风湿性紫癜的护理个案

风湿性紫癜的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，12岁，学生，因“双下肢皮肤紫癜伴关节疼痛3天，加重1天”于2025年9月10日收入我院儿科风湿免疫科。患者系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童相符。否认食物、药物过敏史，无传染病接触史，预防接种按国家计划进行。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史，无自身免疫性疾病家族史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现双下肢对称性皮肤紫癜，初起为针尖大小红色瘀点，逐渐融合成片状瘀斑，压之不褪色，无瘙痒感。同时伴双侧膝关节、踝关节疼痛，呈游走性，活动后加重，休息后稍缓解，无关节肿胀、畸形。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后，关节疼痛略有减轻，但皮肤紫癜无明显变化。1天前患者紫癜范围扩大至臀部及双上肢远端，伴腹痛，呈阵发性绞痛，无呕吐、腹泻，无便血。为求进一步诊治来我院，门诊查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-）。门诊以“风湿性紫癜？”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：无特殊不良生活习惯，平素饮食规律，喜欢食用辛辣刺激性食物，近1周有上呼吸道感染史，已自行缓解。月经史：尚未初潮。（四）体格检查T37.3℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，体重42kg，身高152cm。神志清楚，精神尚可，急性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、苍白，双下肢、臀部及双上肢远端可见弥漫性对称性分布的紫癜，呈暗红色，部分融合成片，压之不褪色，无皮肤破损及感染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐周及下腹部有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双侧膝关节、踝关节有压痛，无肿胀、畸形，活动轻度受限，其余关节活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-09-10门诊）：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-12×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（参考值40%-75%），淋巴细胞比例30%（参考值20%-50%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数256×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），血小板压积0.28%（参考值0.11%-0.28%），平均血小板体积11.2fL（参考值7-11fL）。2.凝血功能（2025-09-10门诊）：PT12.5s（参考值11-14s），APTT35.2s（参考值25-35s），TT16.8s（参考值10-16s），FIB2.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。3.尿常规（2025-09-10门诊）：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿比重1.020（参考值1.010-1.030），尿pH6.5（参考值5.5-7.5）。4.生化检查（2025-09-10入院后）：谷丙转氨酶18U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素10.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素7.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白40g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-35g/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐55μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿酸320μmol/L（参考值150-416μmol/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（K⁺、Na⁺、Cl⁻、Ca²⁺）均在正常范围。5.免疫指标（2025-09-11）：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，类风湿因子（RF）阴性，抗链球菌溶血素O（ASO）800IU/mL（参考值0-240IU/mL），补体C30.8g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.15g/L（参考值0.1-0.4g/L），免疫球蛋白IgG12g/L（参考值7-16g/L），IgA3.5g/L（参考值0.7-3.5g/L），IgM1.8g/L（参考值0.5-2.2g/L）。6.影像学检查（2025-09-11）：腹部B超示肝胆胰脾双肾未见明显异常；膝关节X线片示双侧膝关节骨质未见明显异常，关节间隙正常；心电图示窦性心律，大致正常心电图。7.便常规+潜血（2025-09-11）：黄色软便，潜血试验阳性（+），白细胞0-1/HP，红细胞0-1/HP。（六）护理评估1.健康感知-健康管理型态：患者及家长对风湿性紫癜疾病知识缺乏，对疾病的病因、发展、治疗及预后了解不足，担心疾病影响孩子学习和未来健康。患者能配合治疗，但家长存在焦虑情绪。2.营养-代谢型态：患者食欲稍差，近1周饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物。目前体重无明显变化，生化检查示白蛋白等营养指标正常，无营养不良迹象，但需调整饮食结构。3.排泄型态：大小便正常，便潜血试验阳性，提示可能存在胃肠道黏膜损伤出血。需密切观察患者粪便颜色、性状及量，监测有无消化道出血加重。4.活动-运动型态：患者因关节疼痛，活动轻度受限，日常生活能基本自理，但行走、上下楼梯等活动时关节疼痛加重，影响活动耐力。5.睡眠-休息型态：患者因关节疼痛和对疾病的担忧，睡眠欠佳，入睡困难，夜间易醒，睡眠质量差。6.认知-感知型态：患者神志清楚，对疼痛的感知敏感，双侧膝关节、踝关节疼痛评分（NRS）为4-5分，腹痛评分（NRS）为3-4分。7.自我概念-角色关系型态：患者为学生，生病后无法正常上学，担心学业落后，存在角色适应不良的情况。与家人关系融洽，家长对其照顾周到。8.应对-应激耐受型态：患者及家长面对疾病时，家长表现出明显的焦虑情绪，患者情绪略显低落，但能在家长和医护人员的鼓励下积极配合治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损与风湿性紫癜导致皮肤毛细血管炎症有关。2.疼痛与关节炎症及胃肠道黏膜损伤有关。3.焦虑与对疾病知识缺乏、担心疾病预后有关（患者家长）。4.知识缺乏（患者及家长）与对风湿性紫癜疾病知识不了解有关。5.有损伤的危险：出血与胃肠道黏膜损伤有关。6.活动无耐力与关节疼痛、身体不适有关。7.睡眠形态紊乱与关节疼痛、焦虑情绪有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：（1）患者皮肤紫癜无新增，原有紫癜颜色逐渐变淡，无皮肤破损及感染发生。（2）患者关节疼痛和腹痛症状缓解，疼痛评分（NRS）降至2分以下。（3）患者家长焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。（4）患者及家长了解风湿性紫癜的基本疾病知识和饮食、活动注意事项。（5）患者消化道出血症状无加重，粪便潜血试验转为阴性。（6）患者活动耐力有所提高，能进行日常活动时关节疼痛明显减轻。（7）患者睡眠质量改善，入睡时间缩短，夜间无易醒现象。2.中期目标（入院4-7天）：（1）患者皮肤紫癜逐渐消退，皮肤恢复完整。（2）患者关节疼痛和腹痛症状基本消失，能正常进行活动。（3）患者家长焦虑情绪明显缓解，能积极配合护理工作。（4）患者及家长能熟练掌握疾病的自我护理方法和病情观察要点。（5）患者消化道出血完全停止，各项检查指标正常。（6）患者活动耐力恢复正常，能进行正常的学习和生活活动。（7）患者睡眠形态恢复正常，睡眠质量良好。3.长期目标（出院后1个月）：（1）患者皮肤保持完整，无紫癜复发。（2）患者关节功能正常，无疼痛不适。（3）患者及家长能正确应对疾病，无明显焦虑情绪。（4）患者及家长能长期坚持健康的饮食和生活习惯，定期复查。（5）患者消化道功能正常，无出血等并发症发生。（6）患者能正常上学，恢复学生角色，学业不受明显影响。（三）护理措施计划1.皮肤完整性受损的护理措施：（1）保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂和沐浴露。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。（2）观察皮肤紫癜的颜色、范围、数量变化，每日定时查看并记录。避免患者抓挠皮肤，剪短指甲，必要时戴手套。（3）避免皮肤受压和碰撞，床铺保持平整、清洁，避免患者长时间卧床同一部位，定时翻身。（4）遵医嘱给予抗过敏、抗炎药物治疗，观察药物疗效和不良反应。2.疼痛的护理措施：（1）评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间，每日定时使用NRS评分法进行评分并记录。（2）关节疼痛护理：指导患者采取舒适的体位，避免关节受压。可给予局部热敷或冷敷（根据患者耐受情况选择），每次15-20分钟，每日2-3次。遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬），观察药物疗效和不良反应，如胃肠道刺激症状。（3）腹痛护理：指导患者卧床休息，腹部保暖，避免进食生冷、辛辣刺激性食物。遵医嘱给予解痉止痛药物（如颠茄片），观察腹痛缓解情况及粪便颜色、性状变化。（4）采用分散注意力的方法，如听音乐、讲故事等，缓解患者疼痛感受。3.焦虑的护理措施（患者家长）：（1）主动与患者家长沟通，耐心倾听其担忧和顾虑，给予情感支持和安慰。（2）向家长详细讲解疾病的病因、发病机制、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解释各项检查结果，减轻其对疾病的未知感和恐惧感。（3）及时向家长反馈患者的病情变化和治疗效果，让其了解治疗进展，增强治疗信心。（4）鼓励家长参与患者的护理过程，给予患者更多的关爱和照顾，共同帮助患者战胜疾病。4.知识缺乏的护理措施：（1）制定个性化的健康教育计划，根据患者及家长的文化程度和接受能力，采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等多种方式进行健康教育。（2）向患者及家长讲解风湿性紫癜的病因（如感染、过敏等）、临床表现（皮肤紫癜、关节疼痛、腹痛、肾脏损害等）、治疗原则（抗过敏、抗炎、对症支持治疗等）及预后情况。（3）指导患者及家长掌握饮食注意事项：避免食用辛辣、刺激性食物，避免食用已知过敏的食物，饮食宜清淡、易消化，富含维生素和蛋白质。（4）指导患者及家长掌握活动与休息的要点：急性期卧床休息，避免剧烈运动，关节疼痛缓解后逐渐增加活动量，避免过度劳累。（5）指导患者及家长掌握病情观察要点：观察皮肤紫癜的变化、关节疼痛情况、腹痛情况、粪便颜色及性状、尿液颜色及性状等，如有异常及时告知医护人员。5.有损伤的危险：出血的护理措施：（1）密切观察患者粪便颜色、性状及量，每日留取大便标本进行潜血试验，监测出血情况。（2）观察患者有无腹痛加重、呕吐咖啡样物、黑便、便血等消化道出血加重的表现，如有异常及时报告医生。（3）指导患者避免进食坚硬、粗糙、刺激性食物，以免损伤胃肠道黏膜，加重出血。（4）遵医嘱给予止血药物（如维生素K1），观察药物疗效和不良反应。（5）监测患者血常规、凝血功能等指标变化，及时发现贫血和凝血功能异常。6.活动无耐力的护理措施：（1）评估患者的活动耐力水平，制定合理的活动计划，循序渐进地增加活动量。急性期卧床休息，协助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食等。（2）关节疼痛缓解后，指导患者进行适当的活动，如在床上进行关节屈伸运动、坐起、站立、行走等，逐渐增加活动时间和活动强度。（3）活动过程中密切观察患者的反应，如出现关节疼痛加重、头晕、乏力等症状，立即停止活动，卧床休息。（4）给予患者营养支持，保证充足的能量和蛋白质摄入，改善活动耐力。7.睡眠形态紊乱的护理措施：（1）创造良好的睡眠环境：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。（2）指导患者养成良好的睡眠习惯：规律作息时间，睡前避免剧烈活动、避免观看刺激性电视节目或玩游戏，可给予温水泡脚、听轻柔音乐等放松措施，促进睡眠。（3）缓解患者疼痛和焦虑情绪，遵医嘱给予止痛药物和抗焦虑药物（必要时），改善睡眠质量。（4）观察患者睡眠情况，记录入睡时间、睡眠时长、睡眠质量，及时调整护理措施。三、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预入院当日，责任护士为患者进行皮肤评估，双下肢、臀部及双上肢远端可见弥漫性对称性紫癜，无破损。指导患者及家长保持皮肤清洁，每日用38-40℃温水擦拭皮肤，避免使用肥皂。为患者更换宽松的棉质病号服，剪短指甲，告知患者不要抓挠皮肤。床铺保持平整，每日更换床单被套，避免碎屑刺激皮肤。每日定时查看皮肤紫癜变化，用手机拍照记录，以便对比。遵医嘱给予氯雷他定片5mg口服，每日1次；维生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，每日1次。入院第2天，患者皮肤紫癜无新增，原有紫癜颜色略变淡。入院第3天，双上肢远端紫癜开始逐渐消退，双下肢紫癜颜色明显变淡。入院第5天，臀部及双下肢紫癜基本消退，仅残留少量淡褐色色素沉着。入院第7天，皮肤紫癜完全消退，皮肤恢复完整，无感染发生。（二）疼痛的护理干预入院时，患者关节疼痛NRS评分为5分，腹痛NRS评分为4分。责任护士首先指导患者采取舒适的卧位，膝关节下垫软枕，减轻关节压力。给予双侧膝关节冷敷，每次15分钟，每日3次。遵医嘱给予布洛芬混悬液5mL口服，每6小时1次。用药30分钟后评估疼痛，关节疼痛NRS评分降至3分，腹痛NRS评分降至2分。入院第2天，患者关节疼痛仍有波动，活动后NRS评分升至4分，遵医嘱调整布洛芬混悬液剂量至7.5mL口服，每6小时1次，并配合关节热敷，每次20分钟，每日2次。同时，指导患者听喜欢的音乐分散注意力，疼痛得到有效缓解，关节疼痛NRS评分维持在2分以下，腹痛NRS评分降至1分。入院第3天，患者腹痛症状完全消失，关节疼痛明显减轻，仅在长时间行走后出现轻微疼痛，NRS评分1分。入院第5天，关节疼痛基本消失，能正常进行日常活动。（三）焦虑的护理干预（患者家长）入院当日，责任护士发现患者家长情绪焦虑，频繁向医护人员询问病情。护士主动与家长沟通，耐心倾听其担忧，告知家长风湿性紫癜是一种常见的儿童风湿免疫性疾病，大多数患者经过及时有效的治疗后预后良好，一般不会留下后遗症，减轻其对预后的担忧。向家长详细讲解患者目前的治疗方案，包括所用药物的作用、用法、疗程及可能的不良反应，让家长了解治疗过程。每日定时向家长反馈患者的病情变化，如皮肤紫癜消退情况、疼痛缓解情况等，让家长看到治疗效果。入院第2天，家长焦虑情绪有所缓解，能主动与护士交流患者的饮食和睡眠情况。入院第3天，家长表示对疾病有了一定的了解，不再像之前那样担心，能积极配合护理工作。入院第5天，家长情绪稳定，能协助护士指导患者进行适当活动。（四）知识缺乏的护理干预入院第1天，责任护士向患者及家长发放风湿性紫癜健康教育手册，采用口头讲解的方式介绍疾病的基本知识，包括病因、临床表现、治疗原则等。针对患者家长提出的“疾病是否会复发”“是否影响孩子以后的生长发育”等问题进行详细解答。入院第2天，通过观看视频的方式，让患者及家长更直观地了解疾病的护理要点，重点讲解饮食注意事项，告知患者避免食用辛辣、海鲜、牛奶等易过敏食物，饮食宜清淡、易消化，如米粥、面条、蔬菜等。入院第3天，指导患者及家长掌握病情观察要点，如观察皮肤紫癜的变化、关节疼痛情况、粪便颜色等，如有异常及时告知医护人员。入院第4天，对患者及家长进行疾病知识提问，患者及家长能正确回答疾病的主要临床表现、饮食和活动注意事项等问题，知识掌握情况良好。入院第6天，再次强化健康教育，指导患者出院后的自我护理方法，如定期复查、避免劳累、预防感染等。（五）有损伤的危险：出血的护理干预入院时，患者便潜血试验阳性，责任护士密切观察患者粪便颜色为黄色软便，无黑便、便血。指导患者避免进食坚硬、粗糙食物，如坚果、油炸食品等，给予流质饮食，如米汤、藕粉等。遵医嘱给予维生素K1注射液10mg肌肉注射，每日1次。入院第2天，复查便潜血试验仍为阳性（±），患者无腹痛加重表现，粪便颜色正常。改为半流质饮食，如米粥、烂面条等。入院第3天，便潜血试验转为阴性，患者腹痛症状消失。逐渐过渡到软食，如馒头、鸡蛋羹等。入院第5天，患者饮食恢复正常，粪便颜色、性状正常，复查便潜血试验持续阴性。整个住院期间，患者未出现消化道出血加重的情况。（六）活动无耐力的护理干预入院第1-2天，患者因关节疼痛活动受限，给予卧床休息，协助患者进行洗漱、进食等日常生活活动。入院第3天，患者关节疼痛明显减轻，指导患者在床上进行膝关节屈伸运动，每次10-15分钟，每日2次。入院第4天，患者能自行坐起、站立，在病房内缓慢行走5-10分钟，无明显不适。入院第5天，增加活动时间至15-20分钟，每日2次，并指导患者进行上下楼梯训练，每次上下一层楼。入院第6天，患者活动耐力恢复正常，能在病房内自由活动，行走30分钟无关节疼痛不适。出院前1天，患者能正常进行跑跳等轻度体育活动，活动耐力完全恢复。（七）睡眠形态紊乱的护理干预入院第1天，病房环境嘈杂，患者入睡困难，夜间易醒，睡眠时长仅5小时。责任护士及时与其他患者及家属沟通，保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，调整病房温度至23℃，湿度至55%。指导患者睡前用温水泡脚15分钟，听轻柔的音乐。遵医嘱给予布洛芬混悬液口服缓解疼痛，患者入睡时间缩短至30分钟，夜间仅醒1次，睡眠时长增至6.5小时。入院第2天，继续保持良好的睡眠环境，患者睡眠质量明显改善，入睡时间15分钟，夜间无易醒，睡眠时长7.5小时。入院第3天，患者疼痛症状基本缓解，焦虑情绪减轻，睡眠恢复正常，睡眠时长8小时，睡眠质量良好。后续住院期间，患者睡眠形态一直保持正常。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案的制定：根据患者的年龄、病情特点和心理状态，制定了个性化的护理方案，如在疼痛护理中，根据患者疼痛评分的变化及时调整药物剂量和护理措施，采用冷敷、热敷结合分散注意力的方法，有效缓解了患者的疼痛症状。2.多元化健康教育的实施：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等多种方式进行健康教育，满足了患者及家长不同的学习需求，提高了健康教育的效果。患者及家长能快速掌握疾病知识和自我护理方法，积极配合治疗和护理。3.密切的病情观察：在护理过程中，密切观察患者皮肤紫癜、疼痛、消化道出血等病情变化，及时发现问题并报告医生，采取有效的干预措施，避免了并发症的发生。如患者便潜血试验阳性时，及时调整饮食，给予止血药物，防止了消化道出血加重。4.心理护理的重视：关注患者及家长的心理状态，及时给予情感支持和安慰，缓解了家长的焦虑情绪和患者的低落情绪，为患者的治疗和康复创造了良好的心理环境。（二）护理不足1.健康教育的深度