南平市人民医院病案格式规范考核

南平市人民医院病案格式规范考核一、单选题（每题2分，共20题）要求：根据《南平市人民医院病案书写规范（2023版）》选择最符合要求的选项。1.病案首页中，患者“入院日期”应填写格式为？A.2023-10-15B.15/10/2023C.2023年10月15日D.10月15日2023年2.病程记录中，首次病程记录的书写时间要求是？A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.医生首次查房时D.病区护士交班时3.体温单的绘制中，体温符号“√”代表？A.口温B.肛温C.腋温D.耳温4.医嘱单中，临时医嘱的执行时间通常要求？A.当日12时前B.当日24时前C.次日8时前D.医生开具时间即执行5.病例小结的书写时间要求是？A.患者出院前1天B.患者出院当天C.患者出院后3天内D.医生查房当天6.病历中“手术记录单”的签名要求，以下正确的是？A.主刀医生签名，麻醉医生不签名B.麻醉医生签名，主刀医生不签名C.主刀医生和麻醉医生均需签名D.仅需手术科室主任签名7.体温单中，脉搏短绌的绘制方法是？A.用红圈“○”表示B.用蓝圈“●”表示C.脉搏数写在心率栏内D.不需特别标注8.病程记录中，日常病程记录的书写频率要求是？A.每日至少1次B.每日至少2次C.患者病情变化时记录D.无固定频率要求9.医嘱单中，长期医嘱的停止时间应填写在？A.医嘱执行栏B.医嘱停止栏C.医嘱开立栏D.无需填写10.病历中“麻醉记录单”的书写时间要求是？A.麻醉前B.麻醉中C.麻醉后6小时内D.麻醉后24小时内二、多选题（每题3分，共10题）要求：根据《南平市人民医院病案书写规范（2023版）》选择所有符合要求的选项。1.病案首页中，以下哪些信息必须完整填写？A.患者姓名、性别、年龄B.入院时间、出院时间C.诊断名称及编码D.医保类型及号码2.病程记录中，以下哪些属于必须记录的内容？A.患者主诉及现病史B.诊疗措施及效果C.检查检验结果分析D.医生查房意见3.体温单的绘制中，以下哪些符号正确？A.体温上升用“↑”B.体温下降用“↓”C.体温不升用“—”D.体温未测用“×”4.医嘱单中，以下哪些属于临时医嘱？A.静脉输液B.处方药物C.检查检验申请D.长期医嘱中的雾化吸入5.病例小结的书写内容应包括？A.患者主要症状及体征B.诊疗过程及结果C.住院期间并发症D.出院后注意事项6.手术记录单中，以下哪些必须签名？A.主刀医生B.麻醉医生C.手术器械护士D.手术科室主任7.体温单中，以下哪些情况需特别标注？A.脉搏短绌B.体温不升C.呼吸暂停D.体温骤升8.病程记录中，以下哪些属于特殊情况需重点记录？A.病情危重抢救B.多科室会诊C.医疗纠纷事件D.患者病情平稳9.医嘱单中，以下哪些属于长期医嘱？A.基础代谢支持B.持续静脉输液C.定期雾化吸入D.临时止痛药物10.麻醉记录单中，以下哪些内容必须记录？A.麻醉药物使用剂量B.麻醉期间生命体征C.麻醉并发症处理D.麻醉后苏醒情况三、判断题（每题2分，共20题）要求：根据《南平市人民医院病案书写规范（2023版）》判断正误。1.病案首页中的“入院诊断”和“出院诊断”必须一致。（×）2.病程记录中，日常病程记录可以由实习医生书写，经主治医生审核即可。（√）3.体温单的绘制中，体温符号必须用红笔书写。（×）4.医嘱单中，临时医嘱无需签名。（×）5.病例小结的书写时间必须在患者出院后24小时内完成。（√）6.手术记录单只需主刀医生签名即可。（×）7.体温单中，脉搏短绌的记录需在心率栏内用红笔标注。（√）8.病程记录中，患者病情平稳时无需记录。（×）9.医嘱单中，长期医嘱的停止时间无需填写。（×）10.麻醉记录单的书写时间必须在麻醉后6小时内完成。（√）11.病案首页中的“手术名称”必须与手术记录单一致。（√）12.病程记录中，首次病程记录可以由值班医生代替主治医生书写。（×）13.体温单的绘制中，每日最高体温用蓝圈“●”表示。（×）14.医嘱单中，临时医嘱的执行时间通常要求当日执行。（√）15.病例小结的书写内容可以与病程记录完全重复。（×）16.手术记录单中，麻醉医生无需签名。（×）17.体温单中，体温不升用“—”表示。（√）18.病程记录中，日常病程记录的书写频率无固定要求。（×）19.医嘱单中，长期医嘱的停止时间需填写在“医嘱停止栏”内。（√）20.麻醉记录单的书写时间可以延迟至术后第2天。（×）四、简答题（每题5分，共4题）要求：根据《南平市人民医院病案书写规范（2023版）》回答问题。1.简述病案首页中必须填写的核心信息有哪些？2.简述体温单中需特别标注的体温符号及其含义。3.简述病程记录中日常病程记录的书写要求。4.简述手术记录单中必须记录的内容。五、案例分析题（每题10分，共2题）要求：根据《南平市人民医院病案书写规范（2023版）》分析案例并提出改进建议。1.患者张三，男，65岁，因“高血压脑出血”入院，体温单中仅记录体温，未标注体温变化趋势符号（如“↑”“↓”），病程记录中也未详细描述病情变化。请指出问题并提出改进建议。2.患者李四，女，78岁，因“心力衰竭”入院行“冠脉介入手术”，手术记录单仅主刀医生签名，麻醉医生未签名，且未记录麻醉药物用量及生命体征变化。请指出问题并提出改进建议。答案与解析一、单选题答案与解析1.C解析：根据《南平市人民医院病案书写规范（2023版）》，入院日期应填写“年月日”格式，如“2023年10月15日”。2.B解析：首次病程记录应在患者入院后12小时内完成，由主治医生书写。3.C解析：体温符号“√”代表腋温，“●”代表口温，“○”代表肛温，“×”代表未测。4.A解析：临时医嘱通常要求当日12时前执行，如处方药物、检查检验申请等。5.B解析：病例小结应在患者出院当天完成，总结住院期间的诊疗过程及结果。6.C解析：手术记录单需主刀医生和麻醉医生共同签名，确保手术安全。7.C解析：脉搏短绌需在心率栏内用红笔标注，并注明脉搏数。8.A解析：日常病程记录应每日至少书写1次，记录患者病情变化及诊疗措施。9.B解析：长期医嘱的停止时间应填写在“医嘱停止栏”内，并签名。10.C解析：麻醉记录单应在麻醉后6小时内完成，记录麻醉过程及并发症处理。二、多选题答案与解析1.A、B、C解析：病案首页必须完整填写患者基本信息、入院时间及诊断，医保信息为次要内容。2.A、B、C解析：病程记录必须记录主诉、现病史、诊疗措施及检查检验结果分析。3.A、B、C、D解析：体温符号包括上升“↑”、下降“↓”、不升“—”、未测“×”。4.A、B、C解析：临时医嘱包括静脉输液、处方药物、检查检验申请等。5.A、B、C、D解析：病例小结应总结病情、诊疗过程、并发症及出院注意事项。6.A、B解析：手术记录单需主刀医生和麻醉医生签名，器械护士及科主任非必需。7.A、B、C解析：脉搏短绌、体温不升、呼吸暂停需特别标注。8.A、B、C解析：病情危重抢救、多科室会诊、医疗纠纷事件需重点记录。9.A、B、C解析：长期医嘱包括基础代谢支持、持续静脉输液、定期雾化吸入等。10.A、B、C、D解析：麻醉记录单必须记录药物剂量、生命体征、并发症及苏醒情况。三、判断题答案与解析1.×解析：入院诊断和出院诊断可能不一致，需根据病情变化调整。2.√解析：实习医生书写的病程记录需主治医生审核签字才有效。3.×解析：体温符号应使用蓝笔，红笔用于特殊标注（如脉搏短绌）。4.×解析：临时医嘱需医生签名确认执行。5.√解析：病例小结应在患者出院后24小时内完成。6.×解析：手术记录单需主刀医生和麻醉医生共同签名。7.√解析：脉搏短绌需在心率栏内用红笔标注。8.×解析：即使病情平稳，每日也应简要记录诊疗情况。9.×解析：长期医嘱的停止时间必须填写，并签名。10.√解析：麻醉记录单应在麻醉后6小时内完成。11.√解析：病案首页的手术名称必须与手术记录单一致。12.×解析：首次病程记录必须由主治医生书写。13.×解析：每日最高体温用蓝圈“●”表示，最低体温用蓝圈“○”。14.√解析：临时医嘱通常要求当日执行。15.×解析：病例小结应突出重点，避免与病程记录完全重复。16.×解析：麻醉医生需在手术记录单上签名。17.√解析：体温不升用“—”表示。18.×解析：日常病程记录应每日至少书写1次。19.√解析：长期医嘱的停止时间需填写在“医嘱停止栏”内。20.×解析：麻醉记录单必须在麻醉后6小时内完成。四、简答题答案与解析1.病案首页核心信息解析：包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、出院时间、入院诊断、出院诊断、手术名称及编码、医保类型及号码等。2.体温单特别标注符号解析：脉搏短绌用红笔在心率栏内标注，体温不升用“—”表示，呼吸暂停用红笔标注。3.病程记录书写要求解析：日常病程记录应每日至少书写1次，记录患者病情变化、诊疗措施及效果，特殊情况需重点记录。4.手术记录单内容解析：包括手术时间、手术名称、麻醉方式、手术过程、术中出血量、并发症处理、术后注意事项等，需主刀医生和麻醉医生签名。五、案例分析题答案与解析1.患者张三案例解析：问题在