经内镜逆行胰胆管造影术后护理查房记录

一、疾病介绍经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是一种将内镜插入十二指肠降部，通过内镜活检孔道将造影导管插入十二指肠乳头，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术。该技术具有创伤小、恢复快等优势，在临床上广泛应用于胰胆管疾病的诊断与治疗。其适应症包括疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫等疾病；不明原因的黄疸；疑有胰管结石、肿瘤、炎症等；胆源性胰腺炎等。禁忌症主要有严重的心肺功能不全、对碘造影剂过敏、急性胰腺炎发作期（除胆源性胰腺炎）、消化道梗阻等。ERCP术后可能出现一些并发症，如急性胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等。其中急性胰腺炎是较常见的并发症，多与手术操作刺激胰管有关；出血可能因插管损伤乳头或局部血管所致；穿孔则可能由于操作过程中器械损伤消化道壁引起。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，62岁，已婚，退休工人，于2025年7月15日因“反复上腹部疼痛2月，加重伴黄疸3天”入院。（二）既往病史患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。（三）现病史患者2月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，伴有恶心，无呕吐，未予重视。3天前疼痛加重，呈阵发性绞痛，向右肩背部放射，同时出现皮肤、巩膜黄染，伴有尿色加深，大便颜色变浅。遂来我院就诊，门诊查肝功能：总胆红素85.6μmol/L，直接胆红素62.3μmol/L，间接胆红素23.3μmol/L；谷丙转氨酶320U/L，谷草转氨酶210U/L；血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞78.5%。腹部B超提示：胆总管扩张，内可见强回声光团，大小约1.2cm×0.8cm，考虑胆总管结石。为进一步治疗，门诊以“胆总管结石、梗阻性黄疸”收入院。（四）手术情况患者入院后完善相关检查，无明显手术禁忌症，于2025年7月20日在全麻下行经内镜逆行胰胆管造影术+十二指肠乳头切开取石术。手术过程顺利，术中取出1枚大小约1.0cm×0.7cm的结石，术后安返病房，带回鼻胆管一根，引流通畅，引出淡黄色胆汁。三、护理评估（一）生理评估生命体征：术后返回病房时，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。术后6小时复测，体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛情况，术后返回病房时患者诉上腹部轻微胀痛，评分为2分；术后6小时评分为1分；术后12小时无明显疼痛，评分为0分。饮食与营养：患者术后禁食水，口唇略干燥，无明显脱水征。术前体重65kg，血清白蛋白38g/L，营养状况尚可。排泄功能：术后未排便，留置导尿管，尿液颜色淡黄，尿量约500ml/6h。皮肤黏膜：皮肤、巩膜黄染较入院时有所减轻，全身皮肤完整，无压疮、皮疹等。鼻胆管固定妥善，穿刺点无渗血、渗液。管道情况：鼻胆管引流通畅，引流液为淡黄色胆汁，术后6小时引流量约200ml。静脉留置针在位通畅，无红肿、渗血。（二）心理评估患者术后情绪较为稳定，对手术效果表示满意，但仍担心术后恢复情况及是否会复发，存在轻度焦虑。通过与患者交流，了解到其主要担心术后疼痛、饮食限制以及疾病预后。家属陪伴在旁，给予患者较多支持和安慰。（三）社会评估患者家庭关系和睦，家属对其照顾周到。患者有一定的医疗保障，经济状况能够承担治疗费用。患者及家属对疾病相关知识有一定了解，但对术后护理知识掌握不够全面。四、护理问题（一）疼痛与手术创伤、管道刺激有关。患者术后出现上腹部轻微胀痛，NRS评分2分。（二）有感染的风险与手术操作、留置管道有关。手术属于有创操作，鼻胆管、静脉留置针等管道的存在增加了感染的机会。（三）营养失调：低于机体需要量与术后禁食水、消化吸收功能受影响有关。患者术后需禁食，无法正常摄入营养物质。（四）焦虑与担心术后恢复、疾病预后有关。患者对术后恢复情况及复发存在担忧。（五）知识缺乏与对术后护理知识、康复知识了解不足有关。患者及家属对术后饮食、活动、管道护理等知识掌握不够。（六）潜在并发症：急性胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎ERCP术后可能出现这些并发症，需要密切观察和预防。五、护理措施（一）疼痛护理密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时采用NRS评分法评估一次，并记录。指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。为患者创造安静、舒适的病房环境，减少不良刺激。若疼痛评分≥3分，遵医嘱给予解痉止痛药物，如间苯三酚注射液80mg静脉滴注，并观察药物疗效及不良反应。采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。（二）预防感染护理严格执行无菌操作，更换鼻胆管引流袋、静脉输液时遵守操作规程，防止交叉感染。保持鼻胆管通畅，妥善固定，避免受压、扭曲、折叠。观察引流液的颜色、性质、量，若引流液出现异常，如颜色加深、浑浊、有絮状物等，及时报告医生。每日清洁鼻腔，更换鼻胆管固定贴，观察鼻腔黏膜有无破损、出血。保持静脉留置针穿刺部位清洁干燥，每日观察有无红肿、渗血、渗液，如有异常及时处理。遵医嘱合理使用抗生素，如头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时一次，观察药物疗效及不良反应。协助患者做好个人卫生，如口腔护理、皮肤护理等，预防感染。（三）营养支持护理术后严格遵医嘱禁食水，向患者解释禁食的目的，即减少胰液分泌，促进胰胆管恢复，取得患者配合。禁食期间，遵医嘱给予静脉补液，补充水分、电解质、能量及营养物质，如葡萄糖注射液、氯化钠注射液、氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，维持水、电解质及酸碱平衡，保证机体营养需求。观察患者有无口渴、皮肤弹性差等脱水症状，以及有无低血糖症状，如头晕、心慌、出冷汗等，及时报告医生处理。待患者病情稳定，医生允许进食后，指导患者从流质饮食开始，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，少食多餐，细嚼慢咽。（四）心理护理主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者介绍手术成功的案例，讲解术后恢复的过程及注意事项，让患者了解疾病的预后，增强其战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持，减轻其心理负担。指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。（五）健康教育向患者及家属讲解ERCP术后的注意事项，包括饮食、活动、管道护理等。饮食指导：告知患者术后进食的时间、种类及原则，强调避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。活动指导：术后24小时内卧床休息，避免剧烈运动；24小时后可适当下床活动，如散步，但要避免劳累。管道护理指导：向患者及家属说明鼻胆管的重要性，指导其保护好管道，避免牵拉、脱落，观察引流液的情况，如有异常及时告知医护人员。用药指导：告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导其按时服药，不可自行增减药量或停药。出院指导：告知患者出院后注意休息，避免劳累，保持良好的生活习惯；定期复查肝功能、腹部B超等，如有腹痛、黄疸、发热等不适症状，及时就诊。（六）并发症的预防与护理急性胰腺炎：密切观察患者有无腹痛加剧、恶心、呕吐、发热等症状，监测血淀粉酶、尿淀粉酶及血常规变化。术后遵医嘱禁食水，给予生长抑素等药物抑制胰液分泌，预防急性胰腺炎的发生。若出现急性胰腺炎，及时遵医嘱进行治疗和护理。出血：观察患者的血压、脉搏、面色、呕吐物及大便颜色，有无呕血、黑便等出血症状。鼻胆管引流液若出现血性液体，及时报告医生。遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸注射液1.0g静脉滴注。若出血量大，配合医生进行抢救。穿孔：观察患者有无剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征，监测体温、白细胞计数等。若怀疑有穿孔，立即禁食水，行胃肠减压，遵医嘱使用抗生素，做好手术准备。胆管炎：观察患者有无发热、寒战、黄疸加重等症状，监测体温、血常规、肝功能变化。保持鼻胆管引流通畅，遵医嘱使用抗生素，若出现胆管炎，及时进行治疗。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因“胆总管结石、梗阻性黄疸”行ERCP+十二指肠乳头切开取石术，手术过程顺利。术后返回病房，生命体征平稳，上腹部有轻微胀痛，NRS评分2分，经护理后疼痛逐渐缓解。鼻胆管引流通畅，引流液为淡黄色胆汁。患者存在轻度焦虑，经心理疏导后情绪有所稳定。术后给予禁食水、静脉补液、预防感染、止痛等护理措施，未出现明显并发症。患者及家属对术后护理知识有了一定的了解，但仍需进一步强化。（二）医嘱饮食：术后禁食水24小时，24小时后如无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，可遵医嘱进流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食。活动：术后24小时内卧床休息，24小时后可适当下床活动，避免剧烈运动。管道护理：妥善固定鼻胆管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质、