南平市中医院病案格式规范考核

南平市中医院病案格式规范考核一、单选题（每题2分，共20题）1.病案首页中，患者姓名的书写应遵循以下哪种规范？（）A.仅写姓氏，不写名字B.名字可使用拼音或汉字C.必须使用规范汉字，不得使用拼音或外文D.可根据医患关系选择是否完整填写2.南平市中医院病案首页中，“入院日期”和“出院日期”的填写格式应为？（）A.年/月/日B.月/日/年C.年-月-日D.可根据医师习惯填写3.住院病案中，“主诉”的书写要求是？（）A.必须使用医学术语描述B.应简明扼要，不超过3个症状C.可使用患者自述的原话，需加引号D.必须包含患者的年龄和性别信息4.病案中“现病史”的记录顺序应为？（）A.按时间倒序记录B.从一般情况到具体症状C.先记录过去史，再记录现病史D.按症状严重程度排序5.南平市中医院要求体温单的绘制中，体温曲线应使用哪种颜色表示？（）A.蓝色B.红色（发热）、蓝色（正常）C.黑色D.绿色6.病案中“体格检查”的记录应遵循？（）A.只记录阳性体征B.必须按系统顺序记录C.可省略阴性体征的描述D.使用医学术语需加括号说明7.医嘱单中，“临时医嘱”的执行时间应如何标注？（）A.必须写明具体分钟数B.可写“立即执行”或“今日执行”C.必须与病程记录时间一致D.可省略执行时间8.病案中“病程记录”的书写频率要求是？（）A.每日至少1次B.仅在病情变化时记录C.每周至少2次D.由主治医师决定记录频率9.南平市中医院规定，手术记录单中，“手术名称”应填写？（）A.拼音缩写B.规范的中文名称C.可使用俗称或简称D.必须注明手术者姓名10.病案中“出院小结”的书写顺序应为？（）A.诊断、治疗经过、出院医嘱B.出院医嘱、诊断、治疗经过C.治疗经过、出院医嘱、诊断D.诊断、出院医嘱、治疗经过二、多选题（每题3分，共10题）1.病案首页中，以下哪些信息必须完整填写？（）A.患者身份证号B.入院日期和出院日期C.诊断名称（主诊）D.住院费用总额2.住院病案中，“主诉”的书写错误包括？（）A.过于冗长，超过5句话B.使用模糊描述，如“不舒服”C.包含治疗措施，如“输液治疗”D.按时间顺序记录多个症状3.病案中“现病史”的记录内容应包括？（）A.起病时间、诱因B.症状的性质、程度、演变C.伴随症状D.辅助检查结果4.体温单的绘制中，以下哪些情况需特殊标注？（）A.发热（红色曲线）B.体温未测量（×）C.体温异常波动（箭头标注）D.体温正常（不标注）5.病案中“体格检查”的记录要求包括？（）A.必须注明检查时间B.阳性体征需详细描述C.阴性体征可省略D.使用规范医学术语6.医嘱单中，“长期医嘱”的书写要求是？（）A.必须注明起始时间B.可省略停止时间C.需注明执行科室D.每日剂量需明确7.病程记录的书写内容应包括？（）A.患者病情变化B.诊疗措施调整C.医师签名和日期D.患者及家属意见8.手术记录单中，以下哪些信息必须记录？（）A.手术名称、手术者B.麻醉方式、手术时间C.术中出血量、输血量D.术后并发症及处理9.病案中“出院小结”的书写要求包括？（）A.诊断明确，与入院诊断一致或修正B.治疗经过需简述C.出院医嘱需具体D.可省略患者主诉内容10.南平市中医院病案管理中，以下哪些情况属于病案缺陷？（）A.体温单绘制不规范B.病程记录缺失C.医嘱单字迹潦草D.出院小结未写明诊断三、判断题（每题1分，共10题）1.病案首页中，“入院原因”和“主诉”可以互换填写。（）2.住院病案中，“现病史”必须由主治医师亲自书写。（）3.体温单中，体温未测量应标注为“—”而非“×”。（）4.病程记录中，可省略医嘱执行情况的记录。（）5.手术记录单中，手术者姓名必须手写，不得打印。（）6.病案首页中，“住院天数”自动计算，无需医师填写。（）7.病程记录中，患者及家属的口头意见可记录在备注栏。（）8.医嘱单中，“临时医嘱”无需医师签名。（）9.出院小结中，诊断名称可使用拼音缩写。（）10.南平市中医院要求病案书写必须使用黑色钢笔或签字笔。（）四、简答题（每题5分，共4题）1.简述南平市中医院病案首页中“诊断名称”的填写规范。2.如何规范书写住院病案中的“现病史”？3.体温单中，发热、体温未测量、体温异常波动分别如何标注？4.简述手术记录单中“手术经过”的书写要点。五、论述题（每题10分，共2题）1.结合南平市中医院的实际情况，论述病案书写的重要性及常见缺陷类型。2.分析南平市中医院病案管理中存在的问题，并提出改进措施。答案与解析一、单选题答案与解析1.C解析：病案首页中患者姓名必须使用规范汉字，不得使用拼音或外文，以确保信息准确性。2.C解析：南平市中医院要求日期格式为“年-月-日”，与国家标准一致，避免歧义。3.C解析：主诉应使用患者自述的原话，并加引号，以反映患者真实感受。4.B解析：现病史应按时间顺序记录，从一般情况到具体症状，确保逻辑清晰。5.B解析：体温单中发热用红色曲线，正常体温不标注，便于快速识别异常。6.B解析：体格检查必须按系统顺序记录，阳性体征需详细描述，阴性体征可省略。7.B解析：临时医嘱可写“立即执行”或“今日执行”，无需具体分钟数。8.A解析：病程记录每日至少1次，确保病情变化得到及时记录。9.B解析：手术名称必须使用规范的中文名称，避免歧义。10.A解析：出院小结应按诊断、治疗经过、出院医嘱顺序书写，逻辑清晰。二、多选题答案与解析1.A、B、C解析：患者身份证号、入院/出院日期、诊断名称是病案首页必填项，费用总额非必填。2.A、B、C解析：主诉应简明扼要，避免冗长、模糊描述或包含治疗措施。3.A、B、C解析：现病史需记录起病时间、症状性质、伴随症状等，辅助检查结果可另附。4.A、B、C解析：发热用红色曲线，未测量标注“×”，异常波动标注箭头。5.A、B、D解析：体格检查需注明时间、描述阳性体征、使用规范术语。阴性体征可省略。6.A、C解析：长期医嘱需注明起始时间、执行科室，每日剂量需明确，停止时间可省略。7.A、B、C解析：病程记录需记录病情变化、诊疗调整，并由医师签名加日期。家属意见可记录在备注栏。8.A、B、C、D解析：手术记录需记录手术名称、手术者、麻醉方式、手术时间、术中出血量、输血量及并发症处理。9.A、B、C解析：出院小结需明确诊断、简述治疗经过、具体出院医嘱，主诉内容可省略。10.A、B、C解析：体温单绘制不规范、病程记录缺失、医嘱单字迹潦草均属病案缺陷。三、判断题答案与解析1.×解析：入院原因和主诉内容不同，不可互换填写。2.×解析：现病史可由医师指定护士或下级医师书写，但需经主治医师审核。3.×解析：体温未测量应标注为“×”，而非“—”。4.×解析：病程记录需记录医嘱执行情况，确保诊疗一致性。5.×解析：手术者姓名可手写或打印，但需清晰可辨。6.×解析：“住院天数”需医师填写，确保准确。7.√解析：患者及家属口头意见可记录在备注栏，但需医师注明。8.×解析：临时医嘱需医师签名，确保责任明确。9.×解析：诊断名称必须使用规范中文名称，不得使用拼音缩写。10.√解析：南平市中医院要求病案书写使用黑色钢笔或签字笔，确保字迹清晰。四、简答题答案与解析1.病案首页中“诊断名称”的填写规范-必须使用规范中文名称，不得使用拼音或简称。-诊断名称需与入院诊断一致或修正，需经主治医师审核。-主诊诊断需突出，其他诊断按顺序填写。2.住院病案中“现病史”的书写要点-按时间顺序记录，从起病时间到就诊时情况。-包含起病时间、诱因、症状性质、程度、演变、伴随症状。-需记录辅助检查结果，但可另附。3.体温单标注规范-发热：用红色曲线连接，标注体温值。-体温未测量：标注“×”。-体温异常波动：用箭头标注，并注明时间。4.手术记录单中“手术经过”的书写要点-记录手术步骤、关键操作、术中情况。-注明手术时间、术中出血量、输血量。-记录并发症及处理措施。五、论述题答案与解析1.病案书写的重要性及常见缺陷类型-重要性：病案是诊疗依据、医疗纠纷处理的关键证据，规范书写可提高诊疗效率、保障医疗安全。南平市中医院作为中医医院，需特别注重中医诊断的准确记录。