北京某医院医疗服务质量与安全管理办法

[北京某医院]医疗服务质量与安全管理办法第一章总则

第一条为有效预防、及时控制和妥善处理[北京某医院]内各类医疗服务安全事件，提升医院应急响应和医疗救治能力，健全医疗服务质量与安全保障机制，最大程度地减少事件对[居民]生命健康、财产安全、正常医疗秩序及[社会]稳定造成的损害，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等法律法规及政策文件，结合医院实际，制定本办法。

第二条工作原则

1.统一指挥，快速反应。医院成立医疗服务质量与安全事件处置领导小组（以下简称领导小组），统一领导、指挥医院医疗服务质量与安全事件的应对处置工作。建立健全快速反应机制，确保事件信息接报、研判、决策、处置等环节紧密衔接，实现快速响应、精准研判、有效处置。

2.分级负责，属地管理。根据事件性质、危害程度和影响范围，实行分级负责管理。事件发生后，由领导小组根据事件级别及职责分工，启动相应的应急预案。医院各部门、各科室负责人是本科室医疗服务质量与安全保障的第一责任人，承担本部门、本科室事件预防、报告和初步处置的主体责任。

3.预防为主，及时控制。坚持预防为主、关口前移的原则，建立健全医疗服务质量与安全风险隐患排查、研判和预警机制。加强日常巡查和监测，强化风险评估和隐患排查，实现早发现、早报告、早研判、早处置，将事件控制在萌芽状态，最大限度减少事件危害。

4.系统联动，群防群控。建立健全医院内部各部门、各科室之间以及与[社会]相关单位的信息共享、资源统筹和协同联动机制。形成以临床科室为主力、医技科室、护理部、院感管理、后勤保障等部门协同配合的群防群控工作格局，整合运用各类资源，形成处置合力。

5.区分性质，依法处置。坚持依法依规、公平公正原则，根据事件性质、特点和涉及范围，采取相应处置措施。在处置过程中，切实保护[居民]的知情权、参与权、表达权和监督权，保障其生命健康权和财产权。做到程序规范、处置得当、合情合理合法，维护医院正常医疗秩序和[社会]稳定。

第三条适用范围

本管理办法适用于[北京某医院]医疗服务质量与安全事件的应急处置工作。本管理办法所称医疗服务质量与安全突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成[居民]身体严重损害、死亡，或是医院财产受到损失，正常医疗秩序受到影响，医院声誉受到损害的事件等，主要包括以下几个方面：

1.社会安全类突发事件。包括：医院内或[辖区内]涉及[居民]的各种非法集会、游行、示威、请愿以及集体投诉、上访、聚众闹事等群体性事件，邪教的非法传教活动、极端思想传播等，可能引发影响医院及周边[社会]稳定的事件。

2.重大治安和刑事类突发事件。发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡或财产损失的严重治安和刑事案件，针对[居民]或医务人员的有预谋的暴力袭击、恐怖袭击事件。

3.事故灾害类突发事件。发生在医院内的建筑物倒塌、火灾、燃气泄漏等重大安全事故，医疗设备故障导致医疗中断，药品供应中断或错发、漏发严重药品，重大环境污染和生态破坏事故（如院内环境污染事件），以及医院周边发生的、可能严重影响医院正常运行的重大交通事故等。

4.公共卫生类突发事件。突然发生并造成或者可能造成[居民]健康严重损害的医院内感染暴发、传染病聚集性疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒事件等。

5.自然灾害类突发事件。包括：地震、洪水、台风、雷击等灾害及由各类自然灾害诱发的各种次生灾害（如断电、断水），严重影响医院正常运行的供电、供水、通讯等。

6.网络与信息安全类突发事件。包括：医院信息系统被攻击、瘫痪，导致医疗活动无法正常进行；窃取、泄露[居民]个人健康信息或医院商业秘密，造成严重后果的事件；破坏医院网络或信息系统运行的事件。

7.考试安全类突发事件。（本类别适用于教育机构，对于医院通常不适用，如需保留可调整，如改为“特定培训考核安全事件”：在开展住院医师规范化培训、专科医师规范化培训等考核过程中出现的泄密事件，或在技能操作考核中发生的意外事件等。

8.其他影响医疗服务质量与安全的突发公共事件。包括：重大舆情事件、重要人员（如患者、家属、医务人员）失联事件，以及其他未能归入上述类别的，但严重影响医院医疗服务质量与安全的突发情况。

第二章应急组织体系及职责

第四条突发事件应急组织体系

[北京某医院]成立医疗服务质量与安全突发事件处置工作领导小组（以下简称领导小组），全面负责医院医疗服务质量与安全突发事件的应急指挥和决策。领导小组下设办公室及八个专项应急处置工作组，分别负责不同类型事件的应急处置工作。

第五条突发事件处置工作领导小组及主要职责

组长：院长

副组长：分管医疗、行政、安全的副院长

成员：医务部、护理部、院感管理科、医务科、门诊部、急诊科、后勤保障部、信息科、保卫科、财务科、药剂科、相关临床科室负责人。

领导小组职责：负责统一决策、组织、指挥医院医疗服务质量与安全突发事件的应急响应行动；研究确定事件的性质、级别；下达应急处置指令；协调各方资源；批准信息发布；对重大事件向上级主管部门报告。

第六条领导小组办公室及主要职责

领导小组办公室设在医院办公室（或医务部），负责日常应急管理事务。

领导小组办公室的主要职责：负责收集、分析和上报事件相关信息；起草领导小组决策所需的各类文件、报告和预案；协调各工作组、各部门之间的沟通与协作；组织开展事件调查、评估和总结；督导、检查各部门应急准备和处置工作落实情况；管理应急物资和经费。

第七条处置工作组及主要职责

1.社会安全类突发事件应急处置工作组

组长：分管行政或保卫的副院长

副组长：保卫科科长

成员：办公室、医务部、护理部、院感管理科、保卫科、相关临床科室负责人。

办公室地点：保卫科

核心职责：负责维护医院正常诊疗秩序，处理患者及家属纠纷，处置医院内或[辖区内]发生的各类群体性事件、非法集会、闹事等；配合公安机关处置涉及医院的安全事件；做好医疗场所的警戒和人员疏散工作。

2.重大治安和刑事类突发事件应急处置工作组

组长：分管医疗的副院长

副组长：医务科科长

成员：医务部、护理部、保卫科、相关临床科室负责人。

办公室地点：医务科

核心职责：负责现场医疗救治，组织伤员转运和救治；配合公安机关进行现场勘查、证据收集、嫌疑人抓捕等工作；安抚受害者及其家属，做好信息沟通和解释工作。

3.事故灾害类突发事件应急处置工作组

组长：分管后勤或安全的副院长

副组长：后勤保障部或院感管理科负责人

成员：后勤保障部、信息科、保卫科、相关临床科室负责人。

办公室地点：事发部门（如后勤保障部或信息科）

核心职责：负责医院内火灾、停电、燃气泄漏、设备故障、建筑安全事故等的应急处置；组织开展人员疏散、现场抢险、环境监测和消毒工作；保障应急电源、通讯和供水供应。

4.公共卫生类突发事件应急处置工作组

组长：分管医疗的副院长

副组长：医务科科长或院感管理科负责人

成员：医务部、护理部、院感管理科、检验科、药剂科、相关临床科室负责人。

办公室地点：医务科或院感管理科

核心职责：负责传染病疫情、群体性食物中毒、职业暴露等公共卫生事件的应急处置；开展病例筛查、隔离治疗、密切接触者追踪和管理；加强医疗废物和废水管理，进行环境消毒；组织开展健康教育，提高[居民]防护意识。

5.自然灾害类突发事件应急处置工作组

组长：分管行政的副院长

副组长：办公室或后勤保障部负责人

成员：办公室、后勤保障部、信息科、保卫科、相关临床科室负责人。

办公室地点：办公室或后勤保障部

核心职责：负责应对地震、洪水、台风等自然灾害及其引发的次生灾害；组织开展人员疏散、避险和自救互救；维护医院基础设施和设备安全；协调外部救援力量和资源。

6.网络与信息安全类突发事件应急处置工作组

组长：分管信息或医疗的副院长

副组长：信息科科长

成员：信息科、医务部、护理部、保卫科、相关临床科室负责人。

办公室地点：信息科

核心职责：负责医院信息系统、网络和数据安全的应急处置；开展网络攻击、系统瘫痪、数据泄露等事件的处置和恢复；加强网络安全防护和监测，制定和演练应急预案。

7.考试安全类突发事件应急处置工作组

（本类别适用于开展医学考试或培训考核的医院，如适用）

组长：分管教学或医疗的副院长

副组长：教务处或相关职能部门负责人

成员：教务处、相关临床科室负责人。

办公室地点：教务处或相关科室

核心职责：负责医学考试或培训考核过程中的突发事件处置；保障考试环境安全，处理考试纪律违规事件；应对考生及相关人员的突发疾病或安全事件。

8.信息工作组

组长：分管办公室或医疗的副院长

副组长：办公室或医务部负责人

成员：办公室、医务部、护理部、宣传科（或相关部门）、相关临床科室负责人。

办公室地点：办公室

核心职责：负责事件的舆情监测、信息收集、核实与汇总；制定信息发布方案，统一对外发布口径和内容；向领导小组及上级主管部门及时、准确、全面地报送事件信息；管理媒体对接和宣传引导工作。

第三章预防和预警机制

第八条预防预警信息管理规范

为确保突发事件预防预警信息的及时、准确、高效传递，有效支撑应急处置决策，特制定本规范。

1.信息报送核心原则

信息报送应遵循以下核心原则：

(1)及时性。信息报送必须第一时间进行，不得延误。

(2)首报意识。任何部门或个人发现或接到突发事件信息后，应立即向医院办公室报告，不得隐瞒或迟报。

(3)真实性。报送信息必须客观、真实，不得捏造、夸大或缩小事件情况。

(4)完整性。报送信息应包含应急信息核心要素清单所列全部内容，确保信息全面、完整。

(5)续报要求。事件情况发生变化的，应及时续报最新动态，直至事件处置结束。

2.信息报送流程

突发事件预防预警信息的报送流程如下：

(1)初步报告：[院内]各科室、部门发现或接到突发事件信息后，应立即向医院办公室报告。

(2)办公室核实与汇总：医院办公室接到报告后，应迅速核实信息真伪、初步研判事件性质和级别，并立即向领导小组组长报告。

(3)领导小组决策与指令：领导小组组长根据信息情况，决定是否启动应急预案，并下达处置指令。

(4)上级报告：根据事件级别和性质，由领导小组或指定部门按照规定程序向[上级主管部门]报告。

3.紧急书面信息报送流程

对于重大突发事件，除按规定电话报告外，还应按照以下流程进行紧急书面信息报送：

(1)医院办公室接到报告后，立即起草书面报告初稿。

(2)书面报告经领导小组组长或其授权人员审核签发后，加盖医院公章。

(3)书面报告通过机要、加密邮件或专人递送等方式，在2小时内送达[上级主管部门]。

4.应急信息核心要素清单

报送的事件信息应至少包含以下核心要素：

(1)时间：事件发生的确切时间（年、月、日、时、分）。

(2)地点：事件发生的具体位置（楼栋、科室、区域）。

(3)规模：事件影响范围、涉及人数等。

(4)伤亡：已发生的人员伤亡情况（死亡人数、重伤人数、轻伤人数）。

(5)起因：事件发生的初步原因分析。

(6)评估：对事件性质、危害程度和发展趋势的初步评估。

(7)措施：已经采取的应急处置措施和效果。

(8)进展：事件发展变化情况、下一步计划。

(9)联系人及联系方式：负责信息联络的人员姓名和电话。

5.重大突发事件即时报告制度

下列六类重大突发事件信息，须在事件发生后40分钟内通过电话向[省委办公厅]口头报告，并在2小时内报送书面报告：

(1)重大自然灾害（如地震、洪水、台风等）。

(2)重大事故灾难（如火灾、爆炸、重大医疗事故等）。

(3)重大公共卫生事件（如传染病疫情暴发、群体性食物中毒等）。

(4)涉国防、港澳台、外交领域重要紧急动态。

(5)可能引发重大突发事件的敏感性、预警性、行动性动向。

(6)其他涉国家安全和社会稳定的重要紧急情况。

第九条预防预警行动

在突发事件处置工作领导小组的统一部署下，各专项应急处置工作组及相关部门必须常态化开展以下预防预警行动：

1.日常应急管理机制管理。各工作组、各部门依据职责分工，加强应急机制的日常建设与管理，包括信息监测、风险评估、隐患排查、值班值守等，确保应急管理工作规范、有序、高效运行。

2.应急预案持续完善。领导小组办公室牵头，各工作组根据实际情况变化、法律法规更新以及演练评估结果，持续修订、完善各类突发事件应急预案，增强预案的针对性、实用性和可操作性，并确保预案的及时更新与发布。

3.应急队伍能力建设。加强应急队伍建设，明确队伍构成与职责，定期开展应急知识、技能培训和骨干力量培养，提升队伍的快速反应、现场处置和协同作战能力。

4.应急培训和演练活动。定期组织开展不同层级、不同类型、不同场景的应急演练，包括桌面推演、实战演练等，检验预案的有效性，磨合协调机制，提高[居民]自我防护意识和医务人员的应急处置水平。

5.应急物资储备与维护管理。做好应急物资的储备、管理和维护工作，制定应急物资清单，明确品类、数量、存放地点和保管要求，定期检查、维护和补充，确保应急物资的质量可靠、数量充足、取用便捷，保障应急处置需要。

第四章应急响应

第十条按事件等级响应

1.事件等级划分

根据突发事件的发生过程、性质和危害程度，将其分为以下四个等级：

(1)I级事件（红色预警，特别重大）：指造成或可能造成30人以上死亡（含失踪），或危及30人以上生命安全，或需要紧急转移安置10万人以上，或直接经济损失1亿元以上，以及造成医院正常医疗秩序严重混乱、声誉严重受损的事件。

(2)II级事件（橙色预警，重大）：指造成或可能造成10人以上、30人以下死亡（含失踪），或危及100人以上、300人以下生命安全，或需要紧急转移安置1万人以上、10万人以下，或直接经济损失5000万元以上、1亿元以下，以及造成医院正常医疗秩序严重混乱、声誉严重受损的事件。

(3)III级事件（黄色预警，较大）：指造成或可能造成3人以上、10人以下死亡（含失踪），或危及30人以上、100人以下生命安全，或需要紧急转移安置5000人以上、1万人以下，或直接经济损失1000万元以上、5000万元以下，以及造成医院正常医疗秩序较大程度混乱、声誉受到较严重影响的事件。

(4)IV级事件（蓝色预警，一般）：指造成或可能造成3人以下死亡（含失踪），或危及10人以上、30人以下生命安全，或需要紧急转移安置1000人以上、5000人以下，或直接经济损失1000万元以下，以及造成医院正常医疗秩序受到一定影响、声誉受到一般影响的事件。

2.各级事件应急响应程序

突发事件发生后，医院应根据事件的性质、危害程度和发展态势，迅速启动相应级别的应急响应程序，具体流程如下：

(1)I级事件（红色预警，特别重大）应急响应

事件发生后，事发部门或现场人员应立即采取初期处置措施，并在20分钟内向医院办公室报告。医院办公室接报后，应立即核实信息，20分钟内向领导小组组长报告，并迅速启动I级应急响应预案，成立现场指挥部，并在1小时内向[上级主管部门]报告，同时根据需要向[省委办公厅]等相关部门报告。

(2)II级事件（橙色预警，重大）应急响应

事件发生后，事发部门或现场人员应立即采取初期处置措施，并在20分钟内向医院办公室报告。医院办公室接报后，应立即核实信息，20分钟内向领导小组组长报告，并迅速启动II级应急响应预案，成立现场指挥部，并在1小时内向[上级主管部门]报告，同时根据需要向[省委办公厅]等相关部门报告。

(3)III级事件（黄色预警，较大）应急响应

事件发生后，事发部门或现场人员应立即采取初期处置措施，并在20分钟内向医院办公室报告。医院办公室接报后，应立即核实信息，20分钟内向领导小组组长报告，并迅速启动III级应急响应预案，成立现场指挥部（可由相关职能部门负责人组成），并在1小时内向[上级主管部门]报告。

(4)IV级事件（蓝色预警，一般）应急响应

事件发生后，事发部门或现场人员应立即采取初期处置措施，并在20分钟内向医院办公室报告。医院办公室接报后，应立即核实信息，20分钟内向领导小组报告（可由领导小组指定负责人牵头），并迅速启动IV级应急响应预案，开展现场处置，并在1小时内向[上级主管部门]报告。

3.现场指挥部核心任务

现场指挥部是突发事件应急处置的核心领导机构，其核心任务包括：

(1)控制事态：迅速采取措施控制现场，防止事件蔓延和扩大，维护现场秩序，保障人员安全。

(2)掌握进展：及时收集、核实事件信息，准确评估事件影响范围和危害程度，掌握事件发展动态。

(3)及时报告：按照规定程序和时限，向领导小组、上级主管部门及相关单位报告事件情况、处置进展和需要协调解决的问题。

(4)适时发布信息：根据领导小组授权，统一发布事件信息，回应社会关切，引导舆论，维护医院声誉和[社会]稳定。

第五章应急保障

第十一条通讯与信息保障

建立健全覆盖全面的突发事件信息管理机制，确保信息收集、分析、传递、报送、处理各环节高效运转。构建多元化、高可靠性的信息传输渠道，包括有线、无线、卫星等多种通讯方式，确保在突发事件发生时信息传输的畅通无阻。定期检查和维护通讯设备，保障应急通讯设施和网络的完好和畅通，确保各类信息能够快速、准确地在医院内部及外部相关单位之间传递。

第十二条物资与资金保障

[企业内]将应急经费纳入年度预算，并根据实际情况动态调整，确保应急处置资金来源稳定、保障有力。建立并完善关键应急物资储备制度，设立应急物资储备库，配备必要的医疗救治、应急救援、生活必需等物资，明确各类物资的种类、数量、存放地点、保管要求、维护保养及领用程序。实行专人专库管理，定期检查盘点，确保物资质量和数量充足，满足应急处置需要。特殊应急物资，如传染病防护用品、关键药品等，应指定专人负责保管，确保其安全、有效。

第十三条人员与技术保障

组建常备与预备相结合的应急队伍，常备队伍由医院内各科室骨干人员组成，定期进行培训和演练，保持战斗力；预备队伍由[企业内]各部门人员组成，根据需要及时补充。优化队伍结构，注重专业人才引进和培养，提升队伍的综合素质和应急处置能力。积极寻求与外部专业机构、高等院校等合作，聘请相关领域专业技术专家提供指导，提升应急处置的专业化水平。

第十四条培训与演练保障

定期组织开展全院范围内的突发事件应急处置培训和演练活动，提升全员的安全意识和自防自救能力。制定年度培训计划，针对不同岗位人员开展分层分类的培训，提高应急处置队伍的专业技能和协同作战能力。定期组织不同类型、不同规模的应急演练，包括桌面推演、实战演练等，检验应急预案的实用性和可操作性，检验各工作组、各部门的协调联动能力，评估应急处置效果，及时修订完善应急预案。鼓励各科室、部门积极开展对外交流与协作，学习借鉴先进经验，提升医院整体应急处置水平。

第十五条加强保障建设

[北京某医院]将从制度建设、组织体系构建、应急物资储备、软硬件设施配置等各个方面全面加强应急保障建设，确保各项保障措施落实到位，