连云港市中医院中医病历书写规范质量考核

连云港市中医院中医病历书写规范质量考核一、单选题（每题2分，共20题）1.中医病历书写的基本原则不包括以下哪项？A.及时性B.完整性C.保密性D.个性化2.中医病历中，主诉的书写要求错误的是？A.简明扼要，一般不超过20字B.必须包含西医诊断名称C.应反映主要症状或体征及持续时间D.须用阿拉伯数字记录3.以下哪项不属于中医病历的“现病史”内容？A.现在症状的部位、性质、程度及发生时间B.对症治疗经过及效果C.过往病史的详细描述D.既往手术史4.中医病历中，“既往史”不包括？A.慢性病病史B.过敏史C.传染病史D.专科手术史5.中医四诊合参与哪项内容密切相关？A.西医检查结果B.患者年龄C.病情演变过程D.脉象、舌苔等中医指标6.中医病历中，“舌象”的记录应包含哪些要素？A.舌质、舌苔、舌形、舌下络脉B.血压数值C.心电图结果D.体温变化7.以下哪项不属于中医“治则”的内容？A.滋阴润燥B.疏肝解郁C.抗生素使用D.补气养血8.中医病历中，“方药”的记录要求错误的是？A.必须注明药物剂量B.应使用规范的药物名称C.可用拼音代替中药名称D.应注明煎服方法9.中医病历中，“医嘱”的内容不包括？A.检查项目B.休息指导C.西医用药方案D.饮食建议10.中医病历书写中，以下哪项不属于“体格检查”范畴？A.望诊内容B.听诊内容C.西医血压测量D.脉诊记录二、多选题（每题3分，共10题）1.中医病历书写的基本要求包括哪些？A.内容真实、准确B.书写工整、清晰C.必须包含西医诊断D.及时完成记录2.中医“现病史”的记录要点包括？A.主要症状的起病时间、诱因B.病情的发展过程及变化C.对症治疗及效果D.西医辅助检查结果3.中医病历中，“舌象”的记录内容可包括？A.舌质（红、紫、淡等）B.舌苔（黄、白、腻等）C.舌形（胖、瘦、点刺等）D.舌下络脉（粗、紫、迂曲等）4.中医“治则”的常见类型包括？A.辛温解表B.滋阴降火C.活血化瘀D.西医激素治疗5.中医病历中，“方药”记录的要点包括？A.药物名称及剂量B.处方君臣佐使配伍C.煎服方法（如先煎、后下）D.西医药物相互作用说明6.中医病历“医嘱”的内容可包括？A.检查项目安排B.休息与活动指导C.饮食禁忌（如忌口）D.西医手术准备7.中医“四诊合参”的核心要素包括？A.望诊（面色、舌象等）B.闻诊（声音、气味等）C.问诊（寒热、汗出等）D.刺诊（针灸部位）8.中医病历书写中，以下哪些属于“既往史”范畴？A.慢性病病史（如高血压）B.过敏史（药物、食物等）C.传染病史（如乙肝）D.西医手术史9.中医病历中，“主诉”的书写要求包括？A.简明扼要，突出重点B.反映主要症状及持续时间C.必须包含西医诊断D.用阿拉伯数字记录10.中医病历书写中，以下哪些内容需注意保密？A.患者隐私信息（姓名、住址等）B.费用明细C.敏感病史（如性病）D.西医用药方案三、判断题（每题2分，共10题）1.中医病历书写必须使用中文，不得使用方言或缩写。（√）2.中医病历的主诉可以包含多个症状，但需用阿拉伯数字分隔。（×）3.中医“现病史”必须详细记录发病时间，但可省略诱因。（×）4.中医病历中，舌象记录仅需描述舌苔，无需关注舌质。（×）5.中医“治则”的制定需结合西医诊断，可以完全忽视中医理论。（×）6.中医病历的“方药”记录可以手写，但需字迹工整，不得涂改。（√）7.中医病历的“医嘱”必须包含西医检查项目，如CT、MRI等。（×）8.中医“四诊合参”仅指望诊和闻诊，无需问诊和切诊。（×）9.中医病历书写中，既往史可省略，重点记录现病史。（×）10.中医病历的“主诉”可以超过20字，只要能反映核心症状即可。（×）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述中医病历书写的基本原则。2.中医病历中，“现病史”的记录要点有哪些？3.中医“舌象”的记录内容有哪些？4.中医“治则”的常见类型有哪些？5.中医病历书写中，如何体现“四诊合参”？五、论述题（每题10分，共2题）1.结合连云港地区中医诊疗特点，论述中医病历书写的重要性及注意事项。2.分析中医病历书写中常见的错误类型，并提出改进措施。答案与解析一、单选题答案1.D2.B3.D4.D5.D6.A7.C8.C9.C10.C二、多选题答案1.A,B,D2.A,B,C3.A,B,C,D4.A,B,C5.A,B,C6.A,B,C7.A,B,C8.A,B,C,D9.A,B10.A,C三、判断题答案1.√2.×3.×4.×5.×6.√7.×8.×9.×10.×四、简答题答案1.中医病历书写的基本原则：-内容真实、准确，符合中医理论体系；-书写及时、完整，反映患者病情变化；-语言规范，避免方言、缩写或错别字；-保护患者隐私，涉及敏感信息需加密处理；-符合连云港地区中医诊疗习惯，体现地域特色。2.中医病历中，“现病史”的记录要点：-起病时间、诱因；-主要症状的部位、性质、程度及变化；-病情发展与演变过程；-对症治疗经过及效果；-伴随症状及重要体征。3.中医“舌象”的记录内容：-舌质（红、淡、紫、绛等）；-舌苔（黄、白、腻、薄等）；-舌形（胖、瘦、芒刺、裂纹等）；-舌下络脉（粗、紫、迂曲等）。4.中医“治则”的常见类型：-辛温解表、辛凉解表；-滋阴降火、温阳散寒；-活血化瘀、疏肝解郁；-补气养血、清热利湿。5.中医病历书写中，如何体现“四诊合参”：-通过望、闻、问、切四诊收集信息；-结合舌象、脉象、面色、声音等综合分析；-体现中医辨证论治思想，避免仅依赖西医检查结果；-符合连云港地区中医诊疗习惯，如注重脾胃辨证。五、论述题答案1.结合连云港地区中医诊疗特点，论述中医病历书写的重要性及注意事项：-重要性：中医病历是中医诊疗的记录载体，规范书写有助于：-准确反映患者病情，指导治疗；-传承中医经验，便于学术交流；-连云港地区中医特色（如注重脾胃辨证、痰湿理论）需通过病历体现。-注意事项：-遵循中医理论体系，避免西医术语滥用；-四诊合参，避免仅依赖某一种诊法；-保护患者隐私，符合医疗法规；-字迹工整，避免涂改，确保记录准确。2.分析中医病历书写中常见的错误类型，并提出改进措施：-常见错误：-主诉不规范（过长、含西医诊断）；-现病史记录不完整（遗漏诱因、病情