湖州市中医院老年医学科病历书写考核

湖州市中医院「老年医学科」病历书写考核一、单选题（共10题，每题2分，共20分）1.老年医学科病历书写中，主诉应简明扼要，一般不超过______个字。A.50B.100C.150D.2002.老年患者长期使用多种药物，病历中需重点记录______，以预防药物相互作用。A.用药史B.过敏史C.家族史D.既往史3.老年患者合并多种慢性病，病历中需重点记录______，以评估疾病严重程度。A.现病史B.既往史C.生命体征D.实验室检查结果4.老年医学科病历书写中，现病史应按______顺序记录，并突出老年患者特有的症状。A.时间顺序B.主次顺序C.病理生理顺序D.逻辑顺序5.老年患者认知功能下降，病历中需重点记录______，以评估病情进展。A.意识状态B.言语功能C.行为表现D.以上都是6.老年患者合并多种并发症，病历中需重点记录______，以制定综合治疗方案。A.并发症情况B.用药情况C.既往史D.家族史7.老年医学科病历书写中，出院小结应包括______，以总结治疗过程和效果。A.治疗措施B.疗效评估C.出院医嘱D.以上都是8.老年患者合并多种慢性病，病历中需重点记录______，以评估疾病活动度。A.症状变化B.体征变化C.实验室检查结果D.以上都是9.老年医学科病历书写中，体格检查应重点记录______，以反映老年患者生理功能变化。A.生命体征B.心肺听诊C.神经系统检查D.以上都是10.老年患者合并多种并发症，病历中需重点记录______，以预防病情恶化。A.诱因分析B.治疗方案C.预后评估D.以上都是二、多选题（共10题，每题3分，共30分）1.老年医学科病历书写中，现病史应包括______。A.起病时间B.症状特点C.治疗经过D.病情演变2.老年患者合并多种慢性病，病历中需重点记录______。A.疾病诊断B.治疗方案C.用药情况D.并发症情况3.老年医学科病历书写中，体格检查应包括______。A.生命体征B.心肺听诊C.神经系统检查D.肢体功能检查4.老年患者认知功能下降，病历中需重点记录______。A.意识状态B.言语功能C.行为表现D.认知功能评估结果5.老年患者合并多种并发症，病历中需重点记录______。A.并发症类型B.并发症严重程度C.治疗方案D.预后评估6.老年医学科病历书写中，出院小结应包括______。A.治疗措施B.疗效评估C.出院医嘱D.转归情况7.老年患者合并多种慢性病，病历中需重点记录______。A.症状变化B.体征变化C.实验室检查结果D.治疗反应8.老年医学科病历书写中，主诉应包括______。A.主要症状B.症状持续时间C.症状严重程度D.伴随症状9.老年患者合并多种并发症，病历中需重点记录______。A.诱因分析B.治疗方案C.预后评估D.康复情况10.老年医学科病历书写中，生命体征应包括______。A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.老年医学科病历书写中，主诉应简明扼要，一般不超过200字。（×）2.老年患者长期使用多种药物，病历中需重点记录用药史，以预防药物相互作用。（√）3.老年患者合并多种慢性病，病历中需重点记录既往史，以评估疾病严重程度。（×）4.老年医学科病历书写中，现病史应按时间顺序记录，并突出老年患者特有的症状。（√）5.老年患者认知功能下降，病历中需重点记录意识状态，以评估病情进展。（√）6.老年患者合并多种并发症，病历中需重点记录并发症情况，以制定综合治疗方案。（√）7.老年医学科病历书写中，出院小结应包括治疗措施、疗效评估和出院医嘱。（√）8.老年患者合并多种慢性病，病历中需重点记录症状变化，以评估疾病活动度。（√）9.老年医学科病历书写中，体格检查应重点记录生命体征，以反映老年患者生理功能变化。（√）10.老年患者合并多种并发症，病历中需重点记录诱因分析，以预防病情恶化。（√）四、简答题（共5题，每题4分，共20分）1.简述老年医学科病历书写中现病史的记录要点。2.简述老年患者合并多种慢性病时，病历中需重点记录的内容。3.简述老年患者认知功能下降时，病历中需重点记录的内容。4.简述老年医学科病历书写中出院小结的记录要点。5.简述老年患者合并多种并发症时，病历中需重点记录的内容。五、案例分析题（共5题，每题10分，共50分）1.案例：患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气喘3天”入院。既往有“高血压病15年”“2型糖尿病8年”“慢性阻塞性肺疾病（COPD）10年”病史。目前症状：咳嗽、咳白色泡沫痰，气喘，活动后加重。查体：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压150/95mmHg。实验室检查：血常规白细胞计数偏高，肺功能检查示阻塞性通气功能障碍。问题：请根据案例，写出该患者的病历主诉、现病史、既往史和初步诊断。2.案例：患者女性，75岁，因“意识模糊、记忆力下降1月，加重伴行为异常5天”入院。既往有“高血压病12年”“阿尔茨海默病5年”病史。目前症状：意识模糊，记忆力下降，易怒，夜间不睡觉。查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。神经系统检查示认知功能下降。问题：请根据案例，写出该患者的病历主诉、现病史、既往史和初步诊断。3.案例：患者男性，82岁，因“心前区疼痛2小时”入院。既往有“冠心病10年”“心力衰竭3年”“肾功能不全2年”病史。目前症状：心前区压榨性疼痛，向左肩放射，伴气喘、恶心。查体：体温37.0℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压140/90mmHg。心电图示急性前壁心肌梗死。问题：请根据案例，写出该患者的病历主诉、现病史、既往史和初步诊断。4.案例：患者女性，78岁，因“多饮、多尿、多食、体重下降3月”入院。既往有“糖尿病10年”“脑梗死2年”病史。目前症状：多饮、多尿、多食，体重下降5kg。查体：体温36.7℃，脉搏75次/分，呼吸16次/分，血压135/88mmHg。实验室检查示血糖升高，糖化血红蛋白8.5%。问题：请根据案例，写出该患者的病历主诉、现病史、既往史和初步诊断。5.案例：患者男性，80岁，因“反复跌倒2次”入院。既往有“脑梗死3年”“高血压病15年”“帕金森病5年”病史。目前症状：近期反复跌倒，伴头晕、乏力。查体：体温36.9℃，脉搏70次/分，呼吸14次/分，血压135/85mmHg。神经系统检查示平衡功能下降。问题：请根据案例，写出该患者的病历主诉、现病史、既往史和初步诊断。答案与解析一、单选题答案与解析1.B解析：老年医学科病历书写中，主诉应简明扼要，一般不超过100字，以便快速了解患者主要问题。2.A解析：老年患者长期使用多种药物，病历中需重点记录用药史，以预防药物相互作用。3.C解析：老年患者合并多种慢性病，病历中需重点记录生命体征，以评估疾病严重程度。4.A解析：老年医学科病历书写中，现病史应按时间顺序记录，并突出老年患者特有的症状。5.D解析：老年患者认知功能下降，病历中需重点记录意识状态、言语功能、行为表现和认知功能评估结果。6.A解析：老年患者合并多种并发症，病历中需重点记录并发症情况，以制定综合治疗方案。7.D解析：老年医学科病历书写中，出院小结应包括治疗措施、疗效评估和出院医嘱。8.D解析：老年患者合并多种慢性病，病历中需重点记录症状变化、体征变化和实验室检查结果。9.D解析：老年医学科病历书写中，体格检查应重点记录生命体征、心肺听诊和神经系统检查。10.A解析：老年患者合并多种并发症，病历中需重点记录诱因分析，以预防病情恶化。二、多选题答案与解析1.A、B、C、D解析：现病史应包括起病时间、症状特点、治疗经过和病情演变。2.A、B、C、D解析：老年患者合并多种慢性病，病历中需重点记录疾病诊断、治疗方案、用药情况和并发症情况。3.A、B、C、D解析：体格检查应包括生命体征、心肺听诊、神经系统检查和肢体功能检查。4.A、B、C、D解析：老年患者认知功能下降，病历中需重点记录意识状态、言语功能、行为表现和认知功能评估结果。5.A、B、C、D解析：老年患者合并多种并发症，病历中需重点记录并发症类型、严重程度、治疗方案和预后评估。6.A、B、C、D解析：出院小结应包括治疗措施、疗效评估、出院医嘱和转归情况。7.A、B、C、D解析：老年患者合并多种慢性病，病历中需重点记录症状变化、体征变化、实验室检查结果和治疗反应。8.A、B、C、D解析：主诉应包括主要症状、症状持续时间、症状严重程度和伴随症状。9.A、B、C、D解析：老年患者合并多种并发症，病历中需重点记录诱因分析、治疗方案、预后评估和康复情况。10.A、B、C、D解析：生命体征应包括体温、脉搏、呼吸和血压。三、判断题答案与解析1.×解析：老年医学科病历书写中，主诉应简明扼要，一般不超过100字。2.√解析：老年患者长期使用多种药物，病历中需重点记录用药史，以预防药物相互作用。3.×解析：老年患者合并多种慢性病，病历中需重点记录生命体征，以评估疾病严重程度。4.√解析：老年医学科病历书写中，现病史应按时间顺序记录，并突出老年患者特有的症状。5.√解析：老年患者认知功能下降，病历中需重点记录意识状态，以评估病情进展。6.√解析：老年患者合并多种并发症，病历中需重点记录并发症情况，以制定综合治疗方案。7.√解析：老年医学科病历书写中，出院小结应包括治疗措施、疗效评估和出院医嘱。8.√解析：老年患者合并多种慢性病，病历中需重点记录症状变化，以评估疾病活动度。9.√解析：老年医学科病历书写中，体格检查应重点记录生命体征，以反映老年患者生理功能变化。10.√解析：老年患者合并多种并发症，病历中需重点记录诱因分析，以预防病情恶化。四、简答题答案与解析1.现病史的记录要点：-起病时间、发病经过；-主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间）；-伴随症状；-诊疗经过（用药、检查、治疗等）；-病情演变。2.老年患者合并多种慢性病时，病历中需重点记录的内容：-各慢性病诊断及严重程度；-用药情况及药物相互作用；-生命体征及并发症情况；-治疗方案及疗效评估。3.老年患者认知功能下降时，病历中需重点记录的内容：-意识状态、言语功能、行为表现；-认知功能评估结果；-诱因分析（如药物、疾病等）；-治疗方案及疗效评估。4.出院小结的记录要点：-治疗措施及疗效评估；-出院医嘱（用药、饮食、康复等）；-转归情况（如好转、恶化、死亡等）；-是否需要进一步随访。5.老年患者合并多种并发症时，病历中需重点记录的内容：-并发症类型及严重程度；-诱因分析；-治疗方案及疗效评估；-预后评估及康复情况。五、案例分析题答案与解析1.案例答案：-主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气喘3天。-现病史：患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气喘3天”入院。近3天出现咳嗽、咳白色泡沫痰，气喘加重，活动后明显。无发热、盗汗等。-既往史：高血压病15年，2型糖尿病8年，慢性阻塞性肺疾病（COPD）10年。-初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、高血压病3级（很高危组）、2型糖尿病。2.案例答案：-主诉：意识模糊、记忆力下降1月，加重伴行为异常5天。-现病史：患者女性，75岁，因“意识模糊、记忆力下降1月，加重伴行为异常5天”入院。近1月出现记忆力下降，近5天加重，伴易怒、夜间不睡觉。无发热、抽搐等。-既往史：高血压病12年，阿尔茨海默病5年。-初步诊断：阿尔茨海默病（重度），高血压病3级（很高危组）。3.案例答案：-主诉：心前区疼痛2小时。-现病史：患者男性，82岁，因“心前区疼痛2小时”入院。2小时前出现心前区压榨性疼痛，向左肩放射，伴气喘、恶心。无发热、咳嗽等。-既往史：冠心病10年，心力衰竭3年，肾功能不全2年。-初步诊断：急性前壁心肌梗死、高血压病3级（很高危组）、心力衰竭、肾功能不全。4.案例答案：-主诉：多饮、多尿、多食、体重下降3月。-现病史：患者女性，7