臂神经良性肿瘤的护理个案

臂神经良性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张女士，年龄：45岁，职业：中学教师，婚姻状况：已婚，育有一子一女。患者于2025年3月10日因“左侧上肢麻木、疼痛伴活动受限3个月，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现左侧上肢尺侧麻木感，呈持续性，夜间平卧时症状加重，活动后稍缓解，未引起重视。2个月前麻木范围逐渐扩大至左手环指、小指，同时出现左上肢间断性刺痛，疼痛评分约4分（数字疼痛评分法，NRS），影响夜间睡眠。1个月前患者发现左肘部内侧可触及一约2cm×1.5cm大小肿物，质地中等，边界清，活动度可，按压时麻木、疼痛症状明显加重。1周前上述症状进一步加重，左上肢无力，无法完成拧毛巾、持笔等精细动作，疼痛评分升至6分，遂来我院就诊。门诊行左上肢超声检查提示：左肘部尺神经走行区可见一大小约2.3cm×1.6cm×1.2cm的低回声肿物，边界清，形态规则，内部回声均匀，考虑神经源性肿瘤可能性大。为求进一步诊治，门诊以“左肘部神经源性肿瘤”收入我科。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重60kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左肘部内侧可触及一约2.3cm×1.6cm肿物，质地中等，边界清，表面光滑，活动度可，压痛（+），按压时左上肢尺侧及环指、小指麻木感加重。左上肢皮肤感觉：尺侧半皮肤痛觉、触觉减退，桡侧皮肤感觉正常。左上肢肌力：肱二头肌肌力5级，肱三头肌肌力5级，前臂旋前、旋后肌力4级，左手握力4级，环指、小指屈曲肌力3级，拇指对掌肌力4级。左肘关节活动度：屈曲130°，伸展0°，无明显受限。左腕关节活动度：背伸60°，掌屈50°，桡偏20°，尺偏30°，基本正常。病理征未引出，其余体格检查未见明显异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，血糖5.2mmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。2.影像学检查：左上肢MRI检查（2025年3月10日）：左肘部尺神经走行区可见一类圆形异常信号影，大小约2.4cm×1.7cm×1.3cm，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化，边界清晰，与尺神经关系密切，神经束受压移位，周围软组织未见明显水肿。左肘关节诸骨骨质结构完整，关节间隙正常。3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度测定（2025年3月11日）：左尺神经在肘部以下传导速度减慢（35m/s，正常参考值≥50m/s），波幅降低（4.0mV，正常参考值≥6.0mV）；左尺神经支配的拇收肌、小指展肌可见纤颤电位及正锐波，运动单位电位时限增宽，波幅增高，提示左尺神经中度损伤（轴索+脱髓鞘病变）。左正中神经、桡神经传导速度及肌电图未见明显异常。（五）心理社会评估患者为中学教师，平时工作压力较大，对自身病情较为担忧。入院后因担心手术效果、术后恢复情况及治疗费用等问题，出现焦虑情绪，睡眠质量下降，夜间易醒。与家属沟通良好，丈夫及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理。患者家庭经济状况良好，医疗费用有保障。患者文化程度较高，能够理解医护人员的解释和指导，但对疾病相关知识及术后康复训练了解较少，渴望获取更多相关信息。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与肿瘤压迫尺神经及神经损伤有关。2.感觉紊乱：左上肢尺侧皮肤感觉减退，与尺神经受压损伤有关。3.肢体活动障碍：左上肢无力、精细动作完成困难，与神经损伤导致肌力下降有关。4.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及治疗费用有关。5.知识缺乏：缺乏臂神经良性肿瘤疾病知识、手术相关知识及术后康复训练知识。6.有皮肤完整性受损的风险：与术后伤口敷料包扎过紧、局部皮肤感觉减退易发生烫伤或擦伤有关。7.有术后出血、感染的风险：与手术创伤有关。（二）护理目标1.生理方面：患者术前疼痛评分降至3分以下；术后伤口无出血、感染，愈合良好；左上肢感觉功能逐渐恢复，麻木、刺痛症状减轻；左上肢肌力逐渐提高，能够完成日常活动。2.心理方面：患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗及护理，睡眠质量改善。3.社会功能方面：患者掌握疾病相关知识及术后康复训练方法，出院后能够独立进行康复训练，逐渐恢复正常工作和生活。4.康复指导方面：患者及家属能够正确掌握术后康复训练的内容、方法及注意事项，出院后按时进行训练并定期复查。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察：密切观察患者左上肢麻木、疼痛的部位、性质、程度及持续时间，准确记录NRS疼痛评分。观察左上肢肌力、感觉及活动情况，每日进行肌力分级评估并记录。注意观察肿物的大小、质地、活动度及压痛情况，有无增大或变化。监测患者生命体征，确保生命体征稳定。2.疼痛护理：根据患者疼痛评分，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次）缓解疼痛。指导患者采取舒适的体位，避免左肘部受压，可在肘部下方垫软枕，减轻肿瘤对神经的压迫。采用分散注意力的方法，如听音乐、阅读、与家属聊天等，缓解疼痛感受。告知患者疼痛缓解的重要性，鼓励患者及时报告疼痛变化情况。3.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧和顾虑，给予情感支持和安慰。向患者详细介绍臂神经良性肿瘤的性质、手术治疗的必要性、手术方式、手术成功率及术后恢复情况，展示同类疾病患者的康复案例，增强患者对治疗的信心。与家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。4.知识宣教：向患者及家属发放疾病知识手册，讲解臂神经良性肿瘤的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则。详细介绍手术前的准备工作，包括术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、皮肤准备（左上肢及腋窝区域备皮）、药物过敏试验、各项检查的目的及注意事项等。告知患者术后可能出现的情况及应对措施，如术后疼痛、伤口肿胀等，让患者有充分的心理准备。5.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片等，确保检查结果正常，无手术禁忌证。术前一日为患者进行皮肤准备，剃除左上肢及腋窝区域的毛发，用肥皂水清洗干净，再用碘伏消毒皮肤。指导患者术前晚保证充足的睡眠，必要时遵医嘱给予镇静催眠药（地西泮片5mg，口服，术前晚）。术前晨测量患者生命体征，协助患者更换手术衣，取下首饰、义齿等物品，留置静脉留置针，遵医嘱给予术前用药（头孢曲松钠2.0g，静脉滴注，术前30分钟）。（二）术后护理1.生命体征监测：患者术后返回病房，给予去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟测量一次，平稳后改为每1小时测量一次，直至术后24小时。密切观察患者意识状态、面色及精神情况，发现异常及时报告医生处理。2.伤口护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，渗血、渗液的颜色、量及性质。保持伤口敷料清洁干燥，若敷料浸湿，及时报告医生更换。观察伤口周围皮肤有无红肿、发热、疼痛等感染迹象。测量左肘部周径，与术前对比，观察有无伤口肿胀情况。遵医嘱给予伤口换药，术后第1天换药一次，以后根据伤口情况每2-3天换药一次。告知患者避免左肘部过度活动，防止伤口裂开。3.引流管护理（若有）：本例患者手术中未放置引流管，故无需此项护理。若患者术后放置引流管，应妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、量及性质，准确记录引流液量。保持引流管通畅，每日更换引流袋，严格执行无菌操作。当引流液量少于10ml/24小时时，遵医嘱拔除引流管。4.疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，评估疼痛评分约5-6分，遵医嘱给予静脉镇痛泵持续镇痛（芬太尼0.5mg+氟哌利多5mg+生理盐水100ml，持续泵入，速度2ml/h）。密切观察镇痛效果及不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、头晕等。若患者疼痛评分仍较高，可遵医嘱追加镇痛药物剂量。指导患者采取舒适的体位，避免压迫伤口，可将左上肢抬高，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻伤口肿胀和疼痛。5.肢体护理：观察左上肢远端血液循环情况，包括手指的颜色、温度、感觉及毛细血管充盈时间。若发现手指苍白、发凉、麻木、毛细血管充盈时间延长等情况，及时报告医生处理。保持左上肢处于功能位，用软枕将左上肢抬高，促进静脉回流，减轻肿胀。术后6小时后协助患者进行左手指的主动屈伸活动，每次5-10分钟，每日3-4次，防止手指关节僵硬。术后第1天开始指导患者进行左上肢肌肉的等长收缩训练，如肱二头肌、肱三头肌的收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松5秒，每组10-15次，每日3-4组，促进肌肉力量恢复。6.并发症预防与护理：（1）出血：术后密切观察伤口敷料渗血情况及左上肢肿胀情况，若发现伤口渗血较多、敷料迅速浸湿或左上肢明显肿胀，提示可能有出血，及时报告医生，必要时行手术止血。（2）感染：保持伤口敷料清洁干燥，严格执行无菌换药操作。监测患者体温变化，每日测量4次体温，若体温超过38.5℃，及时报告医生，查明原因并处理。遵医嘱合理使用抗生素，观察抗生素的疗效及不良反应。鼓励患者多饮水，保持口腔清洁，预防呼吸道感染。（3）神经损伤加重：术后密切观察左上肢感觉、运动功能变化，与术前对比，若发现麻木、疼痛症状加重或肌力进一步下降，及时报告医生，进行相应处理。避免左上肢过度牵拉、受压，防止神经损伤加重。（4）皮肤完整性受损：由于患者左上肢尺侧皮肤感觉减退，术后应注意防止烫伤、擦伤。告知患者避免用左上肢接触过热的物品，如热水袋、热水杯等，水温不宜超过50℃。保持左上肢皮肤清洁干燥，穿着宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤。定期检查左上肢皮肤情况，发现皮肤发红、破损等情况及时处理。（三）康复训练指导1.术后早期（术后1-7天）：主要进行左手指的主动屈伸训练和上肢肌肉的等长收缩训练。手指主动屈伸训练：患者坐于床边，左上肢自然下垂，进行手指的屈伸活动，包括拇指的屈伸、内收、外展，食指、中指、环指、小指的屈伸，每个动作重复10-15次，每日3-4组。上肢肌肉等长收缩训练：患者取坐位或卧位，左上肢置于体侧或软枕上，进行肱二头肌、肱三头肌、前臂屈肌、伸肌的等长收缩，每次收缩保持5-10秒，放松5秒，每组10-15次，每日3-4组。训练时注意避免过度用力，以不引起伤口疼痛为宜。2.术后中期（术后8-14天）：在早期训练的基础上，逐渐增加训练强度和难度，进行左上肢的主动活动训练。肘关节屈伸训练：患者坐于床边，左上肢自然下垂，缓慢屈肘至最大限度，保持5-10秒，然后缓慢伸肘至原位，重复10-15次，每日3-4组。腕关节活动训练：进行腕关节的背伸、掌屈、桡偏、尺偏活动，每个动作重复10-15次，每日3-4组。前臂旋前旋后训练：患者坐于床边，左上肢屈肘90°，前臂置于胸前，进行前臂的旋前、旋后活动，每个动作重复10-15次，每日3-4组。3.术后晚期（术后15天至出院后）：继续加强上肢的主动活动训练，逐渐进行精细动作训练和日常生活活动能力训练。精细动作训练：包括抓握训练（用手指抓握不同大小、形状的物品，如乒乓球、积木、钢笔等）、对指训练（拇指与其余四指分别对指）、手指分离训练（手指逐个分开并伸直）等，每个动作重复10-15次，每日3-4组。日常生活活动能力训练：指导患者进行穿衣、脱衣、洗脸、刷牙、吃饭、拧毛巾、写字等日常生活活动，逐渐恢复独立生活能力。训练过程中要循序渐进，避免过度劳累，根据患者的耐受情况调整训练强度和时间。（四）出院指导1.伤口护理：告知患者出院后保持伤口清洁干燥，避免伤口沾水，术后14天根据伤口愈合情况拆线。拆线后若伤口出现红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时来院就诊。2.康复训练：指导患者出院后继续坚持康复训练，按照术后康复训练计划进行训练，逐渐增加训练强度和难度。训练过程中注意观察左上肢感觉、运动功能变化，若出现不适，及时调整训练方案或来院就诊。3.生活指导：告知患者出院后避免左上肢过度负重、过度劳累，避免长时间保持同一姿势，注意左上肢保暖，避免受凉。饮食上注意营养均衡，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合和身体恢复。保持良好的睡眠，避免熬夜，适当进行户外活动，增强体质。4.用药指导：若患者出院后仍需服用药物（如营养神经药物甲钴胺片0.5mg，口服，每日3次），告知患者药物的用法、用量、疗程及注意事项，按时服药，不可自行增减药量或停药。5.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括左上肢肌力、感觉功能评估、肌电图检查及MRI检查等，了解神经恢复情况及肿瘤有无复发。若出现左上肢麻木、疼痛加重、肌力下降或其他不适症状，及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛护理：根据患者术前术后疼痛评分，采取了药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，如术前给予布洛芬缓释胶囊，术后使用静脉镇痛泵，并指导患者采取舒适体位、分散注意力等，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.系统的康复训练计划：根据患者术后恢复阶段，制定了分阶段的康复训练计划，从术后早期的手指主动屈伸和肌肉等长收缩训练，到术后中期的上肢主动活动训练，再到术后晚期的精细动作和日常生活活动能力训练，循序渐进，促进了患者左上肢功能的恢复。3.全面的心理护理：术前及时发现患者的焦虑情绪，通过与患者沟通交流、介绍疾病知识和康复案例、鼓励家属支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗及护理。（二）护理不足1.康复训练评估频次不足：在术后康复训练过程中，虽然制定了详细的训练计划，但对患者训练效果的评估频次不够，未能及时根据患者的实际恢复情况调整训练方案，可能影响康复训练的效果。2.患者及家属康复知识掌握程度有待提高：出院时虽然对