可适当进食富含膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果（煮熟后食用），促进肠道功能恢复。活动与休息：注意休息，避免劳累，可适当进行轻度活动，如床边散步，以促进肠道蠕动，但避免剧烈运动。病情观察：出院后注意观察排便情况，如再次出现腹泻、腹痛、