扁骨盆护理个案

扁骨盆护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：女，年龄：28岁，民族：汉族，职业：公司职员，婚姻状况：已婚，孕次：1次，产次：0次，末次月经：2025年1月15日，预产期：2025年10月22日。患者因“孕38周，自觉下腹部坠胀感1周，骨盆测量提示扁骨盆”于2025年10月8日收入我院产科病房。入院时神志清楚，精神状态良好，饮食睡眠可，大小便正常。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。家族中无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕期定期产检，各项检查指标基本正常。近1周来无明显诱因出现下腹部坠胀感，活动后加重，休息后可稍缓解，无腹痛、阴道流血流液等症状。于我院门诊行骨盆测量，结果提示：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径17cm，坐骨结节间径8cm，诊断为“扁骨盆”，为进一步评估分娩方式及孕期护理收入院。（三）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高158cm，体重68kg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.产科检查：腹部触诊：宫高32cm，腹围98cm，胎位为头位（LOA），胎头未入盆，胎心142次/分，规律。阴道检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜光滑，宫颈管未消失，宫口未开，先露部为头，S=-2，骨盆内测量：对角径11cm，坐骨棘间径10cm，坐骨切迹宽度约2横指，骶骨弧度稍直。（四）辅助检查1.超声检查（2025年10月5日，我院）：胎儿双顶径9.2cm，头围33cm，腹围32cm，股骨长7.1cm，估算胎儿体重约3200g。羊水最大深度4.5cm，羊水指数12cm，羊水透声好。胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ级。胎位LOA，胎心率145次/分，脐带血流S/D=2.3。2.实验室检查（2025年10月8日，入院时）：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.0g/L。3.骨盆X线检查（2025年10月8日，我院）：骨盆入口前后径缩短，横径正常，呈扁椭圆形，骶骨岬前突，骶骨弧度变直，坐骨棘间径正常，坐骨结节间径稍窄。骨盆入口前后径约9.5cm，符合扁骨盆改变。（五）评估总结患者为孕38周初产妇，诊断为扁骨盆，目前胎儿估重约3200g，胎位LOA，胎头未入盆。患者无妊娠期合并症及并发症，生命体征平稳，实验室检查基本正常。但扁骨盆可能导致胎头入盆困难、难产等风险，患者及家属对分娩方式选择及孕期护理存在焦虑情绪，对扁骨盆相关知识了解不足。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标（针对可能的剖宫产术）1.护理诊断（1）焦虑：与担心分娩方式及胎儿安全有关。（2）知识缺乏：缺乏扁骨盆相关知识、分娩方式选择及孕期护理知识。（3）有受伤的风险：与胎头位置异常可能导致产道损伤有关。2.护理目标（1）患者焦虑情绪缓解，能积极配合医护人员进行检查和治疗。（2）患者及家属掌握扁骨盆相关知识、分娩方式选择依据及孕期护理要点。（3）孕期未发生产道损伤等并发症。3.护理措施（1）心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其顾虑，向其详细解释扁骨盆的特点、对分娩的影响及目前胎儿的情况，介绍剖宫产术的必要性、手术过程、术后恢复等知识，减轻其焦虑情绪。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。（2）健康宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属讲解扁骨盆的病因、临床表现、诊断方法，分娩方式的选择（如剖宫产术的指征、阴道试产的风险等），孕期的饮食、休息、活动、胎动监测等护理要点。定期组织孕妇学校讲座，邀请患者参加，增强其对疾病和分娩的认识。（3）病情观察：密切监测患者的生命体征、宫缩情况、胎动情况，定期进行胎心监护，观察胎头入盆情况。如出现宫缩异常、胎动异常、阴道流血流液等情况，及时报告医生处理。（二）术后护理计划与目标（若行剖宫产术）1.护理诊断（1）疼痛：与手术切口有关。（2）有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。（3）体液不足的风险：与手术出血、术后禁食水有关。（4）活动无耐力：与手术创伤、疼痛有关。（5）母乳喂养无效的风险：与术后疼痛、体位不适、知识缺乏有关。2.护理目标（1）患者术后疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分≤3分。（2）术后未发生切口感染、盆腔感染等感染性并发症。（3）患者体液平衡，无脱水、电解质紊乱等情况。（4）患者术后活动能力逐渐恢复，能自主下床活动。（5）患者能成功进行母乳喂养，新生儿喂养良好。3.护理措施（1）疼痛护理：术后遵医嘱给予镇痛药物（如静脉自控镇痛泵、布洛芬等），观察镇痛效果及药物不良反应。采用分散注意力、舒适体位等非药物镇痛方法，减轻患者疼痛。定期评估患者疼痛情况，记录疼痛评分。（2）感染预防：保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液、红肿等感染迹象。遵医嘱给予抗生素预防感染。鼓励患者勤翻身、深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。保持外阴清洁，每日用碘伏消毒外阴2次，预防泌尿系统感染。（3）体液管理：术后密切监测患者的生命体征、尿量、皮肤弹性等，评估体液平衡情况。遵医嘱给予静脉补液，补充水分和电解质。术后6小时内禁食水，6小时后可少量多次饮用温开水，待肛门排气后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食、普食。（4）活动指导：术后6小时协助患者翻身，改为半卧位，促进恶露排出和呼吸。术后24小时协助患者下床活动，先在床边坐起，适应后再站立、行走，逐渐增加活动量。指导患者进行四肢活动，预防下肢深静脉血栓形成。（5）母乳喂养指导：术后尽早协助患者进行母婴皮肤接触，指导患者正确的母乳喂养姿势（如侧卧位、抱球式等），讲解母乳喂养的技巧（如含乳姿势、挤奶方法等）。鼓励患者按需哺乳，观察新生儿喂养情况，及时解决母乳喂养过程中出现的问题。（三）出院前护理计划与目标1.护理诊断（1）知识缺乏：缺乏产后康复、新生儿护理知识。（2）潜在并发症：产后出血、子宫复旧不良等。2.护理目标（1）患者及家属掌握产后康复、新生儿护理知识和技能。（2）出院时患者无产后出血、子宫复旧不良等并发症，切口愈合良好。3.护理措施（1）出院宣教：向患者及家属详细讲解产后康复知识，包括恶露观察、子宫复旧情况、切口护理、饮食营养、休息活动、性生活及避孕指导等。讲解新生儿护理知识，包括新生儿喂养、睡眠、沐浴、脐带护理、预防接种等。发放出院指导手册，留下咨询电话，方便患者及家属随时咨询。（2）出院评估：出院前评估患者的生命体征、切口愈合情况、子宫复旧情况、恶露情况等，评估新生儿的一般情况、喂养情况等。如发现异常，及时给予处理或指导就医。三、护理过程与干预措施（一）入院后护理干预患者于2025年10月8日10:00入院，责任护士接到患者后，首先热情接待，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和责任护士，帮助患者熟悉环境，消除陌生感。测量患者生命体征，为患者办理入院手续，协助患者上床休息。随后，责任护士对患者进行详细的入院评估，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等，填写护理评估单。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，“张女士，我知道你现在可能很担心分娩的事情，别着急，我们会根据你的情况制定最合适的分娩方案，你有什么顾虑都可以跟我说。”患者表示担心扁骨盆会影响胎儿安全，害怕手术。责任护士向患者详细解释了扁骨盆的情况，目前胎儿发育正常，医生会综合评估后决定分娩方式，手术技术成熟，安全性高，减轻了患者的焦虑。下午14:00，为患者进行孕期健康宣教，发放扁骨盆及分娩相关的宣传手册，向患者及家属讲解了扁骨盆的特点、分娩方式的选择依据、孕期胎动监测方法等。指导患者每日早中晚各数1小时胎动，每小时胎动3-5次为正常，12小时胎动不少于10次，如有胎动异常及时报告。患者及家属认真倾听，提出了一些问题，责任护士都耐心进行了解答。入院当晚，责任护士每4小时监测患者生命体征一次，均正常。观察患者无宫缩，胎动正常，胎心监护结果为NST反应型。患者睡眠良好，无不适主诉。（二）术前护理干预（患者于2025年10月10日拟行剖宫产术）2025年10月9日，医生组织病例讨论，综合患者骨盆测量结果、胎儿大小、胎位等情况，认为患者扁骨盆入口前后径狭窄，胎头难以入盆，存在难产风险，决定于2025年10月10日上午行子宫下段剖宫产术。责任护士接到手术通知后，立即向患者及家属告知手术时间和相关注意事项。术前1天，责任护士为患者进行术前准备：①皮肤准备：剃除腹部及会阴部毛发，用肥皂水清洁皮肤，再用碘伏消毒。②胃肠道准备：术前晚20:00禁食，24:00禁水，术前给予肥皂水灌肠1次，清洁肠道。③留置导尿管：术前30分钟为患者留置导尿管，妥善固定，保持引流通畅。④药物准备：遵医嘱术前30分钟给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染。术前心理护理：责任护士再次与患者沟通，告知患者手术的具体流程、麻醉方式、手术时间等，让患者做好心理准备。患者表示对手术仍有一定的紧张，责任护士给予鼓励和安慰，“张女士，手术马上就要开始了，我们的手术团队经验很丰富，你放心，我们会一直在你身边。”患者情绪逐渐平稳。（三）术后护理干预患者于2025年10月10日10:00-11:30在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术顺利，娩出一男婴，体重3250g，Apgar评分10分。术后患者返回病房，责任护士立即为患者进行护理：1.生命体征监测：术后每30分钟监测患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，共6次，平稳后改为每1小时监测一次，24小时后改为每4小时监测一次。患者术后体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，生命体征平稳。2.切口护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、疼痛。术后切口敷料干燥，无渗血渗液，患者主诉切口疼痛，VAS疼痛评分4分。遵医嘱给予静脉自控镇痛泵镇痛，30分钟后再次评估疼痛评分，降至2分。3.管道护理：妥善固定导尿管，保持引流通畅，观察尿量及尿液颜色。术后患者尿量正常，尿液呈淡黄色。术后24小时遵医嘱拔除导尿管，协助患者自行排尿，患者排尿顺利，无尿潴留。4.饮食护理：术后6小时内禁食水，6小时后协助患者少量多次饮用温开水。术后12小时患者肛门未排气，给予米汤50ml，无不适。术后24小时患者肛门排气，给予半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等，逐渐过渡到普食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鱼、肉、蛋、蔬菜、水果等，促进切口愈合和身体恢复。5.活动护理：术后6小时协助患者翻身，改为半卧位，告知患者半卧位的好处，如促进恶露排出、减轻切口张力等。术后12小时协助患者在床上进行四肢活动，如屈伸下肢、翻身等。术后24小时协助患者下床活动，患者先在床边坐起，适应5分钟后站立，无头晕、乏力等不适，然后在病房内行走10米，休息片刻后返回床上。术后第2天，患者可自主下床活动，活动量逐渐增加。6.母乳喂养护理：术后30分钟协助患者进行母婴皮肤接触，指导患者采用侧卧位进行母乳喂养。患者由于切口疼痛，母乳喂养姿势不正确，新生儿含乳不佳。责任护士耐心指导患者调整姿势，采用抱球式母乳喂养，新生儿能顺利含乳，吸吮良好。术后第1天，患者母乳喂养4次，新生儿每次喂养后安静入睡，尿量正常。7.病情观察：观察患者恶露的颜色、量、气味，术后恶露为暗红色，量中等，无异味。观察子宫复旧情况，术后第1天子宫底平脐，术后第2天子宫底脐下1指，术后第3天子宫底脐下2指，子宫复旧良好。（四）出院前护理干预患者术后恢复良好，术后第5天，生命体征平稳，切口愈合良好，已拆线，恶露量少，颜色淡红，子宫复旧至正常大小，新生儿喂养良好。责任护士为患者及家属进行出院宣教：1.产后康复指导：告知患者产后42天需到医院复查，了解子宫复旧情况。产后注意休息，保证充足的睡眠，避免劳累。饮食要营养均衡，多吃富含蛋白质、维生素的食物，避免辛辣刺激性食物。产后适当活动，如散步等，但避免剧烈运动。注意个人卫生，勤换内衣裤，保持外阴清洁，产后42天内禁止性生活及盆浴。2.新生儿护理指导：指导家属新生儿喂养方法，按需哺乳，每次喂养时间约15-20分钟。新生儿睡眠时保持安静，环境舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（55-65%）。新生儿沐浴时水温控制在38-40℃，沐浴后及时擦干身体，注意保暖。新生儿脐带未脱落前，每日用碘伏消毒脐带根部2次，保持脐带干燥，避免感染。新生儿出生后24小时内已接种乙肝疫苗和卡介苗，告知家属下次预防接种的时间和地点。3.异常情况处理：告知患者及家属如出现产后阴道大量出血（超过月经量）、恶露有异味、切口红肿疼痛、发热等情况，应及时到医院就诊。新生儿如出现发热、拒奶、呕吐、腹泻、黄疸持续不退等情况，也应及时就医。患者及家属对出院宣教内容表示理解和掌握，为患者办理出院手续，送上出院祝福。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士多次与患者沟通，了解其顾虑，给予针对性的解释和安慰，同时争取家属的配合，共同给予患者心理支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。2.全面的健康宣教：从患者入院到出院，责任护士采用多种方式进行健康宣教，包括口头讲解、发放手册、观看视频等，内容涵盖了扁骨盆知识、分娩方式选择、孕期护理、术后护理、产后康复及新生儿护理等方面，使患者及家属能够全面了解相关知识，提高了自我护理能力。3.细致的病情观察：术后密切监测患者的生命体征、切口情况、恶露情况、子宫复旧情况等，及时发现问题并给予处理，确保了患者术后恢复顺利，未发生并发症。4.有效的母乳喂养指导：术后尽早协助患者进行母婴皮肤接触，耐心指导患者正确的母乳喂养姿势和技巧，及时解决母乳喂养过程中出现的问题，帮助患者成功进行母乳喂养，促进了母婴感情。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然进行了全面的健康宣教，但在某些细节方面还不够深入，如产后康复锻炼的具体方法和注意事项，新生儿常见疾病的识别等，患者及家属