经皮肝穿刺胆管造影术后护理查房记录

一、疾病介绍经皮肝穿刺胆管造影（PTC）是在影像设备（如X线、超声）引导下，通过经皮穿刺的方式将穿刺针送入肝内胆管，注入造影剂使胆管显影，从而清晰显示胆管形态、结构及病变情况的一种有创检查技术。该技术主要用于诊断胆道梗阻、胆管扩张、胆管内结石、肿瘤等胆道疾病，可为疾病的诊断、治疗方案的制定以及疗效评估提供重要依据。然而，由于其有创性，术后存在一定的并发症风险，常见的包括穿刺部位出血、胆瘘、感染、胆道感染加重等。其中，出血多因穿刺损伤肝内血管所致，可能表现为穿刺部位渗血、腹腔内出血等；胆瘘则是由于胆管损伤，胆汁外漏进入腹腔，可引起腹痛、腹胀等症状；感染可因操作过程中无菌观念不严或患者自身免疫力低下引发，出现发热、寒战等表现。因此，术后精心的护理对于预防和及时发现处理并发症、促进患者康复至关重要。二、病史简介患者张某，男性，58岁，因“反复右上腹疼痛3月余，加重伴皮肤巩膜黄染1周”入院。3月前，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴有恶心，无呕吐，未予重视及特殊治疗，疼痛时轻时重。1周前，患者上述疼痛加重，呈阵发性绞痛，同时出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，为陶土色，伴有发热，体温最高达38.5℃，遂来我院就诊。既往史：患者有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史及输血史；否认药物及食物过敏史。入院查体：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，皮肤、巩膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查未见明显异常。腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L；肝功能检查：总胆红素156μmol/L，直接胆红素112μmol/L，谷丙转氨酶320U/L，谷草转氨酶210U/L，碱性磷酸酶450U/L，γ-谷氨酰转肽酶520U/L；凝血功能检查：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒；腹部超声检查提示：肝内胆管明显扩张，肝外胆管上段扩张，内径约1.2cm，中下段显示不清，胆囊增大，壁增厚，内可见多个强回声光团，较大者直径约1.5cm，后方伴声影。为明确胆道梗阻部位及原因，于入院后第3天在局麻下行经皮肝穿刺胆管造影术，手术过程顺利，术后安返病房。三、护理评估（一）一般情况患者术后返回病房时神志清楚，精神状态尚可，能正确回答问题，对答切题。自主呼吸平稳，未给予吸氧，血氧饱和度监测显示为98%（未吸氧状态）。（二）生命体征术后即刻测量：体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。术后1小时复测：体温37.0℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。术后2小时复测：体温37.1℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压132/82mmHg。术后4小时复测：体温37.3℃，脉搏77次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。（三）穿刺部位情况穿刺点位于右侧第7肋间锁骨中线处，穿刺部位覆盖无菌敷料，敷料清洁干燥，无渗血、渗液。穿刺点周围皮肤无红肿、硬结，触之患者无明显疼痛。（四）腹部情况患者主诉右上腹仍有轻微胀痛，疼痛评分2分（采用数字评分法，0-10分），无剧烈腹痛。腹平软，无腹肌紧张，右上腹压痛较术前减轻，无反跳痛。肠鸣音正常，4次/分。（五）引流情况术后留置胆道引流管一根，引流管固定妥善，在位通畅，引流袋内引流出淡黄色胆汁样液体，术后4小时引流量约80ml，无血凝块及脓性液体。（六）实验室检查术后急查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白130g/L，血小板计数205×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间13.2秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间34秒。肝功能：总胆红素145μmol/L，直接胆红素105μmol/L，谷丙转氨酶300U/L，谷草转氨酶190U/L。（七）心理状态患者对术后恢复情况存在一定的担忧，担心出现并发症，情绪略显紧张，但经过医护人员的解释和安慰后，情绪有所缓解，能配合治疗和护理。（八）自理能力患者术后卧床休息，目前自理能力部分受限，如进食、洗漱等需协助完成。四、护理问题（一）疼痛与穿刺创伤、胆道引流管刺激及原有胆道疾病有关，患者术后主诉右上腹轻微胀痛，疼痛评分2分。（二）有出血的风险由于经皮肝穿刺胆管造影术为有创操作，可能损伤肝内血管，且患者存在胆道疾病可能影响凝血功能，存在术后出血的风险。（三）有感染的风险穿刺过程中可能带入细菌，且胆道引流管的留置为细菌入侵提供了途径，患者术后存在感染的风险，如穿刺部位感染、胆道感染等。（四）潜在并发症：胆瘘手术操作可能导致胆管损伤，若胆管愈合不良，可出现胆汁外漏形成胆瘘，表现为腹痛、腹胀、发热等症状。（五）自理能力缺陷与术后需卧床休息、胆道引流管的留置有关，患者目前部分日常生活不能自理。（六）焦虑与对疾病预后及术后恢复情况的担忧有关，患者情绪略显紧张。（七）知识缺乏患者及家属对经皮肝穿刺胆管造影术后的护理知识、注意事项及康复要点了解不足。五、护理措施（一）疼痛护理密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时采用数字评分法评估疼痛评分一次，并记录在护理记录单上。为患者创造安静、舒适的病房环境，减少外界刺激，协助患者取舒适体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。指导患者进行深呼吸、放松训练等，转移注意力，减轻疼痛感受。若患者疼痛评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物，如肌肉注射山莨菪碱10mg，并观察药物疗效及不良反应。观察胆道引流管是否通畅，避免引流管受压、扭曲、折叠，防止因引流不畅导致胆道内压力增高而加重疼痛。（二）预防出血的护理术后嘱患者绝对卧床休息24小时，避免剧烈活动、咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止穿刺部位出血。密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量血压、脉搏一次，连续测量4小时，之后每1小时测量一次，直至术后24小时，若发现血压下降、脉搏增快，应警惕出血的可能，及时报告医生。观察穿刺部位敷料有无渗血、渗液，若有渗血，及时更换敷料，并压迫止血，记录渗血的量、颜色及性质。观察患者有无腹痛、腹胀、面色苍白、出冷汗等内出血表现，若出现上述症状，立即通知医生，并做好抢救准备。遵医嘱给予止血药物，如静脉滴注氨甲环酸0.5g，每日一次，观察药物疗效及不良反应。保持大便通畅，遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液10ml，每日三次，避免患者用力排便导致腹压增高引发出血。（三）预防感染的护理严格执行无菌操作，穿刺部位敷料每日更换一次，若有渗血、渗液应及时更换，更换敷料时注意观察穿刺部位有无红肿、压痛等感染征象。保持胆道引流管通畅，妥善固定引流管，避免引流管脱出，引流袋应低于引流管口平面，防止胆汁反流引起感染。每日更换引流袋一次，更换时严格无菌操作，先消毒引流管接口，再连接新的引流袋，并记录引流液的颜色、量、性质。观察患者体温变化，每4小时测量体温一次，若患者出现发热，体温超过38.5℃，及时报告医生，遵医嘱给予抗生素治疗，如静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，每12小时一次，并观察药物疗效及不良反应。指导患者注意个人卫生，保持口腔清洁，勤洗手，预防交叉感染。（四）预防胆瘘的护理密切观察患者腹部症状和体征，观察有无腹痛、腹胀、腹肌紧张、反跳痛等表现，若出现上述症状，应警惕胆瘘的发生，及时报告医生。观察引流液的颜色、量、性质，若引流液量突然减少，同时患者出现腹痛、腹胀等症状，应考虑胆瘘的可能。保持胆道引流管通畅，避免引流管堵塞，防止胆道内压力增高导致胆汁外漏。遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉滴注复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，增强患者机体抵抗力，促进胆管愈合。（五）自理能力缺陷的护理协助患者完成日常生活护理，如进食、洗漱、翻身、排便等，满足患者的基本生活需求。将患者常用物品放在易取之处，方便患者自行取用。指导患者在卧床期间进行适当的肢体活动，如四肢的屈伸运动，预防深静脉血栓形成。鼓励患者在病情允许的情况下，逐渐增加自理能力，如术后24小时后可在床边轻微活动，但应避免剧烈活动。（六）焦虑护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。向患者解释手术的情况、术后的恢复过程及可能出现的并发症，让患者了解疾病的相关知识，减轻其担忧。介绍成功康复的病例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励家属陪伴患者，给予患者情感支持，缓解其焦虑情绪。（七）健康教育向患者及家属讲解经皮肝穿刺胆管造影术后的注意事项，如卧床休息的重要性、饮食要求、引流管的护理等。指导患者及家属观察引流液的颜色、量、性质，若发现引流液异常（如颜色鲜红、量突然增多或减少、出现脓性液体等）或出现腹痛、腹胀、发热等症状，应及时告知医护人员。告知患者及家属胆道引流管的保护方法，避免引流管脱出、受压、扭曲等，活动时注意引流袋的位置，防止胆汁反流。指导患者合理饮食，术后6小时可进食清淡、易消化的流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。向患者及家属介绍出院后的康复要点，如适当休息、避免劳累、定期复查等。六、总结与医嘱（一）总结患者张某，男性，58岁，因“反复右上腹疼痛3月余，加重伴皮肤巩膜黄染1周”入院，行经皮肝穿刺胆管造影术后返回病房。目前患者生命体征平稳，穿刺部位敷料清洁干燥，无渗血、渗液，胆道引流管通畅，引流出淡黄色胆汁样液体，术后4小时引流量约80ml。患者主诉右上腹轻微胀痛，疼痛评分2分，情绪略显紧张，自理能力部分受限。术后护理过程中，已针对患者存在的疼痛、有出血的风险、有感染的风险等护理问题采取了相应的护理措施，如密切观察生命体征、疼痛评估、预防出血和感染、协助患者完成日常生活护理、进行心理护理及健康教育等。目前患者未出现明显并发症，病情稳定。仍需重点关注患者穿刺部位有无出血、感染迹象，引流液的变化，以及有无腹痛、腹胀等胆瘘表现，同时继续做好疼痛护理、心理护理和健康教育，促进患者早日康复。（二）医嘱术后绝对卧床休息24小时，24小时后可适当床边活动，避免剧烈运动。术后6小时可进流质饮食，逐渐过渡至半流质、软食，饮食宜清淡、易消化，忌辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。密切观察生命体征变化，每小时测量血压、脉搏、体温一次，直至术后24小时。观察穿刺部位敷料有无渗血、渗液，每日