精神分裂症药物依从性护理查房记录

一、疾病介绍（一）精神分裂症概述精神分裂症是一组病因未明的慢性精神疾病，多在青壮年缓慢或亚急性起病，临床上往往表现为症状各异的综合征，涉及感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调。病程一般迁延，呈反复发作、加重或恶化，部分患者最终出现衰退和精神残疾，但有的患者经过药物治疗与心理治疗后可保持痊愈或基本痊愈状态。（二）病因遗传因素：遗传因素在精神分裂症的发病中起重要作用。家系调查发现，患者亲属中的患病率高于一般人群数倍，且血缘关系越近，患病率越高。神经生物学因素：神经递质异常是重要的研究方向，目前认为与多巴胺、5-羟色胺、谷氨酸等神经递质功能异常有关。例如，多巴胺功能亢进可能与阳性症状（如幻觉、妄想）的产生有关。此外，脑结构和功能异常也可能参与发病，部分患者存在脑室扩大、海马体积缩小等改变。心理社会因素：不良的生活事件、经济状况、病前性格等社会心理因素，在精神分裂症发病中可能起到了诱发和促进作用。例如，长期处于高压力、人际关系紧张的环境中，可能增加发病风险。（三）临床表现感知觉障碍：幻觉是最常见的感知觉障碍，包括幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触等，其中幻听最为常见。患者可能听到各种声音，如议论、命令、指责等。思维障碍：包括思维形式障碍和思维内容障碍。思维形式障碍表现为思维联想过程障碍，如思维散漫、思维破裂、语词新作等；思维内容障碍主要表现为妄想，如被害妄想、关系妄想、嫉妒妄想、夸大妄想等。情感障碍：情感淡漠、情感反应不协调是常见的情感障碍。患者对周围事物缺乏兴趣，情感表达减少，或情感反应与内心体验及外界环境不协调。意志和行为障碍：意志减退甚至缺乏，患者表现为活动减少、行为被动、缺乏积极性和主动性。部分患者可能出现冲动行为、攻击行为或退缩行为。（四）治疗原则药物治疗：以抗精神病药物为主，强调早期、足量、足疗程治疗。根据患者的具体情况选择合适的药物，如利培酮、奥氮平、喹硫平等，同时注意药物的不良反应，及时调整剂量或更换药物。心理治疗：包括支持性心理治疗、认知行为治疗、家庭治疗等。帮助患者正确认识疾病，改善不良认知和行为模式，提高应对能力，促进社会功能恢复。社会支持：为患者提供良好的社会支持系统，包括家庭、社区、单位等的支持。帮助患者解决生活、工作中的困难，减少复发风险。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，35岁，汉族，已婚，育有一子，无业。（二）发病情况患者于8年前无明显诱因出现精神异常，初始表现为失眠、情绪低落，对工作和生活失去兴趣。约1个月后，出现凭空闻声，听到有人在背后议论他，说他能力差、没出息，当时未引起重视，未到医院就诊。（三）症状发展发病后第2年，患者症状加重，出现被害妄想，认为邻居要害他，会在他的食物里下毒，因此不敢吃家里的食物，经常到外面买东西吃。同时，患者行为变得孤僻，不愿与人交流，整日闭门不出。此时家属带其到当地精神病院就诊，诊断为“精神分裂症”，给予利培酮口服治疗，初始剂量为1mg/日，逐渐增加至3mg/日，服药后患者症状有所缓解，幻觉、妄想减少，能够与家人简单交流。发病第5年，患者自行停药，停药后1个月左右症状再次复发，且较前严重，出现言语凌乱，说一些不着边际的话，如“我是神仙，能拯救世界”，同时出现冲动行为，打砸家中物品。家属再次将其送至医院，调整治疗方案为奥氮平10mg/日，服药后症状逐渐控制。近1年来，患者对服药产生抵触情绪，经常漏服或自行减少药量，导致症状反复波动。近2周，患者再次出现明显的幻觉、妄想，听到有人命令他跳楼，认为妻子有外遇，对妻子进行辱骂和殴打，家属无法管理，遂送入我院进一步治疗。（四）既往治疗及用药情况患者既往曾服用利培酮（最高剂量3mg/日）、奥氮平（最高剂量10mg/日）等抗精神病药物，服药期间曾出现嗜睡、体重增加等不良反应。患者因担心药物副作用及认为自己病已痊愈，多次自行停药或减药，导致病情反复发作。（五）既往史及个人史既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：自幼生长发育正常，适龄入学，学习成绩一般，性格内向，人际关系一般。已婚，夫妻关系尚可，育有一子，现年8岁。三、护理评估（一）生理评估生命体征：体温36.6℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压125/85mmHg。营养状况：身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²，属于超重。近1周患者饮食不规律，每日进食2-3次，以主食为主，蔬菜、水果摄入较少。睡眠情况：近2周患者睡眠质量差，入睡困难，每晚睡眠时间仅3-4小时，且易醒，醒后难以再次入睡。皮肤及毛发：皮肤完整，无破损、皮疹，毛发分布正常。消化系统：近1周无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，大便1次/日，成形。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛等症状，尿量正常。实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，均在正常范围内。（二）心理评估情绪状态：患者情绪不稳定，易激惹，稍不如意就发脾气，对家属和医护人员有敌对情绪。同时存在焦虑情绪，表现为坐立不安、来回踱步。认知功能：患者存在幻觉、妄想等精神病性症状，对自身疾病缺乏认识，否认自己患病，认为是别人故意陷害他，对治疗和护理不配合。应对方式：患者面对自身症状时，采取逃避、否认的方式，不主动寻求帮助。自我概念：患者因疾病反复复发，对自己失去信心，认为自己是家庭的负担，自我价值感低。（三）社会功能评估人际交往：患者几乎不与外界接触，除了与家属有少量冲突性的交流外，不与朋友、邻居来往。工作能力：患者已无业多年，无法从事任何工作。家庭功能：患者与家属关系紧张，对妻子有暴力行为，无法履行丈夫和父亲的职责，家庭的经济和精神负担较重。社会支持：患者主要的社会支持来自于父母，妻子因长期承受压力，支持力度有限。社区对患者的关注和支持较少。（四）药物依从性评估服药情况：患者近1年漏服药物次数较多，每周漏服3-4次，近2周几乎未服药。对药物的认知：患者认为药物有严重的副作用，会损害身体，且认为自己的病已经好了，不需要再服药。服药动机：患者服药动机差，主要是在家属的强迫下才偶尔服药。家属对服药的监督：家属因工作繁忙，有时无法及时监督患者服药，对药物知识了解较少，不能很好地劝说患者服药。四、护理问题（一）有暴力行为的危险与幻觉、妄想有关。患者目前存在命令性幻听（听到有人命令他跳楼）和嫉妒妄想（认为妻子有外遇），已出现对妻子的辱骂和殴打行为，存在伤害他人或自身的风险。（二）药物依从性差与对疾病认知不足、担心药物副作用、服药动机缺乏有关。患者否认自己患病，认为药物有副作用，近1年多次漏服或自行减药，近2周几乎未服药。（三）睡眠形态紊乱与精神症状（幻觉、妄想）、焦虑情绪有关。患者近2周入睡困难，每晚睡眠时间仅3-4小时，易醒。（四）营养失调（超重）与药物副作用（奥氮平导致体重增加）、饮食结构不合理（以主食为主，蔬菜、水果摄入少）有关。患者BMI26.4kg/m²，属于超重。（五）社交功能障碍与疾病症状、孤僻行为有关。患者几乎不与外界接触，人际交往能力严重受损。（六）家庭应对无效与患者病情反复发作、家庭支持系统不足有关。家属对患者的疾病管理困难，承受较大的经济和精神压力，缺乏有效的应对方法。五、护理措施（一）针对有暴力行为的危险密切观察患者的情绪变化和行为表现，每30分钟巡视一次，必要时专人陪护。一旦发现患者出现激动、愤怒、冲动等迹象，及时采取干预措施，如转移患者注意力，带患者到安静的环境中。与患者建立良好的护患关系，态度温和、诚恳，避免与患者发生争执。倾听患者的诉说，了解其幻觉、妄想的内容，不要否定或批判患者的感受，而是给予理解和共情，如“我知道你现在感觉很痛苦，这些声音让你很难受”。向患者解释其幻觉、妄想是疾病的表现，随着治疗的进行会逐渐减轻。引导患者正确对待幻觉和妄想，当出现这些症状时，及时告诉医护人员或家属，而不是采取冲动行为。移除患者周围可能造成伤害的物品，如刀具、玻璃制品等，确保环境安全。必要时遵医嘱给予约束保护或镇静药物，防止患者发生暴力行为。在采取约束保护时，向患者和家属解释原因和注意事项，严格按照操作规程进行。（二）针对药物依从性差对患者和家属进行疾病知识和药物知识的健康教育，采用通俗易懂的语言，讲解精神分裂症的病因、症状、治疗方法和预后，让患者和家属了解疾病的严重性和坚持服药的重要性。介绍所服药物的作用、常见的不良反应及应对方法，如奥氮平可能导致嗜睡、体重增加，告知患者这是常见的副作用，随着身体适应或调整剂量后会有所减轻，同时指导患者合理饮食、适当运动。制定个性化的服药计划，根据患者的生活习惯和作息时间，确定服药时间和剂量，如将药物放在患者容易看到的地方，设置服药闹钟提醒。建立服药监督机制，由家属或医护人员监督患者服药，确保患者按时按量服药。对于住院患者，护士亲自喂药到口，观察患者服下后再离开。出院后，家属每天记录患者的服药情况，定期向医生反馈。与患者签订服药协议，让患者参与到治疗中来，增强其服药的主动性。协议中明确患者的服药责任和家属的监督责任，以及遵守协议的奖励和不遵守协议的后果。及时处理患者在服药过程中出现的不良反应，如患者出现严重的嗜睡、头晕等症状，及时报告医生，调整药物剂量或更换药物，减轻患者的痛苦和顾虑。鼓励患者家属参与到治疗和护理中来，对家属进行培训，使其掌握监督患者服药的方法和技巧，提高家属的支持能力。（三）针对睡眠形态紊乱为患者创造良好的睡眠环境，保持病室安静、整洁、光线柔和，温度适宜（18-22℃），湿度适中（50%-60%）。减少夜间不必要的操作和噪音，避免打扰患者睡眠。帮助患者建立规律的作息时间，每天按时起床、睡觉，即使前一晚睡眠不好，也不要白天补觉过多。白天适当安排患者进行一些活动，如散步、下棋等，避免长时间卧床。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮料，避免进行剧烈运动和观看刺激性的电视节目。可以进行一些放松训练，如深呼吸、冥想、渐进性肌肉放松等，帮助患者缓解焦虑情绪，促进睡眠。密切观察患者的睡眠情况，记录患者的入睡时间、睡眠时间、睡眠质量等，及时发现睡眠问题并报告医生。对于严重失眠的患者，遵医嘱给予催眠药物，并观察药物的疗效和不良反应。对患者的焦虑情绪进行干预，通过倾听、安慰、解释等方式，帮助患者缓解焦虑，减轻心理压力，改善睡眠。（四）针对营养失调（超重）为患者制定合理的饮食计划，控制总热量的摄入，减少高脂肪、高糖、高热量食物的摄入，如油炸食品、甜食等。增加蔬菜、水果、粗粮等富含膳食纤维的食物的摄入，如芹菜、苹果、燕麦等。指导患者规律进食，定时定量，避免暴饮暴食。家属负责准备食物，监督患者的饮食情况。鼓励患者适当进行体育锻炼，根据患者的身体状况和兴趣爱好，选择合适的运动方式和运动量，如每天散步30分钟、打太极拳等。逐渐增加运动强度和时间，提高身体代谢率，控制体重。定期为患者测量体重、血压、血糖、血脂等指标，监测营养状况和健康指标的变化。根据监测结果调整饮食和运动计划。向患者和家属讲解超重的危害，如增加高血压、糖尿病等疾病的发病风险，提高患者对控制体重的重视程度，使其积极配合饮食和运动计划。（五）针对社交功能障碍鼓励患者参与集体活动，如工娱治疗、团体心理治疗等。在活动中，引导患者与其他患者交流互动，逐渐培养其社交能力。开始时可以安排患者与病情较轻、性格温和的患者一起活动，减少其社交压力。对患者进行社交技能训练，包括如何与人打招呼、如何表达自己的想法和感受、如何倾听他人说话等。通过角色扮演、模拟场景等方式，让患者进行练习，提高其社交技巧。帮助患者重建社交网络，联系患者的朋友、亲戚，鼓励他们多与患者来往，给予患者关心和支持。邀请患者的家人参与社交活动，让患者在熟悉的环境中逐渐恢复社交能力。及时给予患者鼓励和肯定，当患者在社交方面取得进步时，如主动与他人打招呼、参与小组讨论等，给予表扬和奖励，增强其自信心。向患者和家属讲解社交功能对患者康复的重要性，让他们认识到恢复社交能力是患者回归社会的重要一步，鼓励他们积极配合社交训练。（六）针对家庭应对无效对家属进行心理支持，倾听家属的诉说，理解其在照顾患者过程中所承受的压力和痛苦，给予情感上的安慰和支持。帮助家属缓解焦虑、抑郁等不良情绪，如指导家属进行放松训练、鼓励家属参加家属支持小组等。对家属进行疾病知识和护理技能的培训，让家属了解精神分裂症的护理要点，如如何观察患者的病情变化、如何处理患者的冲动行为、如何监督患者服药等。提高家属的护理能力，减轻其护理负担。指导家属调整家庭关系，改善与患者的沟通方式，避免指责、批评患者，多给予患者关心、理解和支持。鼓励家属营造和谐、温暖的家庭氛围，促进患者的康复。帮助家属建立有效的家庭应对机制，如合理安排家庭成员的分工，共同承担照顾患者的责任；寻求社会支持，如向社区、民政部门等申请帮助。定期组织家属座谈会，让家属之间相互交流经验和感受，分享护理心得，互相支持和鼓励。六、总结与医嘱（一）总结本次护理查房对患者张某的病情进行了全面评估，患者目前存在明显的幻觉、妄想等精神病性症状，有暴力行为的危险；药物依从性差，近2周几乎未服药；睡眠形态紊乱，入睡困难，睡眠时间短；营养失调（超重）；社交功能严重障碍；家庭应对无效。针对这些护理问题，制定了相应的护理措施，包括密切观察病情、加强药物依从性干预、改善睡眠、调整饮食